官可祈 繆江霞 羅頌平

張介賓(1563～1640)為明代著名醫(yī)家，他在博采眾方之余，亦有自身獨到見解，除了精通醫(yī)學(xué)，亦擅于兵法。張介賓將兵法與醫(yī)藥融合，以治病立法比作戰(zhàn)略戰(zhàn)術(shù)，以立方選藥喻為兵陣，衍生出“八略”治則治法，并將《景岳全書》引用之古方及自創(chuàng)方劑分別分為“八陣”方論，包括補、和、寒、熱、固、因、攻、散8類?！毒霸廊珪贰吧㈥嚒狈絼┕灿?31首，114首來自《古方八陣》，17首來自《新方八陣》。張介賓強調(diào)“散陣”方劑在于“散表證也”[1]1576，針對正邪盛衰以散表。

《景岳全書·婦人規(guī)》學(xué)術(shù)內(nèi)容豐富，實用性強，結(jié)合理論及臨床經(jīng)驗進行辨證論治婦人疾病。本文統(tǒng)計《婦人規(guī)》內(nèi)“散陣”方劑共9首，應(yīng)用頻次共17次。其中“散陣”古方應(yīng)用頻次9次，以小柴胡湯為首；“散陣”新方應(yīng)用頻次8次，只選取“柴胡飲”類方，并限于治療經(jīng)脈類“熱入血室”及產(chǎn)后類“產(chǎn)后發(fā)熱”二病。基于Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則分析發(fā)現(xiàn)《婦人規(guī)》內(nèi)“散陣”新方以柴胡、生白芍、陳皮為核心三味藥組；“散陣”方藥多用生姜、柴胡、人參、生白芍、陳皮、生甘草、當歸、炙甘草、半夏、黃芩等，實為小柴胡湯、“柴胡飲”類方主要組成。本文試就數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，比對張介賓同列為“散陣”的古方小柴胡湯和自創(chuàng)新方“柴胡飲”類方藥物組成，論證探討“柴胡飲”類方治療婦人血室受邪思路。

1 張介賓對婦女血室受邪的理解

1.1 血室受邪累及子宮、產(chǎn)門

張介賓認為婦女的“血室”基本就是子宮[2]，在《類經(jīng)附翼·求正錄》[1]797提到“故子宮者……醫(yī)家以沖任之脈盛于此，則月事以時下，故名之曰血室”。沖任之海與肝經(jīng)及肝之氣機疏泄關(guān)系密切，當婦人在經(jīng)行之時，水谷精氣所化之血由滿而溢，從胞宮外瀉，氣血陰陽驟然轉(zhuǎn)化交接[3]，有如樞機之轉(zhuǎn)動開閉；此時血室相對空虛，若正氣不足，外邪容易乘虛而侵入血分，影響氣血陰陽的轉(zhuǎn)樞升降。

此外，張介賓亦有提及“子宮之下有一門，其在女者，可以手探而得，俗人名為產(chǎn)門”[1]797。產(chǎn)門位置與子宮相近，產(chǎn)后受邪也容易累及血室，如外邪與血相搏則結(jié)成瘀阻，瘀阻遏抑陽氣輸布則惡寒，陽氣與邪氣抗爭則發(fā)熱。這類樞機轉(zhuǎn)動受阻、寒熱交替發(fā)作的表現(xiàn)與小柴胡湯證的“寒熱往來”相似。

1.2 血室受邪為內(nèi)傷外感之“傷寒兩感”

張介賓在《傷寒典·兩感》[1]948提出：“兩感者，本表里之同病，似若皆以外感為言也，而實有未必盡然者，正以外內(nèi)俱傷，便是兩感。今見有少陰先潰于內(nèi)，而太陽繼之于外者，即縱情肆欲之兩感也；太陰受傷于里，而陽明重感于表者，即勞倦竭力、飲食不調(diào)之兩感也；厥陰氣逆于臟，少陽復(fù)病于腑者，即七情不慎、疲筋敗血之兩感也。人知兩感為傷寒，而不知傷寒之兩感，內(nèi)外俱困，病斯劇矣。”他認為“傷寒兩感”不限于兩經(jīng)外感發(fā)病，也可以存在內(nèi)傷的因素[4]。當經(jīng)行或產(chǎn)后之時，血室因氣血驟少變得空虛，張介賓認為若此時感受外邪，多為外感表證兼有里虛的“傷寒兩感”，發(fā)為經(jīng)行熱入血室或產(chǎn)后受邪發(fā)熱。

1.3 散表古方使用人參、生姜，補而兼散

生姜、人參是《婦人規(guī)》“散陣”古方最常用的藥對，是小柴胡湯中的組成之一。小柴胡湯首載于張仲景《傷寒論》，張介賓在《景岳全書》將小柴胡湯編入《古方八陣·散陣》，并在《傷寒典·熱入血室》[1]971引張仲景原文：“婦人中風，七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之”，認為小柴胡湯為治療熱入血室的代表方之一，亦是《婦人規(guī)》應(yīng)用最多的“散陣”古方之一。

張介賓認為姜“生者能散寒發(fā)汗”[1]1564“溫散者也”[1]1576?！睹t(yī)別錄》描述生姜“味辛，微溫。主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣”[5]。生姜用于“散陣”方劑，有助將體內(nèi)的風寒之邪發(fā)散于外。張介賓主張“虛人傷寒建其中”[6]，尤其人體在勞倦竭力、或飲食不調(diào)、或七情不慎、或疲筋敗血感邪時，正氣不足，則無以化生汗液以解表。因此在“挾虛傷寒”時不宜“任意攻邪”[1]961，應(yīng)當兼補以散。人參作為兼補氣血之藥，一方面使氣血充養(yǎng)，另一方面令汗液生化有源。正氣充實則可助生姜發(fā)汗以解外感風邪，達到袪邪不傷正，扶正而不留邪的目的。

2 柴胡飲類方傳承發(fā)揮之特點

發(fā)汗是解表的重要治法。張介賓散表不拘泥于只應(yīng)用六經(jīng)辨證之藥物，他在《新方八略·散略》提到可根據(jù)藥物性味、表證寒熱虛實特性以行溫散、涼散、平散之法[1]1576。張介賓認為對于血室受邪的“傷寒兩感”應(yīng)配合運用汗法和補法[4]。

張介賓參考小柴胡湯藥物組成及加減法，自擬6首“柴胡飲”類方[1]840(見表1)。“柴胡飲”類方比小柴胡湯增加應(yīng)用養(yǎng)血(芍藥、當歸、熟地、生地)、理氣(陳皮)的藥物，卻未有應(yīng)用大棗。大棗在《新方八陣》方劑中多用作丸劑輔料，少有用于湯劑煎劑?！安窈嫛鳖惙街械臄?shù)字對應(yīng)河圖中的五行關(guān)系，以說明其散表的作用[7]。

2.1 一柴胡飲

以一為數(shù)，“天一生水”[7]，水屬寒涼，寓意寒散或涼散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、黃芩、甘草，減去辛溫之半夏、生姜及甘溫之人參、大棗。黃芩苦寒泄熱，配伍芍藥、生地、陳皮，針對治療熱勝有火之寒熱往來之證。

2.2 二柴胡飲

以二為數(shù)，“地二生火”[7]，火性溫熱，寓意溫散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、半夏、生姜、甘草，減去苦寒之黃芩及甘溫之人參、大棗，配伍大辛而溫的細辛及行滯通降的陳皮、厚樸，針對治療寒勝無火等風寒之證。

2.3 三柴胡飲

以三為數(shù)，“天三生木”[7]，木對應(yīng)肝，肝藏血而從血分，寓意補而兼散之劑。方中保留小柴胡湯中的柴胡、生姜、甘草，減去苦寒之黃芩、辛溫之半夏、甘溫之人參、大棗，配伍芍藥、當歸、陳皮，針對治療因平素陰血不足而感受外邪時不能外達解散者。

2.4 四柴胡飲

以四為數(shù)，“地四生金”[7]，金對應(yīng)肺，肺主氣而從氣分，亦寓意補而兼散之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、生姜、人參、甘草，減去苦寒之黃芩、辛溫之半夏、甘溫之大棗，配伍當歸，針對治療因平素正氣不足之無力抵抗外邪者。

2.5 五柴胡飲

以五為數(shù)，“天五生土”[7]，土對應(yīng)脾胃，為后天氣血生化之源，寓意散而兼補之劑。方中保留小柴胡湯的柴胡、甘草，配伍當歸、芍藥、熟地、白術(shù)、陳皮，針對治療因平素脾胃化源不足而感受外邪者。

2.6 正柴胡飲

以正為名，正而不偏，氣血陰陽相對平和，寓意平散之劑。方中以三柴胡飲為基礎(chǔ)方，將當歸易為防風。張介賓認為防風“氣平散風”[1]1539，能直接發(fā)散外邪[1]1587。正柴胡飲主要針對血氣平和時感受外邪者而用[1]1587-1588。

表1 小柴胡湯與張介賓“柴胡飲”類方組成在《婦人規(guī)》中的應(yīng)用比較

3 柴胡飲類方求汗于血，以散血室受邪

《婦人規(guī)》“散陣”新方均為“柴胡飲”類方，包括一柴胡飲、三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲、正柴胡飲(未有應(yīng)用二柴胡飲)，用于熱入血室、產(chǎn)后發(fā)熱。張介賓在《傷寒典·論汗》提到：“夫汗本乎血，由乎營也，營本乎氣，由乎中也，未有中氣虛而營能盛者，未有營氣虛而汗能達者?！彼麖娬{(diào)“女子體陰以血為用”[2,8-13]，經(jīng)行期間或產(chǎn)后初期，氣血驟少，婦人血室空虛，此時感受外感之邪，則陰血相對消耗，無以充足化生汗液以解表。因此“柴胡飲”類方在小柴胡湯基礎(chǔ)上，增用芍藥、當歸、熟地、生地等藥物，除了養(yǎng)血補血，其主要作用“求汗于血”，通過充養(yǎng)陰血，使汗液生化有源，配合散表藥物，達到發(fā)汗解表散邪目的。

3.1 柴胡、生白芍、陳皮為核心藥組

柴胡、生白芍、陳皮為《婦人規(guī)》“散陣”新方核心三味藥組，張介賓喜用柴胡解表，認為柴胡味苦微辛而性微寒，其性涼能解血室受熱[1]1538。

張介賓將芍藥分為白芍藥、赤芍藥，提到生用、炒用使得藥性有一定的不同[1]1547。本文在統(tǒng)計用藥頻次時，如原文無特別列明，均假設(shè)芍藥為生白芍。生白芍在“柴胡飲”類方三味藥組作用可歸納為三點：(1)生白芍“性沉陰，故入血分”[1]1547，可引柴胡及其他藥物入血分以助散邪；(2)生白芍性涼，有兼清血分熱的作用；(3)生白芍“微酸而收”，張介賓提到血虛感外邪時因陰虛而致津液減少，津液少則不能化汗解表[1]961；生白芍一方面“酸甘化陰”有助補陰斂陰，另一方面與柴胡相配，一收一散，制約柴胡泄利之性，使其在微瀉熱、散外邪之余不致過度耗傷陰血本已空虛的血室。

陳皮為理氣藥，相配有助通利生白芍微酸收斂引起的脹滯，在四柴胡飲加減法中亦有提到“如胸膈滯悶者，加陳皮”[1]1587。陳皮本多用于“和陣”新方，用于“散陣”新方，實取其味辛能“通達上下，表里俱宜”[1]1563，增加散邪之效[8]。

3.2 養(yǎng)血藥物選用四物湯加減

張介賓除了應(yīng)用生白芍酸甘性涼以養(yǎng)陰血生化汗外，在“柴胡飲”類方中亦分別應(yīng)用當歸、熟地、生地等養(yǎng)血藥物。

當歸用于三柴胡飲、四柴胡飲、五柴胡飲。當歸養(yǎng)血能行，一方面補養(yǎng)經(jīng)行期間血室氣血不足，另一方面“氣輕而辛，佐以柴胡，有助解營虛表邪”[1]1546，但對于血室受邪兼有內(nèi)熱(即一柴胡飲)，或產(chǎn)后不虛而血室正開受邪(即正柴胡飲)，則少用當歸。

熟地用于五柴胡飲，配伍當歸、生白芍，針對產(chǎn)后氣血耗損程度明顯，脾胃無以化水谷精氣為血，化源不足而致的感邪發(fā)熱。熟地、當歸，一靜一動，達到補血濡養(yǎng)臟腑而不膩滯[14]，多補微散。主方未見川芎，考慮川芎多散少補，容易動血，不宜進一步耗散本已不足之氣血；但在加減法中提到“頭痛者，加川芎”[1]1588，可見對于血室受邪者仍然可以靈活運用。

生地用于一柴胡飲，針對經(jīng)行期間或產(chǎn)后感受外邪兼有內(nèi)火，癥見發(fā)熱重而惡寒輕者。生地一方面配生白芍養(yǎng)陰血以化汗，助柴胡外散表邪，一方面配黃芩加強清熱涼血作用，在“求汗于血”之余并能涼血，因此一柴胡飲有“涼散”[1]978方劑之稱。

張介賓治病強調(diào)“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭”[1]1575。血為陰，氣為陽，在四柴胡飲、五柴胡飲均應(yīng)用益氣藥物，氣中生血。不同點在于四柴胡飲針對素體元氣不足、血室空虛而受邪，此時難以托邪而出，須用人參培助元氣調(diào)氣分[1]1587，兼能助當歸補血化汗[1]1535。五柴胡飲針對脾胃中氣不足生化氣血無力，用白術(shù)“益氣和中，補陽生血，益津液”[1]1536，調(diào)整脾胃氣機，助熟地、當歸養(yǎng)血而不滋膩，培血氣以化汗。

3.3 散表藥物選用柴胡、生姜、防風

“柴胡飲”類方除了應(yīng)用柴胡、生姜散表外，亦有應(yīng)用防風。張介賓認為柴胡性涼而散，能解傷寒邪熱、寒熱往來[1]1538，并根據(jù)經(jīng)行期間血室感受外邪的寒熱、氣血偏虛的表現(xiàn)，配伍不同用藥。生姜為藥食同源之物，藥性相對平和，適用于體質(zhì)偏虛而感表邪者，能助發(fā)汗讓表邪外達解散。

防風用于正柴胡飲，或在外邪較盛時佐而用之。張介賓認為防風“氣平散風”[1]1539，評為“風藥中之潤劑”，可在產(chǎn)婦氣血充足的情況下直接應(yīng)用，發(fā)散較甚之外邪[1]1587。針對產(chǎn)婦如氣血本無虛、強壯氣實而感受寒邪，屬產(chǎn)后不虛者可配伍生姜，為“平散”之方[1]979。

《婦人規(guī)》治療婦人血室受邪未有應(yīng)用二柴胡飲，原方針對治療寒勝無火等風寒之證，組成未有養(yǎng)陰生血之品，未能化血為汗；方中性溫的半夏、細辛、厚樸，在陰血不足的情況下，不宜強汗[14]，以免加重病情。因此建議以三柴胡飲、四柴胡飲為基礎(chǔ)加減應(yīng)用。

3.4 產(chǎn)后受邪發(fā)熱應(yīng)散得散

產(chǎn)后受邪發(fā)熱與熱入血室相似，不同點在病發(fā)于產(chǎn)后，在產(chǎn)后之時感受外邪而發(fā)熱。張介賓對劉完素提出的“產(chǎn)后不可汗”觀點甚有保留[15]，認為病邪應(yīng)散得散，不能一概而論。產(chǎn)后受邪發(fā)熱應(yīng)用之“散陣”新方中，除了保留治療經(jīng)行熱入血室的一柴胡飲、三柴胡飲、四柴胡飲，亦有五柴胡飲、正柴胡飲(見圖1)，分別針對產(chǎn)后失血多虛或產(chǎn)后正氣不虛感邪時而應(yīng)用。

圖1 柴胡飲類方在《婦人規(guī)》熱入血室及產(chǎn)后發(fā)熱的應(yīng)用比較

4 當代醫(yī)家對柴胡飲類方的應(yīng)用

正柴胡飲是近代最為人廣知的“柴胡飲”類方，取其“平散”特點，專治風寒感冒，已被納入“全國中醫(yī)醫(yī)院急診科室首批必備中成藥”[16]，其他“柴胡飲”類方則較少被作為專方研究。

張振彪[17]、姜林芬[18]、羅原[19]雖以小柴胡湯加味為名治療經(jīng)期感冒，但加味用藥中多包括防風、白芍、陳皮、白術(shù)等，可見其整體方藥主要組成均有“柴胡飲”類方用藥之意。此外，“柴胡飲”類方不僅應(yīng)用于血室空虛受邪，蒲霞[20]以三柴胡飲加減治療產(chǎn)后內(nèi)傷發(fā)熱，國醫(yī)大師段富津[21]亦有應(yīng)用三柴胡飲加減治療血室瘀熱兼有氣血虛弱之經(jīng)行內(nèi)傷發(fā)熱。對于“柴胡飲”類方治療血室空虛(經(jīng)行或產(chǎn)后)出現(xiàn)的內(nèi)傷發(fā)熱，其具體應(yīng)用方法值得進一步挖掘分析。

5 結(jié)語

張介賓在《婦人規(guī)》采用自創(chuàng)“散陣”新方“柴胡飲”類方治療婦女血室受邪，其思路總結(jié)如下：(1)經(jīng)產(chǎn)為女性生理特點，張介賓強調(diào)“女子體陰以血為用”。經(jīng)行或臨盆產(chǎn)后受邪時，要顧及陰血本已不足，屬于血室空虛受邪之“內(nèi)傷外感”，不可單純應(yīng)用一般解表劑散表，避免發(fā)散太過而進一步耗損陰血；(2)血室空虛受邪，宜補而兼散，應(yīng)用“柴胡飲”類方，以柴胡、生白芍、陳皮為核心藥組，通過應(yīng)用養(yǎng)血藥物，一方面補養(yǎng)陰血之不足，另一方面“求汗于血”，使汗能生化有源，配伍平和散表藥物助以散邪；(3)張介賓治療婦女疾病尤其重視氣血寒熱變化，須辨悉婦女或產(chǎn)婦體質(zhì)加減應(yīng)用藥物散表，體現(xiàn)《新方八略·散略》“但用散之法，當知性力緩急，及氣味寒溫之辨，用得其宜，諸經(jīng)無不妙也”的觀點。