聶方方

(平頂山市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000)

腦出血是臨床常見且病情危重的腦血管疾病，好發(fā)于50～70 歲男性，患者起病急驟，病情在數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)可發(fā)展至高峰，隨著患者病情的進(jìn)一步加重，還可能誘發(fā)顱內(nèi)壓增高、腦疝等系列并發(fā)癥，死亡率較高。目前，手術(shù)治療是腦出血患者常見的治療方案，但顱腦手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，早期以臥床休息為主，但因缺乏活動，導(dǎo)致患者血流速度減緩?；颊吣X出血發(fā)生后，機(jī)體的凝血系統(tǒng)被激活，血小板聚集形成微血栓不利于腦血腫的吸收，更會增加下肢深靜脈血栓形成(DVT) 的發(fā)病風(fēng)險，若栓子脫落則會進(jìn)一步增加肺栓塞的發(fā)病風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。為降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，需給予患者科學(xué)化和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。如今，臨床適用于下肢DVT 防治的措施較多，但受個體差異的影響，實(shí)施效果有一定差異。Caprini 血栓風(fēng)險評估量表是臨床用于評估DVT 發(fā)生風(fēng)險常見的量表之一，現(xiàn)已有研究證實(shí)，在骨科圍手術(shù)期患者中使用該量表篩查出下肢靜脈血栓高危人群，同時實(shí)施針對干預(yù)措施可以有效降低下肢DVT 的發(fā)生率。但基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表指導(dǎo)下的分級護(hù)理干預(yù)是否同樣適用于重癥腦出血術(shù)后患者昏迷仍存爭議。對此，本研究選取平頂山市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治120 例重癥腦出血術(shù)后昏迷患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

將本院2021年1月至2021年12月重癥醫(yī)學(xué)科住院病區(qū)的120 例重癥腦出血術(shù)后昏迷患者作為研究樣本。納入研究對象120 例，采用隨機(jī)排列法分為對照組(N=60) 和研究組(N=60)，兩組一般資料經(jīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意和本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%),±s]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)頭顱CT、MRI、腦脊液檢查證實(shí)為腦出血患者；(2) 接受顱內(nèi)血腫清除術(shù)；(3)術(shù)后昏迷；(4) 配合度較高者；(5) 臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在明顯腦外傷患者；(2) 精神疾病患者；(3)既往有腦卒中病史者；(4) 合并惡性腫瘤患者；(5)合并其他腦血管疾病者；(6) 合并血液系統(tǒng)疾病者；(7) 合并其他可引發(fā)凝血功能異常的疾病。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)：維持病區(qū)的干凈整潔，為患者營造舒適溫馨的環(huán)境；合理安置患者的體位，加強(qiáng)對其病情的監(jiān)測；在患者病情穩(wěn)定的情況下輔助其進(jìn)行下肢康復(fù)訓(xùn)練，先以被動運(yùn)動為主，幫助患者按摩下肢，引導(dǎo)患者進(jìn)行小腿肌肉、股四頭肌的收縮練習(xí)，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療。

研究組實(shí)施基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的分級護(hù)理：

(1) 風(fēng)險等級評估：利用Caprini 血栓風(fēng)險評估量表評估患者發(fā)生下肢DVT 的風(fēng)險，評價內(nèi)容包括年齡、手術(shù)史、體質(zhì)量指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、生命體征變化及病情恢復(fù)程度等方面，統(tǒng)計患者各個項(xiàng)目相加的總分，總分為0 分表示無風(fēng)險，將總分1～2 分的患者納入低風(fēng)險范疇，總分在3～4 分的患者納入中風(fēng)險范疇，總分≥5 分的患者納入高風(fēng)險范疇；針對不同等級風(fēng)險的人群擬定相應(yīng)的干預(yù)對策。

(2) 具體的護(hù)理干預(yù)方案：①成立分級護(hù)理模式小組，首先由科室選出護(hù)士長和若干名臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)踐能力較強(qiáng)的護(hù)士成立護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，與組內(nèi)成員共同討論結(jié)合分級標(biāo)準(zhǔn)擬定主要干預(yù)措施，明確各項(xiàng)護(hù)理操作及人員分工，各司其職，并加強(qiáng)對護(hù)理人員Caprini 血栓風(fēng)險評估量表使用方法的培訓(xùn)，定期考核，確保護(hù)理人員掌握護(hù)理相關(guān)專業(yè)技能。②無風(fēng)險、低風(fēng)險：對于無風(fēng)險或低風(fēng)險患者，在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上由護(hù)士定時幫助患者進(jìn)行肢體活動，必要時使用氣壓治療或邀請理療科的醫(yī)生給予按摩加針灸，按摩患者長期受壓的區(qū)域，同時密切關(guān)注患者下肢的皮膚顏色和溫度，每日評估患者的下肢的周徑大小，檢查患者下肢是否存在疼痛和疼痛程度。③中風(fēng)險：中風(fēng)險患者在低風(fēng)險基礎(chǔ)上給予患者醫(yī)用彈力襪進(jìn)行預(yù)防，選擇與患者踝部、腿部直徑吻合的彈力襪型號，護(hù)士不定期檢查彈力襪的穿著情況，觀察其在促進(jìn)下肢血液循環(huán)方面的作用，效果不明顯可改用間歇充氣裝置進(jìn)行氣壓療法，2 次/d、30 min/ 次、壓力值視患者情況設(shè)定在40 mmHg左右。④高風(fēng)險：高風(fēng)險患者需在中風(fēng)險基礎(chǔ)上給予早期藥物干預(yù)，根據(jù)患者具體的情況遵醫(yī)囑給予口服華法林、阿司匹林或者皮下注射肝素等方式，藥物干預(yù)期間需加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，密切觀察患者有無出血傾向，若發(fā)現(xiàn)異常情況及時告知醫(yī)生處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價工具

(1) 比較兩組術(shù)后臥床時間、ICU 住院時間及住院時間。(2) 比較干預(yù)前和干預(yù)3 個月后兩組患者凝血功能指標(biāo)和下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)差異。其中凝血功能指標(biāo)的測定采用眾馳Zonci 全自動血凝分析儀(京械注準(zhǔn)：20192220337；型號：XL1000I)，采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血液樣本，依次測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(ATPP)、D-二聚體(D-D) 和纖維蛋白原(FIB)；下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)的測定采用GE 醫(yī)療彩色超聲診斷儀(國械注進(jìn)：20152062182；型號：VOLUSON S6)，測定指標(biāo)包括血流阻力指數(shù)(RI)、血流平均速度(Vmean) 和血流最大流速(Vmax)，于不同的時間段連續(xù)測定3 次、取平均值。(3) 統(tǒng)計兩組患者術(shù)后下肢DVT 的發(fā)生情況，借助超聲診斷儀判斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組術(shù)后臥床時間、ICU 住院時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前凝血功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；研究組干預(yù)后凝血功能指標(biāo)水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)；研究組干預(yù)后RI 水平低于對照組，Vmean 和Vmax 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組下肢股總靜脈血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組下肢DVT 發(fā)生率比較

對照組60 例患者發(fā)生下肢DVT 人數(shù)6 例、發(fā)生率10%；研究組60 例患者發(fā)生下肢DVT 人數(shù)0 例、發(fā)病率0%；研究組發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=4.394，=0.036)。

3 討 論

腦出血是臨床常見的腦血管病變，通常在患者活動或情緒激烈時發(fā)病，存在發(fā)病急驟、病情進(jìn)展較快的特點(diǎn)，具有較高的致殘率和病死率。手術(shù)治療是常見且有效的治療方式，但患者術(shù)后需要長時間靜養(yǎng)，患者自身體質(zhì)和部分止血藥物的應(yīng)用，會增加患者術(shù)后發(fā)生DVT 的風(fēng)險，為避免DVT 對患者的生命安全構(gòu)成威脅，臨床對于重癥腦出血患者術(shù)后DVT 癥狀以積極預(yù)防為首要措施，但臨床用于預(yù)防DVT 的方案較多，如何制定合理有效的干預(yù)方案對改善患者預(yù)后有重要意義。

既往常規(guī)護(hù)理措施普遍缺乏針對性和個性化，更是因護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足而缺乏規(guī)范性和標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果參差不齊。近年來不斷有學(xué)者提出借鑒風(fēng)險評估量表，結(jié)合護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防DVT 的發(fā)生，Caprini 血栓風(fēng)險評估是由美國外科醫(yī)生Caprini于20世紀(jì)80年代后期研制出的用于內(nèi)科和外科住院患者VTE 的風(fēng)險篩查的評估量表，具有細(xì)致、個體化等特點(diǎn)。孫立娥、郭亞麗基于此展開研究發(fā)現(xiàn)，在肺癌術(shù)后患者中使用Caprini 血栓風(fēng)險評估模型效果顯著，值得應(yīng)用。但有關(guān)Caprini 血栓風(fēng)險評估量表在重癥腦出血術(shù)后昏迷患者中的應(yīng)用研究較少。

本研究為進(jìn)一步保障干預(yù)措施的針對性，對腦出血患者開展基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的分級護(hù)理，結(jié)果顯示：研究組術(shù)后臥床時間、ICU 住院時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且研究組下肢DVT 發(fā)生率(0%) 低于對照組(10%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這與呂麗娜研究成果相符，佐證本研究結(jié)論并非偶然。分析其原因主要為：根據(jù)Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的風(fēng)險等級采取針對性的分級護(hù)理，不僅保障每位患者護(hù)理干預(yù)措施的個性化，還可以通過對患者全方位的評估，了解患者的具體情況，在實(shí)施護(hù)理干預(yù)時最大限度地規(guī)避干預(yù)損傷，如低風(fēng)險患者通過按摩四肢、活動關(guān)節(jié)等舉措可以有效促進(jìn)下肢靜脈血液的回流，預(yù)防肌肉的萎縮；中風(fēng)險患者借助彈力襪還可以有效改變下肢靜脈擴(kuò)張不良的情況，減輕下肢靜脈及瓣膜內(nèi)部壓力，而間歇充氣裝置通過模擬肌肉結(jié)構(gòu)的運(yùn)作，以擠壓的方式使下肢靜脈加快血流速度，從而避免血液的瘀滯，并且規(guī)律的擠壓操作還有助于改變血管內(nèi)的血液環(huán)境，改善局部的組織血液供應(yīng)；而高風(fēng)險患者再通過抗凝藥物的干預(yù)可以有效降低血液黏度，從而有效預(yù)防DVT 的發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員通過根據(jù)不同風(fēng)險程度患者進(jìn)行針對性干預(yù)，既能有效預(yù)防DVT的發(fā)生，也能避免盲目使用抗凝藥物帶來的出血風(fēng)險，從而縮短患者康復(fù)進(jìn)程。此外，有研究表明，腦出血患者在腦實(shí)質(zhì)病灶出血的情況下還會釋放大量凝血活酶以及組織因子，破壞血腦屏障的同時釋放大量激素源性物質(zhì)和神經(jīng)源性物質(zhì)，激活機(jī)體的凝血系統(tǒng)，但隨著患者出血量的增多和病情的加重，腦出血患者會逐漸陷入低凝狀態(tài)，ATPP、PT 等凝血功能指標(biāo)會依次升高。而在本研究中，干預(yù)后研究組凝血功能指標(biāo)中的PT、APTT、D-D 和FIB 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；RI 水平低于對照組，Vmean 和Vmax 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。由此表明，基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的分級護(hù)理可以有效改善重癥腦出血術(shù)后昏迷患者的凝血功能，還有利于加快下肢股總靜脈的血流速度，改善其血流動力學(xué)。究其原因，在Caprini 血栓風(fēng)險評估量表指導(dǎo)下的分級護(hù)理不僅按照風(fēng)險等級對患者進(jìn)行分類，給予患者相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，在其具體的實(shí)施過程，中高風(fēng)險患者的干預(yù)措施始終是在低風(fēng)險患者干預(yù)措施的基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展和延伸，即保障干預(yù)措施的針對性，也確保干預(yù)方案的全面性，從低風(fēng)險患者促進(jìn)下肢靜脈血液流動的基礎(chǔ)上到降低中風(fēng)險患者的血液循環(huán)的壓力，再到高風(fēng)險患者通過抗凝藥物降低血液黏度，使得患者凝血指標(biāo)和下肢股總靜脈血流動力學(xué)得到有效改善，為預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生奠定良好的基礎(chǔ)。

綜上所述，基于Caprini 血栓風(fēng)險評估量表的分級護(hù)理可以有效改善重癥腦出血術(shù)后昏迷患者的凝血功能和下肢血流動力學(xué)指標(biāo)，預(yù)防下肢DVT 的發(fā)生，加快病情恢復(fù)時間，臨床干預(yù)效果顯著。