林碧華 楊寶燕 陳碧霞

護理臨床路徑是指針對特定的住院患者實施針對性的護理方案，是以入院時間為橫軸，以患者入院介紹指導、入院診斷、住院期間檢查、治療、用藥、飲食護理、健康宣傳教育、出院指導護理等具體護理方法為縱軸，以患者為中心的一種系統(tǒng)化、個性化、規(guī)范化、標準化的護理流程模式，其中包含循證醫(yī)學、質量保證、持續(xù)護理、整體護理及護理質量改進的綜合護理規(guī)范化方法[1-2]。研究表明，優(yōu)質護理臨床路徑能夠規(guī)范護理人員工作，提高患者的健康知曉率及患者對護理工作滿意度，從而促進了護理質量的提升。近年來互聯網高速發(fā)展，人們獲得健康資訊的方式發(fā)生了明顯的變化，傳統(tǒng)式健康宣教溝通方式既無法滿足日益快節(jié)奏的生活需要，也無法滿足患者個性化的服務需求。腹腔鏡膽囊切除手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短的特點，是常見的膽道外科日間手術?？茖W有效的健康教育是保障腹腔鏡膽囊切除手術患者快速康復的重要因素[3-4]。我科將智能“云隨訪”APP試用于腹腔鏡下膽囊切除術（LC）的患者，通過護理臨床路徑管理模式干預[5]，以提高患者對健康知識的掌握情況及對護理工作的滿意程度，從而改善患者的就醫(yī)體驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年8月—2019年4月醫(yī)院接受LC手術的100例患者作為研究對象，按入院時間先后順序將其分為觀察組和對照組，其中2018年8—12月就診的50例患者為對照組，2019年1—4月就診的50例患者為觀察組。納入條件：年齡18～60歲；因膽囊息肉或膽囊結石須接受LC手術治療且自愿參與本研究的患者。排除條件：急性膽囊炎發(fā)作；肝內外膽管結石；膽源性胰腺炎；合并嚴重疾病患者；文盲或不會使用微信平臺患者；溝通障礙患者。觀察組中男21例，女29例；年齡45.7±12.88歲；小學2例，初中11例，高中15例，大學及以上22例。對照組中男26例，女24例；年齡47.86±11.54歲；小學11例，初中19例，高中8例，大學及以上12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取傳統(tǒng)式健康宣教模式，即灌輸式口述、板報、宣傳手冊等傳統(tǒng)宣教方式，責任護士以傳統(tǒng)式健康宣教分別在患者入院后24 h內予入院宣教及介紹疾病相關知識；于術前1天予宣教術前相關健康教育內容；術后返病房時宣教術后相關健康教育內容；出院時宣教出院相關健康教育內容。

1.2.2 觀察組 運用“云隨訪”APP的護理臨床路徑管理模式健康宣教，科室自制腹腔鏡下膽囊切除術護理臨床路徑表(護士版)，發(fā)放給每一名責任護士，責任護士根據流程表時間（即：入院后24 h、手術前1天、手術當日、下達出院醫(yī)囑時）借助“云隨訪”平臺向腹腔鏡下膽囊切除術患者推送護理臨床路徑相關的教育內容（即：入院后24 h內推送入院宣教、疾病及檢查相關的健康教育內容；術前1天推送術前健康教育內容；手術日推送手術日及術后返病房時健康教育內容；下達出院醫(yī)囑時推送出院健康教育內容），責任護士推送后，患者會收到系統(tǒng)提醒，責任護士結合“云隨訪”推送的內容對患者進行一對一的健康教育，患者亦可反復閱讀，有疑問可以線上提問及線下留言，同時責任護士在每例入組患者床尾均夾有一張自制的腹腔鏡下膽囊切除術護理臨床路徑表（患者版），責任護士宣教及評價后須在腹腔鏡下膽囊切除術護理臨床路徑表（患者版）上打勾并簽名，并按步驟實施健康教育。護理臨床路徑表(護士版)內容如下。

（1）入院后24 h宣教內容：①主管醫(yī)生和責任護士、病房的環(huán)境、作息制度、手腕帶、安全宣教、醫(yī)院規(guī)章制度；②疾病病因、治療方法與預后；③低脂飲食、加強營養(yǎng)注意事項、(嗜煙者)戒煙、呼吸功能鍛煉、預防感冒重要性；④術前化驗及檢查目的及注意事項。

（2）手術前1天宣教內容：①心理疏導，做好心理護理，協(xié)助患者放松，促進睡眠；②指導患者進行有效咳嗽及深呼吸的方法，練習半臥位，床上翻身與使用便器的方法；③使患者了解術區(qū)皮膚準備、皮試、腸道清潔及口腔清潔的重要性，禁食的意義及時間；④介紹與手術相關知識、麻醉方式、手術體位、注意事項，告知要與主治醫(yī)生及麻醉師簽署手術與麻醉知情同意書；⑤配合手術室護士與麻醉師做好術前訪視。

（3）手術當日宣教內容：①洗漱(不可化妝，以免影響麻醉師觀察)、排空大小便、更換手術衣褲；②取下發(fā)夾、眼鏡、首飾及貴重物品、詢問女性患者是否處在月經期；③患者離開后病區(qū)護士準備好麻醉床、監(jiān)護儀器設備；④術后回病房做好家屬的指導工作，告知體位的重要性、目的，禁食禁水時間、吸氧、心電及引流管目的、注意事項等。⑤術后可在床上進行翻身、抬腿等活動；⑥ 告知藥物的名稱、劑量、作用及不良反應。

（4）術后第1天宣教內容：①告知口腔清潔及早期活動的重要性；②告知患者腹脹的原因；③指導正確的咳嗽咳痰方法；④飲食指導，從少量飲水開始，少量多餐，飲食宜清淡、易消化，少進產氣刺激性食物；⑤告知切口換藥的意義；⑥告知術后使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應。

（5）下達出院醫(yī)囑時宣教內容：告知患者出院時間、辦理出院手續(xù)的流程，準備好出院時所需的手續(xù)。

（6）出院指導：①告知醫(yī)院回訪電話與回訪時間；②注意身體變化，如有發(fā)熱、皮膚黃染、腹脹、腹痛、停止排氣排便、惡心、嘔吐、大小便顏色和形態(tài)改變時及時就診；③注意飲食調理，循序漸進增加營養(yǎng)成分；④注意勞逸結合，適當鍛煉，3個月內不要重體力勞動；⑤告知復查的時間、地點；⑥出院后1周可洗淋浴。

1.3 “云隨訪”APP的應用

（1）患者端：入院后由責任護士指導患者或家屬加入醫(yī)院微信公眾號，并綁定患者相關信息，以便接收“云隨訪”系統(tǒng)推送的相關健康宣教內容，“云隨訪”APP平臺為24 h開放式平臺，患者及家屬可隨時通過微信端進行學習，并在微信端中找到所需咨詢問題的答案，責任護士每次宣教時都需要指導患者在微信端相應位置找到護理宣教內容。

（2）醫(yī)護端：醫(yī)護人員下載“云隨訪”APP醫(yī)護端，通過工號進行注冊登陸，科室建立“云隨訪”護理小組，以科室為單位，成立以護士長為組長，質控護士、責任護士為組員，科室醫(yī)師為顧問的“云隨訪”護理小組，由質控護士編寫LC護理臨床路徑系列知識，以文字、圖片、視頻等多種形式傳至“云隨訪”APP平臺，同時由護理部進行核實，以供患者及家屬在線學習。護士長及質控護士均可在后臺查詢責任護士推送健康教育的落實情況以及患者對所推送內容是否及時閱讀，方便質量監(jiān)控。

1.4 評價指標

（1）健康教育知曉率：通過臨床需求調查，結合專家咨詢，參照腹腔鏡下膽囊切除術護理臨床路徑表及有關文獻報道自制出健康教育評價表[3]：①入院教育；②疾病知識教育；③術前教育；④術后教育；⑤輔助檢查教育；⑥飲食知識教育；⑦藥物知識教育；⑧心理教育；⑨遵醫(yī)教育；⑩出院教育。每項包括3個小題，共計30道題，每題內容掌握程度用3等級評價法，即完全知道為2分、部分知道為1分、完全不知道為0分。總分范圍0～60分。健康教育知曉率=患者對護士所宣教的健康教育內容掌握的總得分/60分×100%。

（2）護理工作滿意度：采用由肝膽外科自行設計問卷調查，內容包括病區(qū)環(huán)境、服務態(tài)度、教育過程、教育效果、講授水平5項進行評價，每項總分20分，總分0～100分。滿意程度采用李克特的5級標度法，即不滿意(0～39分)、不太滿意(40～59分)、一般(60～69分)、較滿意(70～89分)、滿意(90～100分)，較滿意、滿意均視為滿意。

（3）焦慮評估：采用Zung氏焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)共有20個條目，采用4級評分法，主要評定癥狀出現的頻度，其標準為：“1”表示“沒有或很少時間有”；“2”表示“有時有”；“3”表示“大部分時間有”；“4”表示“絕大部分或全部時間都有”；20個條目中有15項是用負性詞陳述的，按上述1～4順序評分,其余5項（第5,9,13,17,19項），是用正性詞陳述的，按4～1順序反向計分。將20個項目的各個得分相加，即得粗分；粗分乘以1.25以后取整數部份就得到SAS標準分。SAS標準分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。入院及出院宣教后，對患者的焦慮狀況進行評分后轉化成標準分，再對其標準分情況進行比較。

1.5 評價方法

由培訓合格的2名護士專門在入院宣教后發(fā)放SAS焦慮自評量表，出院宣教后發(fā)放SAS焦慮自評量表、健康宣教知曉率及護理工作滿意度量表，并逐一解釋問卷的各個條目，問卷填完后當場收回，共發(fā)放100份問卷，有效回收100份，有效回收率100%。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院時健康教育知曉率及對護理工作的滿意度比較

經過護理臨床路徑管理模式干預后，觀察組出院時健康教育知曉率及對護理工作滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者入院及出院宣教后焦慮評分比較

觀察組入院宣教后及出院宣教后焦慮評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入院及出院宣教后焦慮評分情況比較（分）

3 討論

云隨訪系統(tǒng)為醫(yī)務人員及患者提供一個良性聯系的平臺。本研究顯示，智能化的“云隨訪”APP結合護理臨床路徑在膽囊切除手術患者中的應用能明顯提高患者對健康教育的掌握程度，減少患者的負性情緒，提高患者對護理工作的滿意度。

3.1 提高患者對健康教育內容的掌握程度

本研究結果顯示，觀察組健康教育知曉率高于對照組，與李曉瑞等[6]及蔣清群等[7]的研究結果一致。這說明云隨訪APP與護理臨床路徑相結合可提高膽囊切除手術患者對健康知識的掌握度。究其原因可能是因為護理臨床路徑可以為護理工作流程提供參考標準，使得不同層級的護理人員在健康教育中的護理行為達到同質化，使得護理工作流程更加優(yōu)化及標準化[8-9]。此外，智能“云隨訪”APP可傳輸文字、圖片、音頻、視頻等信息，將宣教內容形象化地推送給患者，可降低信息因護理人員的口音、語速及表達方式等而被削弱的問題，從而使得患者更好地理解健康教育內容。該系統(tǒng)同時具有互動性功能，能及時向護士端反饋患者點擊次數，是否查閱健康教育內容等情況，方便護士根據患者的實際情況提供個體化的強化教育，從而有利于患者對健康教育內容的掌握情況[10-11]。

3.2 緩解患者焦慮情緒

LC是比較成熟的微創(chuàng)技術，具有創(chuàng)傷小，恢復迅速等有點,但患者仍會有不同程度的焦慮情緒，本研究顯示，觀察組在入院及出院宣教后焦慮評分均低于對照組，這與余俐[12]的研究結果一致。舒芳芳等[13]研究表明擇期手術的成年患者在面對手術創(chuàng)傷時焦慮的發(fā)生率高，這種狀況與其對健康教育的信息需求密切相關。智能化云隨訪APP與護理臨床路徑相結合的健康教育模式能滿足患者對健康教育信息的需求，此模式能給患者提供系統(tǒng)化、標準化、形象化的健康教育模式，從而保障健康教育內容的規(guī)范性、有效性及全面性，減輕患者因為接受普通宣教方式所帶來信息的不一致性及削弱性而引起的焦慮；本研究結果與Graetz等[14-15]的研究結果一致，智能化的APP平臺能主動提醒患者，督促其主動閱讀健康教育內容，也能向護理人員及時反饋患者的遵醫(yī)行為是否落實，在護患之間形成良性互動，拉近彼此間的距離，增加其安全感，從而減輕其焦慮情緒。

3.3 提高患者對護理工作滿意度

本研究結果顯示，觀察組患者對護理工作滿意度高于對照組，常規(guī)的健康教育模式往往內容固定、形式單一，互動少，教育效果差，不能滿足患者日益增強的教育需求[16-17]。而借助“云隨訪”平臺的護理臨床路徑教育模式能將健康教育內容以不同的形式如圖片、動漫、視頻等呈現給患者，同時不受時間、空間的限制，增加教育的多樣化，提高患者對疾病相關知識的掌握程度，以及了解醫(yī)務人員的工作內容，減少陌生感。此外，健康教育路徑能井然有序地推送健康教育內容，使得護理人員更加全面、細致及富有預見性地進行健康教育，減少因為健康教育效果低而引起不必要的矛盾，從而增加患者對護理人員的信任程度，該模式也增加護患溝通的頻次，使得護患關系更加緊密及融洽，從而有助于提高患者對護理工作滿意度[18]。

綜上所述，智能化的“云隨訪”APP結合護理臨床路徑在膽囊切除手術患者中的應用能明顯提高患者對健康教育的掌握程度，減少患者的負性情緒，以及提高患者對護理工作的滿意度，本研究存在所選樣本不足之缺陷，今后需加大樣本量，深入研究。