臧娟 李盼盼

微血管性心絞痛是指由于冠狀動脈微血管病變引起的一系列心肌缺血癥狀的臨床綜合癥，患者伴有不同程度的冠脈粥樣硬化病變，若不及時有效地救治，可導(dǎo)致心肌梗死、心力衰竭等惡性心血管事件的發(fā)生[1]。目前臨床尚缺乏微血管性心絞痛的特效治療藥物，常用的藥物包括β受體組織劑、他汀類藥物、尼可地爾、鈣離子拮抗劑等[2]。中醫(yī)藥在心血管疾病的治療中具有多年臨床經(jīng)驗?！疤摎饬鳒睂W(xué)說是指由于元?dú)馓澨?、氣血失和、血運(yùn)失常，進(jìn)而引起氣滯、痰凝、血瘀、經(jīng)絡(luò)閉阻等病理變化進(jìn)程[3]?！疤摎狻迸c“流滯”夾雜并存，相互影響，在微血管性心絞痛的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。微血管性心絞痛屬于本虛標(biāo)實(shí)證，以心氣、心陽俱衰為本虛，造成血運(yùn)無力，不榮則痛；以血瘀為主要標(biāo)實(shí)，脈絡(luò)阻滯，不通則痛，中醫(yī)當(dāng)以補(bǔ)虛通滯為主要治療原則[4]。本文基于虛氣流滯理論運(yùn)用健脾養(yǎng)心方治療微血管性心絞痛，探討臨床效果，并從分子水平分析其作用機(jī)制。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2020年2月～2022年1月在沭陽縣中醫(yī)院心內(nèi)科就診的73例微血管性心絞痛氣虛血瘀證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組36例和治療組37例。對照組脫落1例，剩余35例中男15例，女20例，年齡47～78歲，平均(63.28±9.10)歲，病程6～52個月，平均(32.18±10.93)個月，心率(73.92±8.30)次/分鐘，體質(zhì)量指數(shù)(24.19±2.63)kg/m2。治療組脫落2例，剩余35例中男17例，女18例，年齡45～76歲，平均(63.03±9.34)歲，病程7～51個月，平均(32.03±10.71)個月，心率(73.05±8.48)次/分鐘，體質(zhì)量指數(shù)(24.01±2.78)kg/m2。兩組的基本資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本文所有措施符合沭陽縣中醫(yī)院倫理委員會的相關(guān)規(guī)定(批準(zhǔn)文號：MY-2020-0103)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《心血管內(nèi)科疾病臨床診斷與治療方案》中微血管性心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，典型勞力型心絞痛、心肌缺血客觀證據(jù)，冠脈造影顯示管腔不連續(xù)輕度狹窄<20%；(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，主癥為胸痛、胸悶，次癥為氣短、心悸、失眠、身倦乏力、自汗、面色紫暗，舌紫有瘀斑，脈細(xì)弱；(3)依從性良好，按照醫(yī)囑治療；(4)獲得患者簽訂的知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)冠心病、左室肥厚、心肌病等其他病變引起的心絞痛；(2)頸椎病、外傷、胸肺病變引起的胸痛；(3)自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等病變；(4)近期接受西地那非、雌激素類相關(guān)治療；(5)參與其他臨床試驗；(6)易過敏體質(zhì)；(7)心臟既往手術(shù)治療史；(8)不耐受硝酸甘油者。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)個人原因主動要求退出；(2)失訪或放棄治療者；(3)發(fā)生炎癥并發(fā)癥和不良反應(yīng)無法繼續(xù)治療。

1.5 分組與治療

對照組：進(jìn)行西醫(yī)常規(guī)治療，口服瑞舒伐他汀鈣片(阿斯利康藥業(yè)有限公司，10 mg/片，批號：20191208，20200711，20210527)，每日1次，每次10 mg；口服美托洛爾片(煙臺巨先藥業(yè)有限公司，25 mg/片，批號：20200112，20201009，20210612)，每日1次，每次2片；口服單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司，40 mg/片，批號：20200104，20201103，20210722)，每日1次，每次1片，連續(xù)治療4周。治療組：在對照組基礎(chǔ)上，運(yùn)用健脾養(yǎng)心方治療，方中組成黃芪30 g、黨參15 g、桃仁10 g、紅花6 g、川芎15 g、石菖蒲15 g、柴胡10 g、丹參10 g、薤白10 g、瓜蔞15 g，隨癥加減，食少便溏者加茯苓15 g、薏苡仁15 g；心煩失眠者加龍骨10 g、牡蠣10 g；痰多壅盛者加法半夏10 g、膽南星15 g。每日一劑，由我院藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑共計取汁400 mL，分2次溫服，連續(xù)治療4周。

1.6 臨床療效比較

參考中醫(yī)癥狀量化分級標(biāo)準(zhǔn)對氣虛血瘀證的癥狀進(jìn)行量化評分[6]，擬定：(1)顯效，癥狀消失，或發(fā)作頻率降低不低于80%，中醫(yī)癥狀積分降低不低于70%；(2)有效，癥狀顯著減輕，或發(fā)作頻率降低不低于50%，中醫(yī)癥狀積分降低不低于30%；(3)無效，癥狀無改變，發(fā)作頻率降低低于50%，中醫(yī)癥狀積分降低低于30%?？傆行?(35-無效的例數(shù))/35×100%。

1.7 患者心電圖恢復(fù)情況觀察

心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，心電圖基本恢復(fù)正常；(2)有效，倒置T波變淺大于25%，ST段回升大于0.05mV，或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立；(3)無效，較治療前無改變?？傆行?(35-無效的例數(shù))/35×100%。

1.8 西雅圖心絞痛量表評分分析

運(yùn)用西雅圖心絞痛評分(Seattle angina questionnaiire, SAQ)對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估[8]，包括軀體受限程度(問題1)、穩(wěn)定狀態(tài)(問題2)、發(fā)作情況(問題3～4)、滿意程度(問題5～8)、認(rèn)知程度(問題9～11)共五個領(lǐng)域19條項目，按照公式進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)積分，標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-最低得分/(最高得分-最低得分)×100，生活質(zhì)量越差則分值越小。

1.9 生化指標(biāo)分析

取患者治療前后空腹時的肘部外周靜脈血5 mL，在酶標(biāo)儀(閃譜SuPerMax 3000FL型)上使用酶聯(lián)免疫法測定血清中缺血修飾白蛋白(ischemia modifies albumin, IMA)、內(nèi)皮素1(endothelin 1, ET-1)、內(nèi)皮細(xì)胞特異分子1(Endothelial cell specific molecule 1，Endocan)的水平，試劑盒由博研生物公司生產(chǎn)。

1.10統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比

治療組的總有效率為94.29%，明顯高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組微血管性心絞痛患者治療效果對比(例)

2.2 兩組心電圖改善情況對比

治療組的心電圖改善情況為85.71%，明顯高于對照組的62.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組微血管性心絞痛患者心電圖改善情況對比(例)

2.3 兩組的SAQ評分比較

兩組治療后SAQ評分較治療前顯著升高，且治療組比對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組微血管性心絞痛患者的SAQ評分比較

2.4 兩組的生化指標(biāo)比較

治療前，兩組的IMA、ET-1、Endocan無明顯差異(P>0.05)；兩組治療后的IMA、ET-1、Endocan較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療組的IMA、ET-1、Endocan比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組微血管性心絞痛患者的IMA、ET-1、Endocan比較

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代生活方式的改變，我國心血管疾病的患病人群逐年上升，心絞痛的發(fā)病、惡化、死亡的風(fēng)險也進(jìn)一步增高[9]。微血管性心絞痛主要是由于冠脈微血管發(fā)生病變，引起冠狀動脈擴(kuò)張儲備功能下降，是種多機(jī)制、多病因的心血管病變[10]。該病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、冠狀動脈儲備下降、冠狀動脈血管痙攣、雌激素缺乏、精神神經(jīng)因素、心臟痛覺閾值降低等因素有關(guān)[11]。

“虛氣流滯”學(xué)說強(qiáng)調(diào)以“虛”為本，包括氣虛、陰虛、陽虛、血虛等，氣為人之根本，能化生和推動氣血津液運(yùn)行，氣虛為諸虛之本；以“滯”為標(biāo)，指因氣機(jī)不暢發(fā)生停留、壅滯的病理進(jìn)程或致病因素[12]。微血管性心絞痛的根本病機(jī)為氣虛血瘀，符合“虛氣流滯”理論，氣虛則血行無力，脈絡(luò)血行遲緩或滯澀，形成血瘀，脈絡(luò)阻滯，發(fā)為胸痹[13]。

中醫(yī)將微血管性心絞痛歸為“心痛”“胸痹”的病證范疇，內(nèi)因多由于勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、臟腑虛弱，外因多由于飲食不節(jié)、寒邪內(nèi)侵等，加之該病患者多為中老年人，天癸不充，腎氣漸衰，或久病耗傷氣血津液，共同導(dǎo)致氣陰耗損，陰血無法滋養(yǎng)陽氣，繼而導(dǎo)致腎陽不足，無法溫煦經(jīng)脈，造成痰濁、瘀血停聚，導(dǎo)致心脈痹阻[14]。本文使用健脾養(yǎng)心方治療，選取黃芪、黨參用作君藥；黨參能健脾補(bǔ)肺，養(yǎng)陰生津，養(yǎng)胃；黃芪能健脾益氣，大補(bǔ)元?dú)?，運(yùn)化水濕，以使痰濁得通，心有所養(yǎng)；二藥合用重在補(bǔ)氣，以糾正氣虛之證。選取丹參、川芎、紅花、桃仁用作臣藥；桃仁、紅花能活血祛瘀，散瘀力強(qiáng)，善泄血中瘀滯；川芎、丹參能行氣通絡(luò)，增強(qiáng)活血之效，氣血得以通暢；二藥合用，加強(qiáng)活血散瘀之效，且不傷正氣，以使新血生，瘀血祛。選取石菖蒲、柴胡、瓜蔞、薤白作用佐使藥；石菖蒲能除濕化氣，祛痰消積，開竅化濁；瓜蔞能清熱祛痰，寬胸散結(jié)；薤白能通陽泄?jié)帷Ｈ胶嫌?，共同發(fā)揮健脾補(bǔ)氣，活血祛瘀，行氣通滯，祛痰散結(jié)的功效。本文顯示，治療組的療效比對照組高，且SAQ評分均比對照組低，結(jié)果表明，健脾養(yǎng)心方治療微血管性心絞痛氣虛血瘀證的療效確切，能進(jìn)一步改善患者的生活質(zhì)量。

施麗春等研究多集中于中藥湯劑對微血管性心絞痛心絞痛癥狀的改善作用，未從分子水平探討其作用機(jī)制[15]。本文發(fā)現(xiàn)，治療組的IMA、ET-1、Endocan比對照組低。IMA是典型的心肌缺血標(biāo)志物，具有高度敏感性，能改變白蛋白與過渡金屬的結(jié)合，與微血管性心絞痛心肌損傷的程度呈正相關(guān)[16]。ET-1能強(qiáng)效的縮血管活性多肽，能拮抗舒張因子的活性，微血管性心絞痛患者血管內(nèi)皮損傷可引起ET-1的水平升高[17]。Endocan參與心血管病變的進(jìn)程，主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞，能激活多種黏附分子，加重血管內(nèi)皮損傷，加重微血管性心絞痛病情的發(fā)展[18]。本研究結(jié)果表明，健脾養(yǎng)心方可改善微血管性心絞痛氣虛血瘀證患者的血管內(nèi)皮功能，有助于減輕心肌損傷，本研究從分子學(xué)水平探討了健脾養(yǎng)心方治療微血管性心絞痛的作用機(jī)制。

綜上所述，健脾養(yǎng)心方治療微血管性心絞痛氣虛血瘀證的療效確切，能減輕心絞痛癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，可能與改善血管內(nèi)皮功能有關(guān)，具有良好的臨床價值。但本研究由于研究時間有限，未對患者的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行探討，并且樣本量也不足，后續(xù)研究將盡一步完善。