黃圣斐 金堯蓮 魏艷艷 肖蘇琴

近年來我國癌癥發(fā)病率呈持續(xù)性升高趨勢[1]。癌癥患者在治療期間易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中癌性腹水是晚期惡性腫瘤最常見并發(fā)癥之一[2]。癌性腹水又名惡性腹腔積液（malignant ascites，MA）[3]，是指由惡性腫瘤累及腹膜或腹膜原發(fā)性腫瘤所致的腹腔積液[4]。目前，癌性腹水多使用腹腔引流技術(shù)來進(jìn)行輔助治療 ，但由于癌性腹水具有頑固、量大、反復(fù)出現(xiàn)的特點，腹內(nèi)壓高、脂肪層薄的患者在持續(xù)引流過程中常出現(xiàn)引流管管口滲液。研究顯示，傳統(tǒng)紗布換藥敷料護(hù)理腹腔引流管周圍滲液的方法常使皮膚出現(xiàn)紅腫、皮疹、糜爛甚至造成引流管處感染，持續(xù)頻繁更換敷料，更易減慢切口組織自我修復(fù)速度[5-6]。本研究觀察無菌透明敷貼外加蝶形膠布聯(lián)合小藻酸鹽敷料及20 ml注射器膠塞，在癌性腹水患者護(hù)理中的應(yīng)用效果，探討提高癌性腹水患者臨床護(hù)理質(zhì)量的措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7—9月江西省某三甲醫(yī)院消化腫瘤病區(qū)因惡性腫瘤繼發(fā)性腹水行腹腔穿刺引流的患者60例為研究對象。按組間基本特征可比原則將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組中男16例，女14例；平均年齡55.20±9.83歲；文化程度：文盲5例，小學(xué)16例，初中3例，高中或中專3例，大專及以上3例；癌癥類型：直腸癌3例，肝癌20例，膽囊癌7例；臨床分期：Ⅱ期14例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例。觀察組中男17例，女13例；平均年齡59.00±8.86歲；文化程度：文盲2例，小學(xué)13例，初中7例，高中或中專6例，大專及以上2例；癌癥類型：直腸癌9例，肝癌20例，膽囊癌1例；臨床分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、臨床分期等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究征得患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 常規(guī)消毒腹腔穿刺點及周圍皮膚，待干后用無菌紗布覆蓋，外層用3M透明敷貼覆蓋，最后使用3M膠布蝶形固定導(dǎo)管。每班觀察每例患者每日的腹腔引流管滲液量及周圍皮膚情況。如果出現(xiàn)滲液及皮炎，及時進(jìn)行處理并記錄。

1.2.2 觀察組 無菌操作下將20 ml注射器膠塞取下，用無菌剪刀將注射器膠塞由邊緣向中心處剪出一個小矩形口（寬度以中心靜脈導(dǎo)管管徑粗細(xì)為宜),將5 cm×5 cm小藻酸鹽敷料由一方邊緣中點剪至中心處備用。常規(guī)消毒腹腔穿刺點及周圍皮膚，待干后先穿過小藻酸鹽敷料剪切口將其均勻平鋪在引流管周圍并與皮膚貼合，再將膠塞平面朝下嵌套腹腔引流管處疊置于藻酸鹽敷料正上方，完全覆蓋穿刺點，松緊度以不牽拉周圍皮膚為佳。后加層使用無菌紗布，用3M透明敷貼從穿刺處最高點呈扇形全部覆蓋敷料并輕拭多余內(nèi)部空氣，最后使用3M膠布蝶形固定導(dǎo)管。每班觀察每例患者每日的腹腔引流管滲液量及周圍皮膚情況。如果出現(xiàn)滲液及皮炎，及時進(jìn)行處理并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：包括換藥間隔時間、換藥次數(shù)及腹腔引流管滲漏及引流口周圍刺激性皮炎發(fā)生情況。

（2）舒適度：使用歐洲五維健康量表進(jìn)行評估，該量表包括沮喪／焦慮、日?；顒?、自我照顧、行動能力、 疼痛／不適等5個維度，每個維度包括極度困難/不能、有嚴(yán)重困難、有中度困難、有一點困難、沒有困難5個水平，測量患者的健康狀況[7]。每個水平分別賦予1～5分，總分按百分制計算。100分為舒適，80～99分為輕度不適，60～79分為中度不適，＜60分為重度不適。

（3）滿意度:使用“住院患者體驗量表（IPEQ）”進(jìn)行評估，該量表包含了涉及便利、服務(wù)態(tài)度、情感支持、環(huán)境后勤、技術(shù)質(zhì)量、疾病交流、感知價值 7 個維度 29 個核心條目的內(nèi)容，量表核心條目采用Likert 5 級計分。根據(jù)總分分為不滿意、較滿意、滿意、非常滿意4個層級[8]。145分為非常滿意，116～144分為滿意，87～115分為較滿意，＜87分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗；等級資料的比較用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

觀察組換藥次數(shù)、換藥間隔時長優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組腹腔引流管滲漏及引流口周圍刺激性皮炎發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度、護(hù)理舒適度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度、護(hù)理舒適度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理滿意度、舒適度的比較

3 討論

腹水患者腹部張力大，皮膚菲薄，凝血機(jī)制差，患有蛋白血癥等特點導(dǎo)致穿刺點愈合慢，留置引流管后形成瘺道而引起腹腔引流管周圍滲液。給患者帶來極大的不適，同時加重了護(hù)理人員的工作負(fù)荷、造成護(hù)理資源浪費(fèi)，產(chǎn)生不必要的醫(yī)患糾紛[9]。滲液所發(fā)生的特殊氣味使患者產(chǎn)生自卑和羞恥感等負(fù)性情緒，降低對醫(yī)護(hù)人員的信任感與治療依從性，減慢快速康復(fù)進(jìn)程。

相比康惠爾泡沫敷料、米銀活性炭凝膠新型敷料[9]、吸收性明膠海綿，5 cm×5 cm小藻酸鹽敷料價格適中，不易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，覆蓋創(chuàng)面后具有優(yōu)良的密閉性，為傷口創(chuàng)造一個微酸、無氧、適度濕潤的環(huán)境[10]能有效對抗腹腔堿性滲液對皮膚的腐蝕作用，減少疼痛感，特別適應(yīng)于腹腔壓力大，中重度滲出創(chuàng)面。其次，馬玉君等[11]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用注射器膠塞預(yù)防腹腔穿刺點防滲液具有良好的效果，廖翠紅等[12]報道20 ml注射器膠塞尚可用于嚴(yán)格呼吸道管理，提示注射器膠塞具有無菌、符合感控要求、氣密性好等優(yōu)點，符合取材方便、操作簡單、患者活動方便易接受，效果安全可靠等取材原則。一次性20 ml注射器膠塞呈蓋帽狀,為橡膠材質(zhì),有一定收縮性[13],腹壁皮膚及組織受力面積大小適合，不易造成腹壁壓力性潰瘍，且能緊扣在導(dǎo)管外口周緣上,不隨患者皮膚摩擦上下移動,不易滑脫。改善了造口袋外滲存在成本高、佩戴不便、形象紊亂異樣感以及傳統(tǒng)敷料粘連皮膚的缺點。膠塞與小藻酸鹽敷料配合可持久保持穿刺皮膚干燥清爽，雙重壓迫重點在于從根部阻止液體外滲。此外，無菌透明敷貼熱敏效應(yīng)不易膨脹脫落，張力大，延展性好，方便觀察與交接。蝶形膠布減少針縫合固定皮膚及管道帶來的二次創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，有效減少脫管、移位等不良管道事件。

常規(guī)方法容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥和滲液現(xiàn)象，增加了穿刺點感染的發(fā)生；增加了護(hù)理人員的換藥次數(shù)，頻繁更換藥物，引起皮膚的損傷以及患者的不適[14]?；颊呷狈Ω顾疂B漏的認(rèn)知，過于緊張，被迫長時間保持同一臥位，致壓力性損傷發(fā)生概率增加，夜間睡眠受影響。無菌透明敷貼外加蝶形膠布聯(lián)合小藻酸鹽敷料及20 ml注射器膠塞的方法，能夠改善常規(guī)腹腔引流管護(hù)理所存在的問題。20 ml注射器膠塞為一次性無菌用品，無需特殊制作，節(jié)約資源，能有效提高醫(yī)護(hù)工作效率及減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。橡皮塞加壓固定在引流口正上方，契合腹部平坦的解剖特點，引流口局部皮膚受力均衡，換藥次數(shù)減少建立患者治療信心，增加其舒適度和肌肉活動度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組應(yīng)用膠塞藻酸鹽敷料防滲液換藥間隔時長、換藥次數(shù)均明顯優(yōu)于對照組，患者術(shù)后引流管周邊滲漏、刺激性皮炎發(fā)生率遠(yuǎn)低于對照組?；颊邠Q藥間隔明顯縮短，換藥次數(shù)減少，這與胡婧慧等[15]的研究結(jié)果相一致，充分證明無菌透明敷貼外加蝶形膠布聯(lián)合小藻酸鹽敷料及20 ml注射器膠塞在腹腔引流預(yù)防外滲中具有應(yīng)用價值。不僅減少皮膚浸漬和細(xì)菌繁殖增生，保護(hù)皮膚完整，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理發(fā)展。同時提高了護(hù)理人員工作效率，優(yōu)化資源配置[16-17]。結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度高于對照組，因為無菌透明敷貼外加蝶形膠布聯(lián)合小藻酸鹽敷料避免外滲較好地提升了患者的生活質(zhì)量，改善了患者整體幸福感，提高了護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，對留置腹腔引流管患者應(yīng)用無菌透明敷貼外加蝶形膠布聯(lián)合小藻酸鹽敷料及減少并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)用效果滿意，提高患者的舒適度和滿意度。本研究所選樣本量較少，存在一定程度的局限和不足，今后需加大樣本量進(jìn)行深入研究。