王艷

(鄭州市第九人民醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 鄭州 450000)

吞咽障礙在腦卒中患者中較為常見，患者因食管功能或下頜、咽喉、食管括約肌受損無法正常進食，可引發(fā)患者營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等問題，嚴重者可造成死亡。受經(jīng)濟條件和醫(yī)療資源影響，腦卒中吞咽障礙患者病情穩(wěn)定后主要采取居家康復(fù)策略，出院后給予患者持續(xù)性康復(fù)護理指導(dǎo)對改善患者預(yù)后效果至關(guān)重要。延續(xù)性護理是院內(nèi)專業(yè)護理延伸至院外的一種護理模式，可使患者在出院后能同樣接受專業(yè)醫(yī)護人員的護理支持，有助于提高患者的院外護理質(zhì)量。有研究顯示，合理的進食體位對改善患者吞咽障礙有積極作用?；诖?，本研究選擇鄭州市第九人民醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙患者作為研究對象，采用延續(xù)性護理的同時配合體位指導(dǎo)，旨在觀察干預(yù)效果，詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年10月至2021年10月腦卒中后吞咽障礙患者83 例，按照患者入院順序編號分為兩組，對照組41 例，觀察組42 例。其中對照組男23 例，女18 例；年齡48～75 歲，平均(61.76±6.51) 歲；病程2～9 個月，平均(5.84±1.53) 個月；腦卒中類型：出血性19 例、缺血性22 例。觀察組男22 例，女20 例；年齡49～74 歲，平均(61.98±6.09) 歲；病程2～10個月，平均(6.23±1.80) 個月；腦卒中類型：出血性21例、缺血性21 例。兩組一般資料均衡可比(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 選取標準

納入標準：(1) 經(jīng)MRI 或頭顱CT 檢查確診為腦卒中；(2)洼田飲水試驗確診吞咽障礙；(3) 患者及家屬簽署知情同意書；(4)文化程度初中及以上；(5)具備良好溝通能力。

排除標準：(1)意識障礙；(2)視力、聽力障礙；(3)精神障礙疾??；(4)合并惡性腫瘤；(5)存在消化系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對照組實施常規(guī)院外護理?；颊叱鲈簳r護理人員為患者及家屬進行出院后健康宣教，講解日常進食注意事項、飲食要求、緊急情況處理辦法等，教導(dǎo)其吞咽及相關(guān)器官康復(fù)訓(xùn)練方法。同時，護理人員需每月電話隨訪患者，了解患者康復(fù)狀況，提供專業(yè)健康指導(dǎo)。

觀察組實施延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)。(1) 建立延續(xù)性護理小組：成員包括護士長(組長)，護理經(jīng)驗3年以上的護士。由組長培訓(xùn)組員，要求組員熟練掌握腦卒中后吞咽困難的護理方法、正確體位、護患溝通技巧等，通過考核后可開展延續(xù)性護理工作。(2)健康宣教：患者出院前的一周內(nèi)，護士長組織護士在病區(qū)開展腦卒中吞咽障礙健康宣教，時間為1 h，講解內(nèi)容包括吞咽障礙發(fā)病原因、常見并發(fā)癥、進食護理等。出院后第二周內(nèi)，通過在微信群講解吞咽功能訓(xùn)練，時間為1 h，在課程中示范舌部運動、下頜運動、喉抬高訓(xùn)練、咽部酸刺激等方法，并在課程結(jié)束后將回放視頻發(fā)送于患者，由患者每天按照視頻進行康復(fù)鍛煉，3 次/d。(3)體位指導(dǎo)：患者出院時，護理人員在床旁親自教導(dǎo)患者正確的進食體位，要求患者進食時身體保持30～45°，呈半臥位，采用軟枕及工具支撐體位，增加穩(wěn)定性。隨后醫(yī)護人員指導(dǎo)患者頭部稍向健側(cè)傾斜，頭頸部向前彎曲，以患者能感受到舌骨、舌肌張力增強，喉上抬為準。(4) 進食護理：護理人員教導(dǎo)家屬制作吞咽困難患者專用食物，以密度均勻、不易松散的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為主，每天盡量保持營養(yǎng)均衡，食物內(nèi)需包含豆制品、蔬菜、水果、奶類、肉、魚、蛋等食材。喂食時少量多次，依據(jù)病情選擇仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽等吞咽方法，每次食物完全吞咽結(jié)束后進行2 次空吞咽或飲用少量水。進食過程中若患者出現(xiàn)誤吸、嗆咳等緊急情況，指導(dǎo)家屬立即調(diào)整患者體位為側(cè)臥位，頭低腳高位，扣拍背部，排出誤吸物，必要時立即入院采取負壓吸引。(5) 口腔護理：每次進食前后叮囑患者以水漱口，存在口腔異味和口腔黏膜病變的患者遵醫(yī)囑使用漱口水，注意觀察患者口腔內(nèi)病變情況，及時告知醫(yī)生處理。延續(xù)性護理期間，護理人員通過微信每周與患者視頻隨訪，詢問患者病情、日常生活中出現(xiàn)的問題、護理需求等，耐心、詳細的為患者進行健康指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

1.4.1 兩組吞咽功能比較

評估工具：標準吞咽功能評定量表(SSA)，評估時間：干預(yù)前、干預(yù)后。SSA 量表包含臨床檢查(8～23分)、讓患者吞咽5 mL 水3 次(5～11 分)、上述無異常讓患者吞咽60 mL 水(5～12 分) 共3 部分內(nèi)容，總分為18～46 分，得分越高表明患者吞咽功能越差。

1.4.2 兩組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預(yù)后統(tǒng)計兩組患者肺部感染、誤吸、營養(yǎng)不良、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.3 兩組生活質(zhì)量比較

評估工具：吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWALQOL)；評估時間：干預(yù)前、干預(yù)后。該量表由吞咽障礙癥狀、食欲、心理壓力、食物選擇、社交、進食持續(xù)時間、睡眠、疲勞、情緒、恐懼心理、癥狀頻率11 項內(nèi)容組成，共44 個條目，采用萊克特5 級評分法，每個條目1～5 分，總分為44～220 分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。

1.4.4 兩組家屬照顧負擔(dān)比較

評估工具：Zarit 照顧負擔(dān)量表，評估時間：干預(yù)前、干預(yù)后。該量表包括角色負擔(dān)和個人負擔(dān)2 個維度，每個維度分值為0～44 分，總分為0～88 分，得分越高表明家屬照顧負擔(dān)越重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前兩組SSA 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后各組SSA 評分降低，其中觀察組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較(±s) 單位：分

2.2 兩組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較，觀察組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前兩組SWAL-QOL 評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后各組SWAL-QOL 評分提高，其中觀察組提高更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

2.4 兩組家屬照顧負擔(dān)比較

干預(yù)前兩組角色負擔(dān)評分、個人負擔(dān)評分相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；干預(yù)后各組角色負擔(dān)評分、個人負擔(dān)評分降低，其中觀察組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組家屬照顧負擔(dān)比較(±s) 單位：分

3 討 論

腦卒中后患者可能存在多種并發(fā)癥，其中吞咽障礙是較嚴重的一種并發(fā)癥，無法正常進食給患者造成極大身心壓力，也嚴重影響患者生活質(zhì)量。而腦卒中吞咽障礙對護理要求較高，但患者和家屬普遍缺乏正確認知和護理能力，這也導(dǎo)致患者院外護理效果不甚理想，因此需護理人員提供專業(yè)的延續(xù)性護理指導(dǎo)。

3.1 延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)對吞咽功能的影響

本研究結(jié)果指出，干預(yù)后觀察組患者吞咽功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)能提升患者吞咽功能康復(fù)效果，這與藺麗娟研究結(jié)果一致。分析原因認為，有專業(yè)護理人員參與的延續(xù)性護理能確保腦卒中吞咽困難患者出院后得到專業(yè)、科學(xué)、有效的護理服務(wù)，本研究護理人員通過在病區(qū)提供的吞咽康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)能使患者掌握正確的吞咽功能康復(fù)方法，從而提升患者的吞咽能力。

3.2 延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)對吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的影響

本研究結(jié)果指出，觀察組患者肺部感染、誤吸、營養(yǎng)不良等吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這表明延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)能有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究護理人員在延續(xù)性護理中通過健康宣教詳細講解了并發(fā)癥相關(guān)內(nèi)容及其預(yù)防措施，可提升患者及家屬對并發(fā)癥的認知，同時為患者提供正確、科學(xué)的進食指導(dǎo)、體位擺放方法等也能預(yù)防患者在進食過程中出現(xiàn)誤吸、嗆咳等不良現(xiàn)象，醫(yī)護人員專業(yè)的口腔護理指導(dǎo)，對減少患者肺部感染等并發(fā)癥也能產(chǎn)生積極作用。

3.3 延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)對患者生活質(zhì)量的影響

本研究結(jié)果指出，干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，與劉乃霞研究結(jié)果相似。究其原因在于，延續(xù)性護理具有全面性、系統(tǒng)性、連續(xù)性等特點，護理人員實施的延續(xù)性護理包含多方面內(nèi)容，如健康宣教、吞咽功能康復(fù)指導(dǎo)、進食護理等，可從認知、吞咽功能、健康生活等多方面改善患者的院外護理質(zhì)量，使患者的病情及生活能得到全面改善，生活質(zhì)量得到有效提高。

3.4 延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)對家屬照顧負擔(dān)的影響

吞咽障礙患者在進食過程中極易發(fā)生嗆咳、誤吸等并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命安全，因此吞咽障礙患者的飲食護理十分關(guān)鍵。家屬作為患者出院后的主要照顧者，不僅被占用大量個人時間，且承擔(dān)了巨大的照顧風(fēng)險和責(zé)任，故家屬普遍存在較多負擔(dān)感。而延續(xù)性護理有專業(yè)護理人員為家屬提供護理指導(dǎo)，能降低家屬日常護理風(fēng)險，提高家屬照顧質(zhì)量，且護理人員可幫助家屬分擔(dān)部分護理任務(wù)，能降低家屬工作量，減輕家屬負擔(dān)。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后觀察組家屬的照顧負擔(dān)小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，證實延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)能確切降低家屬的照顧負擔(dān)。

綜上所述，延續(xù)性護理配合體位指導(dǎo)有良好護理效果，對減少腦卒中后吞咽障礙患者并發(fā)癥，改善其吞咽功能和生活質(zhì)量有顯著作用，能夠減輕家屬照顧負擔(dān)。