張秀娜

(柘城縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476200)

瘢痕子宮是因既往子宮手術(shù)在子宮表面殘留瘢痕，而瘢痕子宮處肌層薄弱，瘢痕處具有底蛻膜形成相對較差、彈性較差及纖維化等特點，孕婦在妊娠期間易出現(xiàn)胎盤植入等現(xiàn)象。胎盤植入屬妊娠期并發(fā)癥，隨著妊娠期延長，一旦出現(xiàn)瘢痕子宮伴胎盤植入，可引起患者子宮破裂，對胎兒及孕婦生命安全產(chǎn)生嚴重影響，故臨床需實施引產(chǎn)以確保孕婦生命安全。在瘢痕子宮伴胎盤植入孕婦藥物引產(chǎn)后，因胎盤未自行娩出，故需采用清宮術(shù)予以處理，而在手術(shù)過程中、術(shù)后胎盤剝離處出血易較多，嚴重時可導致孕婦休克或死亡，對引產(chǎn)者生命健康造成嚴重威脅。目前臨床預(yù)防產(chǎn)后出血方式較多，療效各異。本研究選自本院孕14～28 周瘢痕子宮伴胎盤植入引產(chǎn)患者86 例作為研究對象，對比宮腔球囊填塞與宮腔塞紗的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選自柘城縣人民醫(yī)院2018年5月至2020年6月86例孕14～28 周瘢痕子宮伴胎盤植入引產(chǎn)患者作為研究對象，結(jié)合隨機數(shù)字表法分成球囊組、塞紗組，各43例。球囊組：年齡21～44 歲，平均(32.58±5.31) 歲；孕周14～28 周，平均(21.44±3.23) 周；孕次2～5次，平均(3.64±0.52) 次。塞紗組：年齡22～42歲，平均(31.64±4.72) 歲；孕周16～28 周，平均(21.96±2.98)周；孕次2～6 次，平均(3.93±0.77)次。兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準。

1.2 選例標準

納入標準：(1) 符合《胎盤植入診治指南(2015)》中診斷標準；(2) 符合《剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識(2016)》中診斷標準；(3) 經(jīng)彩超、MRI等檢查診斷為胎盤植入；(4)均為單胎妊娠；(5)孕周為14～28 周；(6) 臨床完整病歷資料者；(7) 完善術(shù)前相關(guān)檢查，并排除伴手術(shù)禁忌癥者；(8) 知情并自愿參與本研究者。

排除標準：(1) 合并盆腔感染、引導感染者；(2)合并腎肝心等臟器功能異常者；(3) 合并凝血功能異常者；(4) 伴有糖尿病者；(5) 卵巢囊腫者；(6) 胎盤早剝者；(7)無法耐受引產(chǎn)者；(8)對本研究選用引產(chǎn)藥物過敏者；(9)子宮按摩、常規(guī)藥物治療等止血方案有效者。

1.3 方法

兩組入院完善相應(yīng)檢查后，空腹口服米非司酮(廠家：廣州朗圣藥業(yè)有限公司；國藥準字：H20113480；規(guī)格：25 mg)50 mg，每12 h 用藥1 次。米非司酮用藥2 次后對陰道使用米索前列醇(廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司；國藥準字：H20094136；規(guī)格：0.2 mg)0.2～0.4 mg，末次用藥后24 h，若胎兒娩出失敗，重復(fù)追加米索前列醇，若仍失敗則剖宮產(chǎn)取胚；若末次用藥24 h 后，胎兒及完整胎盤排出，實施宮縮劑、子宮按摩。胎兒娩出30 min且完整胎盤未排出或無法自行娩出，行清宮術(shù)，后予以子宮按摩和宮縮劑，若產(chǎn)后30 min 出血量≥300 mL，實施止血處理，措施如下。

塞紗組予以宮腔塞紗止血，若止血無效，陰道出血量＞50 mL/h，予以子宮動脈栓塞術(shù)進行止血。

球囊組予以宮腔球囊填塞行壓迫止血，消毒后，取Bakri 球囊導管內(nèi)置入宮腔，保證球囊于宮頸內(nèi)口上，取無菌生理鹽水約200～300 mL 注入至球囊中，后在陰道內(nèi)置入陰紗(碘伏浸入) 固定氣囊，若止血失敗，即陰道出血量＞50 mL/h，實施子宮動脈栓塞術(shù)予以止血。

1.4 觀察指標

(1) 比較兩組引產(chǎn)2 h、引產(chǎn)12 h、引產(chǎn)24 h 出血量。(2) 比較兩組止血效果。術(shù)后6 h 評估，標準為：生命體征已恢復(fù)平穩(wěn)，無出血，子宮完全收縮為顯效；生命體征已恢復(fù)平穩(wěn)，子宮出血速度不超出50 mL/h，子宮出現(xiàn)顯著收縮為有效；生命體征惡化，子宮出血速度超出50 mL/h，子宮收縮未變化為無效。止血有效率=(有效例數(shù)+ 顯效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。(3) 比較兩組預(yù)后指標，即住院時間、子宮動脈栓塞率以及輸血率。(4) 比較兩組不良事件發(fā)生狀況，即產(chǎn)褥感染、彌散性血管凝血、失血性休克。(5) 比較兩組子宮恢復(fù)狀況，即惡露排凈時間、月經(jīng)復(fù)潮時間。(6) 比較術(shù)后1個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月兩組血清性激素水平，即雌二醇(E)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。取晨起空腹靜脈血3 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速，持續(xù)離心10 cm，離心半徑8 cm，取血清，通過化學發(fā)光免疫法檢測E、LH 血清含量，試劑盒購自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司；通過酶免吸附法檢測FSH 血清含量，試劑盒購買于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。(7) 比較術(shù)前、術(shù)后2 h 凝血指標變化，即D-二聚體(D-D)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)。按照上述方法取血清，采用全自動血凝儀測PT、TT，通過免疫比濁法檢測血清D-D 水平，試劑盒產(chǎn)自安徽伊普諾康生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組引產(chǎn)出血量比較

球囊組引產(chǎn)2 h、引產(chǎn)12 h、引產(chǎn)24 h 出血量少于塞紗組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組引產(chǎn)出血量比較(±s) 單位：mL

2.2 兩組止血有效率比較

球囊組止血有效率(97.67%)高于塞紗組(81.40%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組止血有效率比較[n(%)]

2.3 兩組預(yù)后指標比較

球囊組住院時間短于塞紗組，子宮動脈栓塞率、輸血率少于塞紗組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后指標比較[±s，n(%)]

2.4 兩組不良事件發(fā)生率比較

球囊組不良事件發(fā)生率(4.65%) 低于塞紗組(23.26%)，差異由統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組子宮恢復(fù)狀況比較

兩組惡露排凈時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組子宮恢復(fù)狀況比較(±s)

2.6 兩組血清性激素水平比較

兩組術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月E、FSH、LH 血清水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表6。

表6 兩組血清性激素水平比較(±s)

2.7 兩組凝血指標比較

兩組術(shù)前D-D、TT、PT 比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；術(shù)后2 h 球囊組D-D 低于塞紗組，TT、PT 短于塞紗組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表7。

表7 兩組凝血指標比較(±s)

3 討 論

多種子宮術(shù)后均可產(chǎn)生瘢痕子宮，而瘢痕子宮者在妊娠期極易發(fā)生胎盤植入狀況，若不及時予以安全有效處理，可引起患者子宮破裂出血以及產(chǎn)后出血等，繼而對孕婦與胎兒生命健康產(chǎn)生嚴重威脅。目前臨床針對瘢痕子宮伴胎盤植入干預(yù)方式主要是藥物引產(chǎn)，但植入胎盤脫離難度大，臨床多行清宮術(shù)處理，易引起剝離處出血較多，進而產(chǎn)生大出血，威脅患者生命安全。故需尋找一種安全、有效止血方案，以緩解引產(chǎn)后出血量，保障生命安全。

臨床常用止血方式為宮腔塞紗與宮腔球囊填塞，均具有良好止血效果，但對于兩者具體臨床效果爭議較大，故需做進一步研究?；诖?，本研究對比宮腔球囊填塞與宮腔塞紗應(yīng)用效果，研究結(jié)果表示：

球囊組引產(chǎn)2 h、引產(chǎn)12 h、引產(chǎn)24 h 出血量少于塞紗組，止血有效率(97.67%) 高于塞紗組(81.40%)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。宮腔塞紗屬于臨床常用止血方式，但因該方式難填緊，且紗布吸血可致隱匿性出血，故止血效果欠佳，宮腔球囊填塞具有簡單操作以及可逆性過程等優(yōu)勢，能形成自內(nèi)至外壓力，并高于動脈壓，且球囊可隨宮腔變形填充宮腔每一角落，使宮腔受力均勻，進而達到快速止血的效果，還能激活凝血系統(tǒng)，引起患者局部血栓，進一步增強止血效果。故宮腔球囊填塞相較于宮腔塞紗，止血效果更佳，可有效控制引產(chǎn)后出血量。

球囊組住院時間短于塞紗組，子宮動脈栓塞率、輸血率、不良事件發(fā)生率少于塞紗組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。宮腔塞紗中紗布若過緊填塞，尤其在鄰近宮頸口處過緊，可引起宮腔內(nèi)血無法流出，并反流到腹腔中，臨床醫(yī)護人員無法及時發(fā)現(xiàn)出血，繼而錯失最佳處理時機，從而產(chǎn)生失血性休克與彌散性血管凝血，對患者生命安全產(chǎn)生威脅。宮腔球囊填塞是通過球囊膨脹對于宮腔產(chǎn)生壓力、機械性刺激，壓迫創(chuàng)面，增強子宮收縮，發(fā)揮止血效果，且球囊壓迫能閉鎖鄰近球囊血管，發(fā)揮物理止血效果，有利于減少大出血發(fā)生概率，達到減少輸血需求效果，同時降低由于過多出血所致休克，以及實施子宮動脈栓塞術(shù)概率。此外，Bakri 球囊前端有開口，宮腔內(nèi)出血可自前端開口由內(nèi)球囊流至球囊引流袋內(nèi)，便于醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出血狀況并處理，有助于規(guī)避不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果和于帥研究結(jié)果接近，即Bakri 球囊填塞術(shù)能減少出血量、輸血率、不良事件發(fā)生率。由此可知，相比于宮腔塞紗，宮腔球囊填塞可減少子宮動脈栓塞率與輸血率，并減少發(fā)生不良事件風險，應(yīng)用價值相對更高。此外，兩組惡露排凈時間、月經(jīng)復(fù)潮時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，說明兩種止血方式均未對子宮恢復(fù)產(chǎn)生負面影響，安全性得到進一步保障。

王梅在研究指出，Bakri 球囊壓迫聯(lián)合卡貝縮宮素應(yīng)用于宮縮乏力性產(chǎn)后出血時可改善卵巢功能，故可從卵巢功能方面分析止血方式的應(yīng)用效果。女性生殖器官功能與血液供應(yīng)存在緊密聯(lián)系，隨著卵泡逐漸發(fā)育，卵巢血液能力逐漸封堵，致血流阻力指出緩慢下降，而產(chǎn)后出血者由于卵巢與子宮血液供應(yīng)存在異常，影響其生殖激素分泌。因此可從性激素水平方面分析兩種止血方式對于卵巢功能的影響，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月、術(shù)后2 個月、術(shù)后3 個月兩組E、FSH、LH 血清水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，該結(jié)果提示宮腔塞紗、宮腔球囊填塞對于卵巢功能干擾較輕，分析原因可能是宮腔塞紗、宮腔球囊均為對卵巢動脈予以阻斷，從而保護了卵巢組織中的正常血管網(wǎng)，因此血清性激素含量未受影響。

劉平在研究中指出，產(chǎn)后監(jiān)測凝血功能指標能有效降低產(chǎn)后出血風險。TT 為標準化凝血酶溶液凝固待測的血漿時長，與機體纖溶活性呈負相關(guān)；PT 為血漿中含有凝血因子促外源性凝血酶原變成凝血酶時長，和血漿凝血因子含量呈負相關(guān)；D-D 是一種較為簡單的纖維蛋白降解物，其血清含量和機體纖溶活性呈正相關(guān)，一旦機體出現(xiàn)出血時，機體內(nèi)纖溶系統(tǒng)能代償性激活，提高D-D 血清含量。本研究結(jié)果指出，術(shù)后2 h 球囊組D-D 低于塞紗組，TT、PT 短于塞紗組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該結(jié)果預(yù)示宮腔球囊填塞能更好改善凝血功能，究其原因為宮腔球囊中球囊膨脹能大面積予以宮腔壓迫，聚集血小板，便于凝血正向發(fā)展，分泌凝血因子，改善凝血功能。

綜上所述，孕14～28 周瘢痕子宮伴胎盤植入孕婦引產(chǎn)過程中應(yīng)用宮腔球囊填塞，可減少出血量，增強止血效果，減少住院時間，降低子宮動脈栓塞率、輸血率，降低不良事件發(fā)生風險，安全性有保障，保護卵巢功能，改善凝血功能。