張冰 王靖茹

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見的多發(fā)性疾病，好發(fā)于中老年人群，患者并發(fā)癥發(fā)生率高，預(yù)后較差，給患者家庭造成較大的負擔(dān)，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。鼓勵腦卒中患者積極配合康復(fù)治療，提高患者康復(fù)信念，將有助于預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，從而改善患者日常生活能力，減輕患者家庭照顧負擔(dān)[2]?；诶夏昃C合評估（CGA）的護理干預(yù)是用于評估老年患者健康狀況的工具，評估內(nèi)容包括軀體功能、心理/精神健康及社會環(huán)境狀況等，評估人員根據(jù)評估結(jié)果可掌握患者在生理和心理等各方面的差異和特點，從而制訂多維度、全方面的診療方案[3-4]。應(yīng)用CGA評估老年患者潛在的醫(yī)療風(fēng)險和問題，可及時調(diào)整臨床策略，并使患者個體化差異和病情得到充分的照料和改善，有效預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥，從而逐步提高生活質(zhì)量[5-6]。本研究針對腦卒中患者實施基于綜合評估的護理干預(yù)，取得了較理想的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中患者98例，納入條件：符合第四屆全國腦血管疾病會議對腦卒中的診斷標準[7]；經(jīng)頭部CT或MRI明確診斷；神志清醒，具備一定的語言交流能力。排除條件：合并心、肝、腎等臟器功能疾??；腦卒中發(fā)病前合并認知、感覺、運動等相關(guān)疾??；合并意識障礙或認知障礙。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組49例。觀察組中男24例，女25例；年齡60～75歲，平均63.23±3.12歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓病22例，糖尿病18例，高脂血癥9例；學(xué)歷：初中及以下20例，高中及中專18例，大專及以上11例。對照組中男25例，女24例；年齡62～76歲，平均62.57±3.42歲；基礎(chǔ)疾病：高血壓病21例，糖尿病19例，高脂血癥9例；學(xué)歷：初中及以下18例，高中或中專20例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、合并基礎(chǔ)疾病情況的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準；患者及其家屬對研究內(nèi)容知情，并愿意積極配合。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行常規(guī)性護理，包括指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食，對患者強化護理管理，給予患者心理支持及鼓勵，當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時及時對癥處理。出院前以口頭宣教的方式進行出院指導(dǎo)，說明在生活中的各種注意事項。在患者出院后，需要在1個月和3個月時分別進行1次電話隨訪，通知患者按時復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上行CGA護理干預(yù)，責(zé)任護士在患者入院3 d內(nèi)完成綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制訂干預(yù)方案，具體實施環(huán)節(jié)如下。

1.2.2.1 實施前

（1）成立綜合評估專項課題組團隊并進行合理分工：專項課題組由神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師1名、?？谱o士長1名、責(zé)任護士6名組成。小組成員需接受綜合評估護理相關(guān)知識培訓(xùn)，了解本研究的目的、意義、實施目標以及具體方案。對小組成員做好分工，指導(dǎo)老師起到領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督的作用，對整個課題的設(shè)計進行把關(guān)，對干預(yù)過程和結(jié)果進行質(zhì)控；醫(yī)師的職責(zé)是為患者制訂具體治療方案，判斷所開展的護理計劃是否與治療方案相匹配，是否能夠起到促進治療的作用；護士長的職責(zé)是對各項工作進行協(xié)調(diào)和溝通，在干預(yù)過程中對各項干預(yù)措施進行督查與指導(dǎo)，及時進行干預(yù)效果評價并適當(dāng)調(diào)整措施；責(zé)任護士的職責(zé)是收集患者的資料并實施具體的干預(yù)措施。

（2）小組成員全面掌握患者資料，分析后制訂科學(xué)方案：設(shè)計CGA陽性及強陽性專用標記及警示牌，為患者建立CGA重點交接登記本，詳細記錄患者的床號、姓名、健康問題。小組成員需查閱相關(guān)文獻資料，開展頭腦風(fēng)暴并征求專家意見，充分討論之后制訂干預(yù)措施，印刷健康宣教干預(yù)措施和護士執(zhí)行干預(yù)措施兩種形式。

1.2.2.2 制訂CGA干預(yù)措施 小組成員通過查閱文獻、咨詢專家等形式確定CGA涉及的老年問題，根據(jù)問題制訂干預(yù)措施及干預(yù)目標。將印刷的健康教育干預(yù)措施發(fā)放給患者家屬，護士將執(zhí)行干預(yù)措施懸掛在床尾位置，每執(zhí)行完1項干預(yù)措施就在相應(yīng)的位置畫一個勾。如果干預(yù)效果不理想，小組成員需要及時開會討論，分析原因并調(diào)整方案，如果仍不能解決問題需要進行多學(xué)科會診。

（1）焦慮抑郁干預(yù)：焦慮和抑郁等負面情緒是患者普遍存在的心理問題，護士需要和患者家屬詳細溝通，共同為患者提供社會與家庭支持，幫助患者改善人際關(guān)系，讓患者感受到他人的關(guān)懷與善意。如果患者的焦慮和抑郁情緒比較嚴重，還需要觀察患者是否有自殺傾向，是否出現(xiàn)了失眠、不語、憂郁等情況，積極與患者進行溝通，傾聽他們的心聲，并多創(chuàng)造一些社交活動，鼓勵患者積極參與，與其他病友一起交流心得；進行環(huán)境管理，為患者營造一種溫馨舒適的居住環(huán)境，整體色彩簡潔明快，讓患者能夠保持輕松的心情；開展整體護理，對負性情緒明顯的患者進行重點觀察和監(jiān)督，尤其在夜間、凌晨的時間段要重點觀察和巡視，秉持高度的責(zé)任意識，保護患者的安全。告知患者最近的治療進展，讓患者了解自己所處的階段，看到自己的進步。為患者講解成功治療的案例，增強患者的信心。如果患者表示自己身體感覺不適，責(zé)任護士需要分析患者不適產(chǎn)生的根源，為其解決生理和心理上存在的問題。

（2）便秘干預(yù)措施：責(zé)任護士需要與患者詳細溝通，確定患者便秘的具體原因，比如患者的便秘可能是由于生活習(xí)慣不良或由于服用藥物所導(dǎo)致。如果是生活習(xí)慣所引起的，需要指導(dǎo)患者正確的飲食習(xí)慣，比如在飲食中增加水果、蔬菜等富含維生素及粗纖維的食物，帶領(lǐng)患者進行站立、行走訓(xùn)練等，讓患者充分鍛煉身體，改善機能。如果患者的便秘是由于藥物所引起的，需要立即上報主治醫(yī)師并為患者尋找可替代的藥物。

（3）認知及情感障礙干預(yù)措施：認知障礙是腦梗死常見后遺癥，責(zé)任護士需要告知患者和家屬這種情況十分普遍，講解康復(fù)鍛煉的重要性、要點和方法。要求患者的照護者對患者進行24 h陪護，掌握患者情況，及時發(fā)現(xiàn)異常。病房內(nèi)除了患者所必須使用的物品外，不能放置可能會讓患者受到傷害的其它物品。加強交接班管理，查看患者生命體征、病房情況等，保證患者的生命和健康安全，并且要了解患者的認知障礙進展程度。

（4）尿失禁干預(yù)措施：對患者開展膀胱功能訓(xùn)練，使患者能夠定時排尿并控制排尿沖動。指導(dǎo)患者收縮盆底肌肉，延長排尿的時間間隔。為患者使用一次性尿墊，當(dāng)患者排尿后及時更換，并且要保證患者的會陰部清潔，防止尿路感染。如果患者存在尿失禁的同時還有認知功能障礙，需要讓照護者為患者使用保鮮袋接尿，減少對患者局部皮膚的刺激。

（5）營養(yǎng)障礙干預(yù)：責(zé)任護士需要了解患者營養(yǎng)障礙的關(guān)鍵因素并進行針對性干預(yù)。如果患者有消化道疾病，則要進行相應(yīng)治療，指導(dǎo)患者科學(xué)合理飲食，必要時可以提供靜脈營養(yǎng)支持。如果患者有口腔疾病，則要及時進行口腔會診，使患者的口腔恢復(fù)健康狀態(tài)。

（6）肢體活動功能障礙干預(yù)：如果患者肢體活動障礙，導(dǎo)致身體消瘦，需要協(xié)助患者翻身，可以使用氣墊床、翻身墊等預(yù)防患者發(fā)生壓瘡，并開展功能鍛煉。如果患者無法主動運動，需要為患者進行床上被動功能鍛煉，包括上、下肢各關(guān)節(jié)部位抬高、伸屈、外展、內(nèi)旋等，每個關(guān)節(jié)活動5～10次，根據(jù)患者的身體耐受情況調(diào)整運動的頻率，讓患者不要過度勞累?；贾w力逐漸恢復(fù)之后，責(zé)任護士開始指導(dǎo)患者進行主動功能訓(xùn)練。主動功能訓(xùn)練的內(nèi)容有上肢功能訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練以及日?；顒佑?xùn)練。上肢功能訓(xùn)練有半握拳、抬舉上臂前臂、關(guān)節(jié)屈伸等；下肢功能鍛煉有扶欄起立、站立、下蹲等，當(dāng)患者可輕松站立后進行走步訓(xùn)練，并糾正步態(tài)；日?；顒佑?xùn)練有進食、如廁、穿衣等。

（7）多重用藥干預(yù)：責(zé)任護士需要向患者及其照護者詳細說明每一種藥物正確的服用方法、毒副作用等，叮囑患者必須按時按量用藥，如果出現(xiàn)不適感必須及時就醫(yī)。掌握患者當(dāng)前的用藥情況，分析各種藥物作用之間是否產(chǎn)生協(xié)同作用或拮抗作用，如發(fā)現(xiàn)任何問題都要及時報告醫(yī)師。詢問患者用藥期間的感受，了解患者是否產(chǎn)生不良反應(yīng)，如果有需要立即報告醫(yī)師并采取對癥治療。對于服用特殊藥物的患者加強檢查，比如藥物影響肝腎功能，需要定期檢查肝腎功能。抗血小板聚集類藥物需要定期檢查凝血功能。應(yīng)用排鉀利尿劑藥物患者需要定期檢查電解質(zhì)。

（8）跌倒墜床干預(yù)：對患者的照護者進行培訓(xùn)，叮囑照護者必須充分陪伴患者，尤其在患者起床、散步等日常活動時，必須要做好監(jiān)督管理。日常生活中為患者營造安全的生活環(huán)境，確保室內(nèi)沒有阻礙患者活動的物品和容易磕碰的障礙物。病房外的走廊上、衛(wèi)生間等地方需要安裝扶手，方便患者行走。室內(nèi)保證光線柔和，在睡眠時為患者使用床檔，防止墜床?；颊叽┲挛镆仙恚┓阑??；颊叻昧随?zhèn)靜安眠的藥物后，需要叮囑照護者加強看護，讓患者完全清醒之后再下床活動。如果患者服用了降壓和降糖類藥物，需要注意觀察患者的藥物不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥：包括譫妄、便秘、尿潴留、營養(yǎng)不良、下肢靜脈栓塞、墜床等。

（2）日常生活能力：采用日常生活能力（ADL）量表[8]評估患者的生活自理能力，量表從穿衣、修飾、洗澡、進餐、如廁、上下樓梯、平地行走、大/小便、床旁椅移動等10方面評分，總評分0～100分，評分越高說明患者日常生活能力水平越高。

（3）家庭照顧負擔(dān)：應(yīng)用Zarit照顧者負荷量表（ZBI）[9]進行評價，該量表包括健康狀況、精神狀況、與患者關(guān)系、經(jīng)濟狀況與社會生活5個維度共22個條目，每個條目采用Likert 0～4級評分，總分0～88分，評分越高提示照顧者負荷越重。

（4）生活質(zhì)量：應(yīng)用腦卒中專用生活量表（SS-QOL）[10]進行評價，量表包括語言、視覺、情緒、性格、運動、體能、家庭活動、自理能力、思維能力、工作能力、上肢功能、社會活動12個維度共49個條目，每個條目采用1～5分5級評分，總分49～245分，分值越高說明患者生活質(zhì)量越理想，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.812～0.896，信度系數(shù)為0.834～0.922，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較

開展老年綜合評估的護理干預(yù)后，觀察組并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率為6.12%，對照組為24.49%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后家庭照顧負擔(dān)評分比較

干預(yù)前，兩組患者家庭負擔(dān)總評分及各維度評分的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者家庭負擔(dān)總評分及各維度評分均明顯降低，但觀察組各項評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后家庭照顧負擔(dān)評分比較（分）

續(xù)表

2.4 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力與生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量總評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組日常生活能力與生活質(zhì)量總評分均明顯升高，并且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后日常生活能力與生活質(zhì)量評分的比較（分）

3 討論

3.1 CGA護理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率

腦卒中患者容易發(fā)生譫妄、便秘、尿潴留、營養(yǎng)不良、下肢靜脈栓塞、墜床等并發(fā)癥和不良事件，并發(fā)癥和不良事件不僅影響患者康復(fù)，而且加重患者心理負擔(dān)，導(dǎo)致腦卒中患者消極應(yīng)對疾病，不利于患者預(yù)后[11]。CGA護理干預(yù)作為系統(tǒng)化、全面化的評估方法，可對患者軀體、心理、社會及功能等方面進行系統(tǒng)化評估，通過評估及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的問題，并對相關(guān)問題實施針對性護理指導(dǎo)，從而有效改善患者預(yù)后[12]。本研究對腦卒中患者實施CGA護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率低于對照組，說明CGA護理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率。分析可能由于CGA護理干預(yù)采用了多學(xué)科聯(lián)合會診的方式對患者實施干預(yù)，通過多學(xué)科會診后再制訂護理計劃能讓護理工作更有針對性及全面性，提高了患者干預(yù)效果[13]。如對于認知障礙患者可對其加強管理，以減少患者墜床及服藥錯誤等事件發(fā)生，對于便秘患者可對其進行通便治療，增加患者舒適感[14]；對于尿潴留患者可通過指導(dǎo)其進行膀胱功能訓(xùn)練，通過訓(xùn)練改善患者膀胱功能，降低尿潴留的發(fā)生率[15]。

3.2 CGA護理干預(yù)可減輕腦卒中患者家庭照顧負擔(dān)

腦卒中患者由于軀體功能受限，需要家庭照護者協(xié)助其完成日常生活，從而導(dǎo)致患者家庭照顧負擔(dān)增加。家庭照顧負擔(dān)不僅影響照顧者身心健康，同時會加重患者病恥感及愧疚感，導(dǎo)致患者心理負擔(dān)較大，進一步影響患者康復(fù)及預(yù)后[16]。本研究對腦卒中患者實施CGA護理干預(yù)，結(jié)果顯示，觀察組患者家庭照顧負擔(dān)總評分及相關(guān)維度評分低于對照組，說明CGA護理干預(yù)能有效減輕腦卒中患者家庭照顧負擔(dān)。分析可能由于CGA護理干預(yù)除了積極對患者實施針對性護理干預(yù)，降低患者并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率外，還針對患者照顧者開展健康宣教，通過健康宣教讓照顧者更好地掌握腦卒中患者護理要點，并鼓勵患者家屬參與護理計劃制訂過程，從而提高了護理照顧者照護技能，有效減輕了照顧者照顧負擔(dān)[17-18]。

3.3 CGA護理干預(yù)可改善腦卒中患者日?；顒幽芰εc生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后日常生活自理能力評分與生活質(zhì)量評分均高于對照組，說明CGA護理干預(yù)能有效改善腦卒中患者日常生活能力，提高患者生活質(zhì)量。這是CGA護理干預(yù)充分了解患者護理過程中存在的問題，及時對患者進行糾正和調(diào)整，確保了護理措施的有效性及全面性。同時，CGA護理干預(yù)對腦卒中患者加強了肢體功能恢復(fù)訓(xùn)練，患者肢體功能恢復(fù)效果越理想，越有助于患者日常生活能力的提升[19]。此外，CGA護理干預(yù)對患者加強了心理疏導(dǎo)及認知干預(yù)，除了有效減輕患者軀體癥狀外，還減輕了患者的心理負擔(dān)，從而促進了患者身心健康，有效改善患者生活質(zhì)量[20]。

4 小結(jié)

CGA護理干預(yù)能有效降低腦卒中患者住院期間并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，改善患者日常生活能力，從而減輕患者家庭照顧負擔(dān)，有效提升患者生活質(zhì)量。然而本研究納入病例均由本院神經(jīng)內(nèi)科提供，缺乏大樣本取樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的偏差，在日后研究中需要擴大樣本量進一步深入研究。