彭燕輝 熊莉 萬(wàn)芳丹

脛腓骨骨折在全身骨折中較為常見(jiàn)，且多為粉碎性骨折，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位治療。但脛腓骨處于皮下部位，周圍軟組織較少，血液循環(huán)較差，在骨折后出血血腫會(huì)導(dǎo)致患肢腫脹疼痛，致使患者在短期內(nèi)無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療，需在等患肢軟組織消腫后再進(jìn)行手術(shù)治療[1]。因此，在脛腓骨骨折術(shù)前給予有效的消腫治療尤為必要。目前臨床上常規(guī)護(hù)理方法多以患肢制動(dòng)、藥物外敷、冰敷及抬高等較為常見(jiàn)，而硫酸鎂為常用外敷藥物，雖具有消腫作用，但消腫時(shí)間較長(zhǎng)，患者整體護(hù)理滿意度較低[2]。中醫(yī)藥近年來(lái)在四肢骨折肢體腫脹治療中經(jīng)驗(yàn)頗豐，大黃具有活血化瘀功效，芒硝具有清熱消腫功效，大黃與芒硝敷于腫脹處可有效減輕水腫，緩解疼痛[3-4]。紅外線是一種物理療法，通過(guò)溫?zé)嵝?yīng)起到改善血液循環(huán)、消腫化瘀、鎮(zhèn)痛等作用，此外聯(lián)合外敷藥物還可促進(jìn)外敷藥物的吸收，進(jìn)一步提高外敷藥物治療效果[5]。鑒于此，本研究在脛腓骨骨折肢體腫脹患者臨床護(hù)理中，采用大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射，觀察其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2021年1月—2022年1月醫(yī)院收治的脛腓骨骨折肢體腫脹患者84例。脛腓骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有明確外傷史，局部出現(xiàn)明顯壓痛或觸及骨擦感，入院后經(jīng)X線或CT等影像學(xué)檢查線束脛腓骨骨折。肢體腫脹診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]腫脹分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定，輕度：皮膚出現(xiàn)腫脹，但仍有皮紋，標(biāo)尺法測(cè)量腫脹中心高度較健側(cè)＜0.5 cm；中度：皮膚腫脹明顯皮紋消失，但無(wú)水泡，標(biāo)尺法測(cè)量腫脹中心高度較健側(cè)高0.5～1 cm；重度：皮膚腫脹嚴(yán)重且有水泡出現(xiàn)，標(biāo)尺法測(cè)量腫脹中心高度較健側(cè)＞1 cm。納入條件：年齡20～60歲；符合肢體腫脹診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)嚴(yán)重合并傷，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；病程＜24 h；入院后未實(shí)施其他相關(guān)治療措施；患者具有良好的依從性，可遵醫(yī)囑完成臨床護(hù)理及隨訪。排除條件：伴有造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及心肺等重大原發(fā)性疾病，或存在肝、腎功能不全；合并精神疾病，無(wú)認(rèn)知功能；合并腫瘤類疾?。换紓?cè)局部皮膚有破損，無(wú)法接受外敷治療；治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)終止治療，或主動(dòng)退出及后期失訪。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各42例。對(duì)照組中男27例，女15例；年齡22～60歲，平均37.25±6.45歲；受傷原因：跌傷16例，車禍傷12例，砸傷11例，其他3例。觀察組中男25例，女17例；年齡24～59歲，平均38.01±6.51歲；受傷原因：跌傷19例，車禍傷11例，砸傷10例，其他2例。兩組患者性別、年齡、受傷原因的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，抬高患肢30°左右為宜，48 h內(nèi)予以間斷性冰敷，并給予甘露醇靜脈滴注，每次250 ml，每天2次。48 h后結(jié)束冰敷，使用50%硫酸鎂浸濕紗布繼續(xù)進(jìn)行濕敷，并間斷注入硫酸鎂，以紗布保持不滴水為宜，每間隔24 h更換1次紗布。對(duì)未骨折肢體進(jìn)行推拿按摩，以放松肌肉。在此期間叮囑患者應(yīng)飲食清淡，臥床休息，并對(duì)癥進(jìn)行鈣劑補(bǔ)充、止痛及鎮(zhèn)靜等干預(yù)措施。5 d為1個(gè)療程，根據(jù)患者肢體腫脹消退情況增加或縮短療程。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療。將大黃與芒硝研磨成粉，按照1:1比例加入凡士林中，攪拌均勻，將藥末調(diào)成糊狀，根據(jù)患者腫脹區(qū)域的大小制成藥膏。外敷前，保持皮膚清潔，調(diào)節(jié)室溫，告知患者取平臥位，充分暴露腫脹部位，將制成的大黃與芒硝藥膏外敷于腫脹部位，厚度3～5 mm，均勻覆蓋在皮膚表面，并于外敷藥膏表面使用1層棉紙包裹，每次外敷6～8 h，每天1次；服藥后叮囑患者勿抓撓皮膚，若出現(xiàn)疼痛、瘙癢等不適及時(shí)告知護(hù)士，予停藥并進(jìn)行對(duì)癥處理。敷藥期間給予紅外線照射（凌遠(yuǎn)紅外線治療器，產(chǎn)品型號(hào)：300型，產(chǎn)品規(guī)格：387 mm×400 mm×1350 mm）治療，每次20 min，每天1次，若出現(xiàn)過(guò)敏情況，則立即停止治療。5 d為1個(gè)療程，根據(jù)患者肢體腫脹消退情況增加或縮短療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：①顯效。治療后腫脹明顯減輕，且皮紋出現(xiàn)，標(biāo)尺法測(cè)量肢體差值＜0.3 cm，3 d內(nèi)肢體腫脹消失；②有效。治療后腫脹明顯緩解，標(biāo)尺法測(cè)量肢體差值在0.3～0.9 cm，3～6 d消腫；③無(wú)效。治療后腫脹無(wú)明顯緩解，標(biāo)尺法測(cè)量肢體差值＞0.9 cm，6 d以上消腫?？傆行?（顯效+有效）/總觀察例數(shù)×100%。

（2）肢體周徑改善情況：分別于治療前后使用軟尺測(cè)量小腿最腫處周徑。

（3）疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]評(píng)價(jià)患者治療前后疼痛情況，疼痛分值為0～10分。根據(jù)疼痛程度分為：無(wú)疼痛為0分；輕度疼痛：輕微疼痛能忍受（1～3分）；中度疼痛：疼痛影響睡眠能忍受（4～6分）；重度疼痛：疼痛強(qiáng)烈，劇痛難忍（7～10分）。

（4）肢體腫脹改善情況：分別于治療前及治療后測(cè)定肢體腫脹情況。I度:患肢組織輕度腫脹，皮紋尚在，記1分；Ⅱ度：患肢明顯腫脹，皮紋消失，無(wú)水泡，記2分；Ⅲ度：患肢嚴(yán)重腫脹，出現(xiàn)水泡，趾端血運(yùn)可，記3分。

（5）炎癥因子：治療前后抽取患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心（轉(zhuǎn)速：3000 r/min；半徑：15 cm；時(shí)間：10 min）取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

（6）不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、皮膚感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

采用大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射護(hù)理后，與對(duì)照組治療總有效率比較，觀察組患者總有效率明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者總有效率比較

2.2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后肢體周徑、VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者肢體周徑、VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組肢體周徑、VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分均明顯改善；其中觀察組肢體周徑小于對(duì)照組，VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后肢體周徑、VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分的比較

2.3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后炎癥因子水平的比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者CRP、TNF-α水平的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組CRP、TNF-α水平均降低，并且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理干預(yù)前后炎癥因子水平的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

護(hù)理干預(yù)后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

3.1 脛腓骨骨折腫脹原因

脛腓骨骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，不僅出現(xiàn)明顯的骨折移位，且伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，導(dǎo)致?lián)p傷部位釋放大量炎癥因子，如CRP、TNF-α等，不斷刺激周圍神經(jīng)疼痛信號(hào)，破壞血管內(nèi)外液體交換平衡，使組織中過(guò)多液體滲入組織間隙，誘發(fā)患肢出現(xiàn)腫脹[1]。脛腓骨骨折腫脹在短期內(nèi)無(wú)法接受手術(shù)治療，需等軟組織消腫后再實(shí)施手術(shù)。傳統(tǒng)干預(yù)主要以患肢制動(dòng)、48 h內(nèi)冰敷等護(hù)理方法為主，但外用硫酸鎂濕敷患肢消腫效果不甚理想[8]。因此，脛腓骨骨折需尋求更為科學(xué)、有效、合理的消腫治療方案。

3.2 脛腓骨骨折腫脹物理療法

紅外線是一種電磁波物理療法，通過(guò)熱輻射作用，促使皮膚組織產(chǎn)熱，促進(jìn)血管擴(kuò)張及血液循環(huán)，起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、祛濕散寒等作用，并且利于改善血液和淋巴循環(huán)，增加局部血流量，促進(jìn)組織新陳代謝，利于腫脹部位炎癥物質(zhì)的吸收及排出，此外溫?zé)嶙饔每山档蜕窠?jīng)末梢興奮性，最終起到消腫鎮(zhèn)痛作用[9-10]。

3.3 中醫(yī)辨證脛腓骨骨折腫脹

祖國(guó)醫(yī)學(xué)將脛腓骨骨折歸屬于“傷骨”范疇，主張病因?yàn)榈鴵鋼p傷、暴擊所致，而骨折腫脹主要病機(jī)為筋脈受損，經(jīng)氣血運(yùn)受阻、血不循徑，溢于脈外，而致氣滯血瘀，水液停滯而外滲聚于腠理，導(dǎo)致腫脹疼痛。故中醫(yī)治療主張以活血化瘀、通絡(luò)消腫、散熱止痛為主[11-12]。諸多中藥均有活血涼血、祛瘀通絡(luò)、消腫止痛的功效[13]。大黃與芒硝外敷腫脹部位，能有效消除腫脹及緩解疼痛[14]。

3.4 物理聯(lián)合中醫(yī)療法結(jié)果分析

本研究將紅外線照射聯(lián)合大黃與芒硝外敷聯(lián)合應(yīng)用于脛腓骨骨折肢體腫脹治療中，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，肢體周徑小于對(duì)照組，VAS評(píng)分及肢體腫脹評(píng)分均低于對(duì)照組，且CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組。說(shuō)明大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療利于促進(jìn)脛腓骨骨折患者肢體腫脹部位炎癥吸收，緩解腫脹及疼痛程度，提高總體療效。分析原因?yàn)?，大黃中含有的蒽甙衍生物、大黃鞣質(zhì)等物質(zhì)，具有活血化瘀作用[15]。芒硝主要成分為含水硫酸鈉，可吸收周圍水分將其潮解，而這一特性可促使患肢軟組織間隙內(nèi)潴留的水腫液經(jīng)過(guò)皮膚吸附于藥物內(nèi)，促進(jìn)炎癥因子的吸收，繼而達(dá)到緩解肢體水腫的作用[16-17]。大黃與芒硝合用，相輔相成，協(xié)同活血祛瘀、散結(jié)消腫、通經(jīng)止痛，改善患肢血液循環(huán)，達(dá)到快速消腫止痛的目的[18-19]。因此，大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療過(guò)程中，紅外線照射產(chǎn)生的溫?zé)岵粌H促進(jìn)腫脹患肢部位炎癥因子的吸收，緩解水腫，且能夠促進(jìn)患處皮膚對(duì)中藥的吸收，利于中藥藥物成分的分解，提高中藥外敷效果，兩者相互作用，進(jìn)一步提高活血祛瘀、消腫止痛效果。此外研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療脛腓骨骨折肢體腫脹安全性較高。

4 小結(jié)

大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療脛腓骨骨折肢體腫脹，可改善肢體腫脹程度，縮短肢體周徑，緩解疼痛，且聯(lián)合治療安全性較高。本研究存在觀察樣本量較少、未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的不足，故今后可擴(kuò)大樣本量并長(zhǎng)期隨訪，為驗(yàn)證大黃與芒硝外敷聯(lián)合紅外線照射治療脛腓骨骨折肢體腫脹應(yīng)用效果提供數(shù)據(jù)支持。