蘭麗麗 張钘 孫琦

慢性腎小球腎炎近年來(lái)發(fā)病率增高，是由誘發(fā)因素導(dǎo)致的免疫性疾病，常見(jiàn)癥狀血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、體質(zhì)量下降、腎功能下降等，如癥狀控制不佳有可能使腎功能進(jìn)一步損害，最終形成慢性腎衰竭，導(dǎo)致尿毒癥[1]。患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年甚至十年以上，病情呈遷延反復(fù)狀態(tài)，給患者及家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的影響[2]。特別是患者在病情的發(fā)展與遷延過(guò)程中出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，患者出現(xiàn)失眠、煩躁、對(duì)生活提不起信心等，對(duì)患者的自我效能、治療與護(hù)理的依從性等均產(chǎn)生負(fù)面影響，甚至腎功能進(jìn)一步惡化[3]。臨床治療以改善及保護(hù)腎功能為主，同時(shí)輔以中醫(yī)中藥療法[4]。因此，慢性腎小球腎炎患者采取針對(duì)性的干預(yù)措施，能幫助提高患者的自我效能感，改善心理狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒，調(diào)動(dòng)患者的自我潛能，提高患者對(duì)治療與護(hù)理的依從性，起到保護(hù)腎功能的作用[5]。我院對(duì)慢性腎小球腎炎患者采用中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合心理情志護(hù)理干預(yù)措施，獲得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年7月—2021年7月收治的92例慢性腎小球腎炎患者為研究對(duì)象，納入條件：均符合慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；腎功能基本正常：年齡25～65歲；無(wú)合并嚴(yán)重的心肺等疾病及其他并發(fā)癥；語(yǔ)言表達(dá)清晰，自愿參與研究。排除條件：不符合慢性腎小球腎炎診斷的其他腎病；腎功能異常；合并嚴(yán)重的心肺等疾病或其他并發(fā)癥；意識(shí)與溝通障礙，拒絕參與本研究。按照時(shí)間順序?qū)⒒颊叻殖蓪?duì)照組和觀察組，其中2018年7月—2019年12月收治的46例慢性腎小球腎炎患者列入對(duì)照組，2020年1月—2021年7月收治的46例慢性腎小球腎炎患者作為觀察組。對(duì)照組中男30例，女16例;年齡25～64歲，平均45.12±2.67歲;病程3～11年，平均6.39±0.78年。觀察組中男31例，女15例；年齡25～65歲，平均45.74±3.01歲；病程4～11年，平均7.09±1.12年。兩組患者的上述一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)報(bào)備批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理方法，主要措施有：入院后及時(shí)對(duì)患者病情、癥狀、體征、心理狀況、患者的疾病認(rèn)知、飲食飲水習(xí)慣、家屬及社會(huì)關(guān)系協(xié)同等全面評(píng)估，對(duì)患者列出健康教育計(jì)劃與執(zhí)行清單，指導(dǎo)患者心理放松的方法及協(xié)助睡眠等，監(jiān)測(cè)患者的腎功能、癥狀與體征，對(duì)伴有水腫、高血壓患者控鹽限水，每日評(píng)價(jià)24 h尿量與體質(zhì)量的變化。

1.2.2 觀察組 患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采取中醫(yī)辨證施護(hù)結(jié)合心理干預(yù)的方法，主要內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立施護(hù)小組 由護(hù)士長(zhǎng)及主診醫(yī)生擔(dān)任小組負(fù)責(zé)人，成員由主管護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士3名及營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師各1名組成。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定小組工作職責(zé)與要求，在主診醫(yī)生的指導(dǎo)下制定辨證施護(hù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、操作方法與流程、效果評(píng)價(jià)，邀請(qǐng)中醫(yī)專家組進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)全套培訓(xùn)，培訓(xùn)過(guò)程中采取情景模擬、實(shí)操示范等方法進(jìn)行培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，確保合格過(guò)關(guān)。對(duì)小組成員進(jìn)行本研究工作分工，專人收集患者基本信息，對(duì)資料進(jìn)行整理分類，錄入數(shù)據(jù)時(shí)需凡第2人核對(duì)。

1.2.2.2 評(píng)估患者的體質(zhì)與證型 由施護(hù)小組對(duì)患者進(jìn)行體質(zhì)與證型的評(píng)估，根據(jù)風(fēng)水相搏證、脾虛濕困證、脾腎陽(yáng)虛證、濕毒侵淫證等證型進(jìn)行辨證施護(hù)，選擇適宜的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。

（1）小便短少，浮腫：對(duì)小便短少的取關(guān)元、腎俞、脾俞、足三里、涌泉等穴進(jìn)行艾條懸灸，每次艾柱燃灸3 cm，時(shí)間約20～30 min，每5～6 d艾炙1 次。脾虛癥狀較重者在中脘穴增加針灸，腎虛配加陰陵穴、太溪穴等進(jìn)行針灸。穴位按摩：運(yùn)用拇指指腹部位對(duì)內(nèi)關(guān)、合谷、三陰交、安眠穴等進(jìn)行按揉，順時(shí)針與逆時(shí)針?lè)较蚪惶孢M(jìn)行，每次15 min，患者感覺(jué)局部酸脹及刺激皮膚微紅為標(biāo)準(zhǔn)。耳穴貼壓：肺、脾、腎、三焦、皮質(zhì)下、神門(mén)、降壓溝、心、交感、腰骶等穴位進(jìn)行貼壓，每天1次，7～10 d為1個(gè)療程。

（2）胸悶、喘促：安置患者半臥位或端坐位，保持患者相對(duì)舒適狀態(tài)，給予患者中流量吸氧。在患者大椎、風(fēng)門(mén)、肺俞、氣海、關(guān)元等穴位遵醫(yī)囑進(jìn)行穴位貼敷，根據(jù)患者病情進(jìn)展及醫(yī)囑取患者腎俞、天樞、神門(mén)、膻中、太溪等穴位進(jìn)行艾灸，艾灸時(shí)注意煙霧對(duì)患者的氣道刺激，及時(shí)觀察患者的喘促情況。

（3）眩暈：安置患者平臥位休息，變換體位注意三步曲，記錄發(fā)作的頻次、持續(xù)時(shí)間及有無(wú)伴隨癥狀與其他變化，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化，中醫(yī)技術(shù)采取耳穴貼壓、穴位按摩、中藥泡足、穴位貼敷等，耳穴貼壓取神門(mén)、肝、降壓溝、心、交感等；穴位按摩取太陽(yáng)、印堂、風(fēng)池、百會(huì)等穴，每日睡前1次，每次20 min；中藥泡足：對(duì)患者的證型評(píng)估后，配制相應(yīng)的中藥進(jìn)行泡足，溫度保持在40 ℃左右，每日睡前1次，每次不宜超過(guò)20 min。穴位貼敷的主要穴位取雙足涌泉穴，每日1次。

（4）腰痛、腰酸：冬季指導(dǎo)患者腰部保暖方法，夏季避免空調(diào)風(fēng)扇等寒濕刺激，主要的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)采用腎、腰骶、神門(mén)等耳穴埋豆，在雙側(cè)腎俞、足三里、三陰交穴位進(jìn)行貼敷，以補(bǔ)腎氣強(qiáng)腰肌。

（5）神疲乏力：指導(dǎo)患者及家屬限制體力活動(dòng)和探視，作息規(guī)律，減少與他人的交談時(shí)間與頻次，減少氣血耗損。如患者出現(xiàn)排便無(wú)力時(shí)指導(dǎo)按摩中脘、中極、關(guān)元等腹部穴位，每日3次，每次5 min左右，飲食中多食潤(rùn)便的食物及富含膳食纖維食物，如蜂蜜水、全谷類、薯類及綠葉蔬菜等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。

（6）情志調(diào)理與康復(fù)指導(dǎo)

1）情志調(diào)理：責(zé)任護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，對(duì)患者的病情及心理狀況充分了解，增加患者的信任感，將心理困惑與煩惱予以傾訴，護(hù)士耐心傾聽(tīng)，對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估后指導(dǎo)患者建立良好的心理防御機(jī)制，指導(dǎo)患者正確運(yùn)用轉(zhuǎn)移、分散注意、升華等正性心理疏導(dǎo)方法，激發(fā)個(gè)人的興趣，對(duì)有音樂(lè)愛(ài)好的患者增加舒緩的輕音樂(lè)放松法，鼓勵(lì)病友之間增加交流與體驗(yàn)分享，對(duì)失眠患者教會(huì)患者放松療法，指導(dǎo)太極、瑜珈冥想等調(diào)理方法。

2）康復(fù)指導(dǎo)：①飲食飲水。陽(yáng)水證者，飲食中增加冬瓜、赤小豆等；陰水證者，加食薏苡仁粥等；脾陽(yáng)虛衰者，建議增食山藥薏苡仁粥等健脾利水滲濕之食品。腎陽(yáng)衰微者，黑芝麻、核桃等補(bǔ)腎利水之食品。飲水量以前1 d總出量加500 ml為宜，伴高熱、嘔吐、泄瀉者適當(dāng)增加飲水量。②起居調(diào)適。生活規(guī)律，活動(dòng)適量，注意增加抵抗力，保持個(gè)人清潔衛(wèi)生，避免感染，注意舒暢情志，節(jié)制房事，避免七情內(nèi)傷。③疾病相關(guān)知識(shí)健康教育。 針對(duì)患者的認(rèn)知度給予慢性腎小球腎炎的病因、誘發(fā)因素、癥狀與體征、治療與護(hù)理、轉(zhuǎn)歸與愈后等進(jìn)行講解，給予圖文并茂的折頁(yè)讓患者讀，使患者認(rèn)識(shí)到遵醫(yī)囑進(jìn)行治療與康復(fù)的重要性，調(diào)動(dòng)自我潛能配合調(diào)理與康復(fù)，增強(qiáng)自我效能和依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行下列指標(biāo)的觀察。

（1）腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓水平：包括尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。

（2）自我效能評(píng)估量表（美國(guó)斯坦福大學(xué)慢性疾病自我效能感量表）評(píng)分[6]：采用量表包括癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能，含疼痛管理、疲乏、自信心、營(yíng)養(yǎng)、按醫(yī)囑服藥和控制水鹽等 6項(xiàng)，評(píng)分分值1～10分, 1分=毫無(wú)信心, 10分=完全有信心,總分60分，得分越高自我效能感越強(qiáng)。

（3）負(fù)性情緒：采用焦慮（self-rating anxiety scale, SAS）、抑郁（self-rating depression scale, SDS）自評(píng)量表得分比較，SAS評(píng)分：重度≥70分、中度60～69分、輕度50～59分;SDS評(píng)分：重度≥73分、中度 63～72分、輕度 53～62分[7]。

（4）依從性：采用自制調(diào)查表對(duì)治療、護(hù)理、康復(fù)等方面進(jìn)行依從性調(diào)查，滿分100分，調(diào)查結(jié)果：≥85依從性好、70～84依從性一般、＜70依從性差。

（5）生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）評(píng)估兩組患者的生理功能（15分）、軀體疼痛（15分）、總體健康（15分）、活力（15分）、社會(huì)功能（10分）、情感職能（15分）、精神健康（15分）等，合計(jì)36條條目，總分 100 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料的構(gòu)成比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓水平比較

干預(yù)前，兩組患者腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（BUN、SCr）及血壓水平（收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組上述各項(xiàng)指標(biāo)明顯降低，但觀察組低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后腎功能實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血壓變化比較

續(xù)表

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者自我效能評(píng)估得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組自我效能評(píng)估得分均升高，但觀察組患者高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者自我效能評(píng)估量表評(píng)分比較

2.3 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒比較

干預(yù)前，兩組患者的抑郁、焦慮自評(píng)量表得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后6個(gè)月后，兩組抑郁焦慮自評(píng)量表評(píng)分均明顯降低，組間比較觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者負(fù)性情緒評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者依從性比較

結(jié)果顯示，觀察組依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者依從性比較

2.5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分均升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

慢性腎小球腎炎雖病程緩慢，但是由于免疫性介導(dǎo)性的作用，腎功能呈現(xiàn)慢性損害，病情也會(huì)發(fā)生進(jìn)行性變化[9]。因此疾病特點(diǎn)會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁、恐慌等負(fù)性情緒影響，而負(fù)性心理也成為慢性腎小球腎炎發(fā)病進(jìn)展的誘因，進(jìn)一步加重病情，患者的恐慌心理則更重了，嚴(yán)重影響患者的自信心及依從性，對(duì)患者的治療與康復(fù)有著直接的影響，對(duì)患者個(gè)人及家庭造成沉重負(fù)擔(dān)[10]?；颊叩闹委煏r(shí)間漫長(zhǎng)，許多治療藥物在排泄過(guò)程中對(duì)腎功能的損害也隨之增加，更加重患者的負(fù)性心理，加速了患者的病情發(fā)展[11]。中醫(yī)學(xué)及中醫(yī)適宜治療技術(shù)博大精深，在許多慢性病的治療與康復(fù)過(guò)程中有著諸多成功案例，因此，慢性腎小球腎炎的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)有著深遠(yuǎn)臨床意義。

3.1 改善腎功能和平穩(wěn)血壓，增強(qiáng)患者自我效能感，提高患者依從性

慢性腎小球腎炎的發(fā)病在中醫(yī)學(xué)以為是肺、脾、腎三臟失調(diào)，肺失通調(diào)導(dǎo)致脾失轉(zhuǎn)輸，病機(jī)復(fù)雜，患者出現(xiàn)風(fēng)水相搏證、脾虛濕困證、脾腎陽(yáng)虛證、濕毒侵淫證等實(shí)證與虛證，出現(xiàn)小便不利、全身水腫、胸悶，納呆、神疲乏力、皮疹、小便赤等證象，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)表現(xiàn)為腎功能的肌酐、尿素氮等異常，臨床上患者則出現(xiàn)血壓增高、血尿、蛋白尿、水腫等癥狀與體征[12]。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)針對(duì)性采取證候施護(hù)，采用穴位按摩、穴位貼敷、艾灸、耳穴貼壓、耳穴埋豆等適宜護(hù)理技術(shù)，可達(dá)到消除水腫降低血壓、改善胸悶與疲乏、利小便、緩解血尿與蛋白尿等功效[13]。同時(shí)，對(duì)患者的康復(fù)護(hù)理中增加居家生活中醫(yī)護(hù)理理念與技巧的指導(dǎo)與訓(xùn)練，有利于激發(fā)患者的潛能與自信，促進(jìn)患者對(duì)治療與護(hù)理的依從性與遵醫(yī)行為。本研究中通過(guò)兩組患者腎功能、血壓、自我效能評(píng)分及依從性比較，結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

3.2 緩解患者負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量

腎小球腎炎患者的漫長(zhǎng)的病程中會(huì)給患者帶來(lái)脾腎虧虛、肝腎陰虛、氣血兩虛，兼夾風(fēng)、痰、瘀、熱等實(shí)邪侵?jǐn)_，出現(xiàn)運(yùn)化失職，風(fēng)、痰、瘀、熱內(nèi)生，導(dǎo)致心神失養(yǎng)，皆可引起失眠與煩心，心志失調(diào)等證候[14]。臨床上患者以發(fā)生逐漸加重的睡眠障礙、悲觀與絕望，治療與生活信心皆失等負(fù)性心理狀態(tài),導(dǎo)致不同程度的抑郁與焦慮狀態(tài)[15]。采用足部藥浴，睡前按摩涌泉、太溪等穴位 ，采用拇指按法及揉法對(duì)安眠穴及三陰交等穴位，伴有疲乏的患者調(diào)整按摩足三里及三陰交等穴位；如患者出現(xiàn)皮膚瘙癢時(shí)，采取按摩足三里的同時(shí)增加合谷、曲池等穴位的按摩刺激；埋豆按壓耳穴時(shí)將王不留行或白芥子等藥物放置于耳穴壓痛處，反復(fù)刺激耳穴；指導(dǎo)患者調(diào)節(jié)情志: 評(píng)估患者情志狀況，進(jìn)行疏導(dǎo)與安慰，講解戒怒、寵辱不驚、遵循五臟陰陽(yáng)與情志制衡的中醫(yī)理論，遇事不宜動(dòng)怒與憂思，而宜移情調(diào)節(jié)和舒暢情志。施以正確的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，將經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)的氣血運(yùn)化、宣泄?jié)釟猓纳平蛞貉h(huán)，放松筋骨，消除疲乏，通暢表里，協(xié)調(diào)與平衡陰陽(yáng)，維持正常的生理功能，使患者在日常生活與回歸社會(huì)中的生活質(zhì)量得到真正提高[16]。本研究通過(guò)兩組患者抑郁與焦慮自評(píng)量表評(píng)估及生活質(zhì)量評(píng)分比較，結(jié)果顯示觀察組的負(fù)性情緒得分明顯低于對(duì)照組，而生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)慢性腎小球腎炎患者采用中醫(yī)辨證施護(hù)聯(lián)合心理干預(yù)的護(hù)理模式，可改善患者的腎功能和平穩(wěn)血壓，增強(qiáng)患者自我效能感，提高患者對(duì)治療康復(fù)的依從性，緩解患者負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量，值得在中醫(yī)臨床護(hù)理工作中進(jìn)行推廣，本研究存在的不足之處是沒(méi)有強(qiáng)化患者的安全護(hù)理，今后需要在這方面加以重視。