官可祈 繆江霞 羅頌平
張介賓(1563~1640)為明代著名醫(yī)家,他在博采眾方之余,亦有自身獨到見解,除了精通醫(yī)學(xué),亦擅于兵法。張介賓將兵法與醫(yī)藥融合,以治病立法比作戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù),以立方選藥喻為兵陣,衍生出“八略”治則治法,并將《景岳全書》引用之古方及自創(chuàng)方劑分別分為“八陣”方論,包括補、和、寒、熱、固、因、攻、散8類?!毒霸廊珪贰吧㈥嚒狈絼┕灿?31首,114首來自《古方八陣》,17首來自《新方八陣》。張介賓強調(diào)“散陣”方劑在于“散表證也”[1]1576,針對正邪盛衰以散表。
《景岳全書·婦人規(guī)》學(xué)術(shù)內(nèi)容豐富,實用性強,結(jié)合理論及臨床經(jīng)驗進行辨證論治婦人疾病。本文統(tǒng)計《婦人規(guī)》內(nèi)“散陣”方劑共9首,應(yīng)用頻次共17次。其中“散陣”古方應(yīng)用頻次9次,以小柴胡湯為首;“散陣”新方應(yīng)用頻次8次,只選取“柴胡飲”類方,并限于治療經(jīng)脈類“熱入血室”及產(chǎn)后類“產(chǎn)后發(fā)熱”二病。基于Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)《婦人規(guī)》內(nèi)“散陣”新方以柴胡、生白芍、陳皮為核心三味藥組;“散陣”方藥多用生姜、柴胡、人參、生白芍、陳皮、生甘草、當歸、炙甘草、半夏、黃芩等,實為小柴胡湯、“柴胡飲”類方主要組成。本文試就數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果,比對張介賓同列為“散陣”的古方小柴胡湯和自創(chuàng)新方“柴胡飲”類方藥物組成,論證探討“柴胡飲”類方治療婦人血室受邪思路。
張介賓認為婦女的“血室”基本就是子宮[2],在《類經(jīng)附翼·求正錄》[1]797提到“故子宮者……醫(yī)家以沖任之脈盛于此,則月事以時下,故名之曰血室”。沖任之海與肝經(jīng)及肝之氣機疏泄關(guān)系密切,當婦人在經(jīng)行之時,水谷精氣所化之血由滿而溢,從胞宮外瀉,氣血陰陽驟然轉(zhuǎn)化交接[3],有如樞機之轉(zhuǎn)動開閉;此時血室相對空虛,若正氣不足,外邪容易乘虛而侵入血分,影響氣血陰陽的轉(zhuǎn)樞升降。
此外,張介賓亦有提及“子宮之下有一門,其在女者,可以手探而得,俗人名為產(chǎn)門”[1]797。產(chǎn)門位置與子宮相近,產(chǎn)后受邪也容易累及血室,如外邪與血相搏則結(jié)成瘀阻,瘀阻遏抑陽氣輸布則惡寒,陽氣與邪氣抗爭則發(fā)熱。這類樞機轉(zhuǎn)動受阻、寒熱交替發(fā)作的表現(xiàn)與小柴胡湯證的“寒熱往來”相似。
張介賓在《傷寒典·兩感》[1]948提出:“兩感者,本表里之同病,似若皆以外感為言也,而實有未必盡然者,正以外內(nèi)俱傷,便是兩感。今見有少陰先潰于內(nèi),而太陽繼之于外者,即縱情肆欲之兩感也;太陰受傷于里,而陽明重感于表者,即勞倦竭力、飲食不調(diào)之兩感也;厥陰氣逆于臟,少陽復(fù)病于腑者,即七情不慎、疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒,而不知傷寒之兩感,內(nèi)外俱困,病斯劇矣。”他認為“傷寒兩感”不限于兩經(jīng)外感發(fā)病,也可以存在內(nèi)傷的因素[4]。當經(jīng)行或產(chǎn)后之時,血室因氣血驟少變得空虛,張介賓認為若此時感受外邪,多為外感表證兼有里虛的“傷寒兩感”,發(fā)為經(jīng)行熱入血室或產(chǎn)后受邪發(fā)熱。
生姜、人參是《婦人規(guī)》“散陣”古方最常用的藥對,是小柴胡湯中的組成之一。小柴胡湯首載于張仲景《傷寒論》,張介賓在《景岳全書》將小柴胡湯編入《古方八陣·散陣》,并在《傷寒典·熱入血室》[1]971引張仲景原文:“婦人中風,七八日,續(xù)得寒熱,發(fā)作有時,經(jīng)水適斷者,此為熱入血室,其血必結(jié),故使如瘧狀,發(fā)作有時,小柴胡湯主之”,認為小柴胡湯為治療熱入血室的代表方之一,亦是《婦人規(guī)》應(yīng)用最多的“散陣”古方之一。
張介賓認為姜“生者能散寒發(fā)汗”[1]1564“溫散者也”[1]1576?!睹t(yī)別錄》描述生姜“味辛,微溫。主傷寒頭痛鼻塞,咳逆上氣”[5]。生姜用于“散陣”方劑,有助將體內(nèi)的風寒之邪發(fā)散于外。張介賓主張“虛人傷寒建其中”[6],尤其人體在勞倦竭力、或飲食不調(diào)、或七情不慎、或疲筋敗血感邪時,正氣不足,則無以化生汗液以解表。因此在“挾虛傷寒”時不宜“任意攻邪”[1]961,應(yīng)當兼補以散。人參作為兼補氣血之藥,一方面使氣血充養(yǎng),另一方面令汗液生化有源。正氣充實則可助生姜發(fā)汗以解外感風邪,達到袪邪不傷正,扶正而不留邪的目的。
發(fā)汗是解表的重要治法。張介賓散表不拘泥于只應(yīng)用六經(jīng)辨證之藥物,他在《新方八略·散略》提到可根據(jù)藥物性味、表證寒熱虛實特性以行溫散、涼散、平散之法[1]1576。張介賓認為對于血室受邪的“傷寒兩感”應(yīng)配合運用汗法和補法[4]。
張介賓參考小柴胡湯藥物組成及加減法,自擬6首“柴胡飲”類方[1]840(見表1)。“柴胡飲”類方比小柴胡湯增加應(yīng)用養(yǎng)血(芍藥、當歸、熟地、生地)、理氣(陳皮)的藥物,卻未有應(yīng)用大棗。大棗在《新方八陣》方劑中多用作丸劑輔料,少有用于湯劑煎劑?!安窈嫛鳖惙街械臄?shù)字對應(yīng)河圖中的五行關(guān)系,以說明其散表的作用[7]。
以一為數(shù),“天一生水”[7],水屬寒涼,寓意寒散或涼散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、黃芩、甘草,減去辛溫之半夏、生姜及甘溫之人參、大棗。黃芩苦寒泄熱,配伍芍藥、生地、陳皮,針對治療熱勝有火之寒熱往來之證。
以二為數(shù),“地二生火”[7],火性溫熱,寓意溫散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、半夏、生姜、甘草,減去苦寒之黃芩及甘溫之人參、大棗,配伍大辛而溫的細辛及行滯通降的陳皮、厚樸,針對治療寒勝無火等風寒之證。
以三為數(shù),“天三生木”[7],木對應(yīng)肝,肝藏血而從血分,寓意補而兼散之劑。方中保留小柴胡湯中的柴胡、生姜、甘草,減去苦寒之黃芩、辛溫之半夏、甘溫之人參、大棗,配伍芍藥、當歸、陳皮,針對治療因平素陰血不足而感受外邪時不能外達解散者。
以四為數(shù),“地四生金”[7],金對應(yīng)肺,肺主氣而從氣分,亦寓意補而兼散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、生姜、人參、甘草,減去苦寒之黃芩、辛溫之半夏、甘溫之大棗,配伍當歸,針對治療因平素正氣不足之無力抵抗外邪者。
以五為數(shù),“天五生土”[7],土對應(yīng)脾胃,為后天氣血生化之源,寓意散而兼補之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、甘草,配伍當歸、芍藥、熟地、白術(shù)、陳皮,針對治療因平素脾胃化源不足而感受外邪者。
以正為名,正而不偏,氣血陰陽相對平和,寓意平散之劑。方中以三柴胡飲為基礎(chǔ)方,將當歸易為防風。張介賓認為防風“氣平散風”[1]1539,能直接發(fā)散外邪[1]1587。正柴胡飲主要針對血氣平和時感受外邪者而用[1]1587-1588。
表1 小柴胡湯與張介賓“柴胡飲”類方組成在《婦人規(guī)》中的應(yīng)用比較
《婦人規(guī)》“散陣”新方均為“柴胡飲”類方,包括一柴胡飲、三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲、正柴胡飲(未有應(yīng)用二柴胡飲),用于熱入血室、產(chǎn)后發(fā)熱。張介賓在《傷寒典·論汗》提到:“夫汗本乎血,由乎營也,營本乎氣,由乎中也,未有中氣虛而營能盛者,未有營氣虛而汗能達者?!彼麖娬{(diào)“女子體陰以血為用”[2,8-13],經(jīng)行期間或產(chǎn)后初期,氣血驟少,婦人血室空虛,此時感受外感之邪,則陰血相對消耗,無以充足化生汗液以解表。因此“柴胡飲”類方在小柴胡湯基礎(chǔ)上,增用芍藥、當歸、熟地、生地等藥物,除了養(yǎng)血補血,其主要作用“求汗于血”,通過充養(yǎng)陰血,使汗液生化有源,配合散表藥物,達到發(fā)汗解表散邪目的。
柴胡、生白芍、陳皮為《婦人規(guī)》“散陣”新方核心三味藥組,張介賓喜用柴胡解表,認為柴胡味苦微辛而性微寒,其性涼能解血室受熱[1]1538。
張介賓將芍藥分為白芍藥、赤芍藥,提到生用、炒用使得藥性有一定的不同[1]1547。本文在統(tǒng)計用藥頻次時,如原文無特別列明,均假設(shè)芍藥為生白芍。生白芍在“柴胡飲”類方三味藥組作用可歸納為三點:(1)生白芍“性沉陰,故入血分”[1]1547,可引柴胡及其他藥物入血分以助散邪;(2)生白芍性涼,有兼清血分熱的作用;(3)生白芍“微酸而收”,張介賓提到血虛感外邪時因陰虛而致津液減少,津液少則不能化汗解表[1]961;生白芍一方面“酸甘化陰”有助補陰斂陰,另一方面與柴胡相配,一收一散,制約柴胡泄利之性,使其在微瀉熱、散外邪之余不致過度耗傷陰血本已空虛的血室。
陳皮為理氣藥,相配有助通利生白芍微酸收斂引起的脹滯,在四柴胡飲加減法中亦有提到“如胸膈滯悶者,加陳皮”[1]1587。陳皮本多用于“和陣”新方,用于“散陣”新方,實取其味辛能“通達上下,表里俱宜”[1]1563,增加散邪之效[8]。
張介賓除了應(yīng)用生白芍酸甘性涼以養(yǎng)陰血生化汗外,在“柴胡飲”類方中亦分別應(yīng)用當歸、熟地、生地等養(yǎng)血藥物。
當歸用于三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲。當歸養(yǎng)血能行,一方面補養(yǎng)經(jīng)行期間血室氣血不足,另一方面“氣輕而辛,佐以柴胡,有助解營虛表邪”[1]1546,但對于血室受邪兼有內(nèi)熱(即一柴胡飲),或產(chǎn)后不虛而血室正開受邪(即正柴胡飲),則少用當歸。
熟地用于五柴胡飲,配伍當歸、生白芍,針對產(chǎn)后氣血耗損程度明顯,脾胃無以化水谷精氣為血,化源不足而致的感邪發(fā)熱。熟地、當歸,一靜一動,達到補血濡養(yǎng)臟腑而不膩滯[14],多補微散。主方未見川芎,考慮川芎多散少補,容易動血,不宜進一步耗散本已不足之氣血;但在加減法中提到“頭痛者,加川芎”[1]1588,可見對于血室受邪者仍然可以靈活運用。
生地用于一柴胡飲,針對經(jīng)行期間或產(chǎn)后感受外邪兼有內(nèi)火,癥見發(fā)熱重而惡寒輕者。生地一方面配生白芍養(yǎng)陰血以化汗,助柴胡外散表邪,一方面配黃芩加強清熱涼血作用,在“求汗于血”之余并能涼血,因此一柴胡飲有“涼散”[1]978方劑之稱。
張介賓治病強調(diào)“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而源泉不竭”[1]1575。血為陰,氣為陽,在四柴胡飲、五柴胡飲均應(yīng)用益氣藥物,氣中生血。不同點在于四柴胡飲針對素體元氣不足、血室空虛而受邪,此時難以托邪而出,須用人參培助元氣調(diào)氣分[1]1587,兼能助當歸補血化汗[1]1535。五柴胡飲針對脾胃中氣不足生化氣血無力,用白術(shù)“益氣和中,補陽生血,益津液”[1]1536,調(diào)整脾胃氣機,助熟地、當歸養(yǎng)血而不滋膩,培血氣以化汗。
“柴胡飲”類方除了應(yīng)用柴胡、生姜散表外,亦有應(yīng)用防風。張介賓認為柴胡性涼而散,能解傷寒邪熱、寒熱往來[1]1538,并根據(jù)經(jīng)行期間血室感受外邪的寒熱、氣血偏虛的表現(xiàn),配伍不同用藥。生姜為藥食同源之物,藥性相對平和,適用于體質(zhì)偏虛而感表邪者,能助發(fā)汗讓表邪外達解散。
防風用于正柴胡飲,或在外邪較盛時佐而用之。張介賓認為防風“氣平散風”[1]1539,評為“風藥中之潤劑”,可在產(chǎn)婦氣血充足的情況下直接應(yīng)用,發(fā)散較甚之外邪[1]1587。針對產(chǎn)婦如氣血本無虛、強壯氣實而感受寒邪,屬產(chǎn)后不虛者可配伍生姜,為“平散”之方[1]979。
《婦人規(guī)》治療婦人血室受邪未有應(yīng)用二柴胡飲,原方針對治療寒勝無火等風寒之證,組成未有養(yǎng)陰生血之品,未能化血為汗;方中性溫的半夏、細辛、厚樸,在陰血不足的情況下,不宜強汗[14],以免加重病情。因此建議以三柴胡飲、四柴胡飲為基礎(chǔ)加減應(yīng)用。
產(chǎn)后受邪發(fā)熱與熱入血室相似,不同點在病發(fā)于產(chǎn)后,在產(chǎn)后之時感受外邪而發(fā)熱。張介賓對劉完素提出的“產(chǎn)后不可汗”觀點甚有保留[15],認為病邪應(yīng)散得散,不能一概而論。產(chǎn)后受邪發(fā)熱應(yīng)用之“散陣”新方中,除了保留治療經(jīng)行熱入血室的一柴胡飲、三柴胡飲、四柴胡飲,亦有五柴胡飲、正柴胡飲(見圖1),分別針對產(chǎn)后失血多虛或產(chǎn)后正氣不虛感邪時而應(yīng)用。
圖1 柴胡飲類方在《婦人規(guī)》熱入血室及產(chǎn)后發(fā)熱的應(yīng)用比較
正柴胡飲是近代最為人廣知的“柴胡飲”類方,取其“平散”特點,專治風寒感冒,已被納入“全國中醫(yī)醫(yī)院急診科室首批必備中成藥”[16],其他“柴胡飲”類方則較少被作為專方研究。
張振彪[17]、姜林芬[18]、羅原[19]雖以小柴胡湯加味為名治療經(jīng)期感冒,但加味用藥中多包括防風、白芍、陳皮、白術(shù)等,可見其整體方藥主要組成均有“柴胡飲”類方用藥之意。此外,“柴胡飲”類方不僅應(yīng)用于血室空虛受邪,蒲霞[20]以三柴胡飲加減治療產(chǎn)后內(nèi)傷發(fā)熱,國醫(yī)大師段富津[21]亦有應(yīng)用三柴胡飲加減治療血室瘀熱兼有氣血虛弱之經(jīng)行內(nèi)傷發(fā)熱。對于“柴胡飲”類方治療血室空虛(經(jīng)行或產(chǎn)后)出現(xiàn)的內(nèi)傷發(fā)熱,其具體應(yīng)用方法值得進一步挖掘分析。
張介賓在《婦人規(guī)》采用自創(chuàng)“散陣”新方“柴胡飲”類方治療婦女血室受邪,其思路總結(jié)如下:(1)經(jīng)產(chǎn)為女性生理特點,張介賓強調(diào)“女子體陰以血為用”。經(jīng)行或臨盆產(chǎn)后受邪時,要顧及陰血本已不足,屬于血室空虛受邪之“內(nèi)傷外感”,不可單純應(yīng)用一般解表劑散表,避免發(fā)散太過而進一步耗損陰血;(2)血室空虛受邪,宜補而兼散,應(yīng)用“柴胡飲”類方,以柴胡、生白芍、陳皮為核心藥組,通過應(yīng)用養(yǎng)血藥物,一方面補養(yǎng)陰血之不足,另一方面“求汗于血”,使汗能生化有源,配伍平和散表藥物助以散邪;(3)張介賓治療婦女疾病尤其重視氣血寒熱變化,須辨悉婦女或產(chǎn)婦體質(zhì)加減應(yīng)用藥物散表,體現(xiàn)《新方八略·散略》“但用散之法,當知性力緩急,及氣味寒溫之辨,用得其宜,諸經(jīng)無不妙也”的觀點。