劉園園

(太康縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科門診,河南 周口 461400)

B 族鏈球菌(GBS) 能寄生在正常健康人下消化道、泌尿生殖道等處，帶菌率約為15%～35%。新生兒GBS感染與胎膜早破及早產(chǎn)有關(guān)，尤其是產(chǎn)程中和產(chǎn)后，與母體產(chǎn)時和產(chǎn)后的致病菌密切相關(guān)。母體GBS 定植也是新生兒早發(fā)型GBS 感染最重要的危險因素之一，其發(fā)生率為1.65%。在早產(chǎn)兒中，GBS 感染率約占出生后1 周嬰兒總死亡人數(shù)的40%，胎膜早破及正常陰道分娩時均可能發(fā)生母胎間感染。當(dāng)孕婦生殖道內(nèi)感染GBS 時，GBS 能經(jīng)陰道和宮頸黏膜向上感染并導(dǎo)致胎膜斷裂，同時病原菌能經(jīng)已破羊膜向上傳播途徑，也能在分娩過程中經(jīng)母體產(chǎn)道傳染給新生兒。GBS 還可導(dǎo)致陰道菌群失調(diào)，從而引發(fā)生殖道感染及圍生期不良事件發(fā)生。孕期指南提示35～37 周是新生兒肺部發(fā)育最重要的時期，其生存率為28%～34%，但此階段新生兒易發(fā)生感染而影響早產(chǎn)兒的存活率，所以需要在妊娠早期或者中期進行GBS 篩查及干預(yù)陽性病例來避免或者減少感染。孕期GBS 患者由于陰道微生態(tài)異常和病原菌感染引起的陰道炎癥發(fā)生率較高，給用藥指征帶來一定困難。故維持陰道微生態(tài)之平衡及保持陰道乳桿菌之優(yōu)勢地位為生殖道感染之預(yù)防與治療重點。然而目前由于妊娠期藥物使用的限制，臨床對妊娠期陰道炎癥治療多側(cè)重于利用乳桿菌對陰道微生態(tài)進行調(diào)控，所以缺乏大樣本和前瞻性研究。本文針對GBS 伴陰道微生態(tài)失衡、具有陰道炎臨床表現(xiàn)孕婦采用硝呋太爾陰道軟膠丸配合乳桿菌陰道栓局部治療的方法，觀察用藥后陰道微生態(tài)變化和GBS 轉(zhuǎn)陰狀況，并探討用藥干預(yù)后妊娠結(jié)局變化，為臨床提供參考，報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 兩組一般資料比較

選取2019年12月至2021年12月太康縣人民醫(yī)院接診的150 例妊娠期B 族鏈球菌陽性并陰道微環(huán)境異常孕婦作為研究對象，采用隨機抽樣法分組，分為A 組、B 組、C 組各50 例。所有患者及家屬均了解研究內(nèi)容，且組間一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[±s，n(%)]

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 在本院產(chǎn)前門診進行產(chǎn)前GBS 篩查；(2) 病歷資料完整，中途未退出者；(3) 孕婦均自妊娠早期(8～12 周) 開始在本院就診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并有梅毒、宮頸癌者；(2) 近2 周使用過抗生素者，或有明顯陰道炎癥狀而需要藥物治療者；(3) 血液系統(tǒng)疾病或免疫系統(tǒng)缺陷者。

1.2 方法

A 組給予北京金城泰爾制藥有限公司提供的硝呋太爾制霉素軟膠丸(規(guī)格：硝呋太爾500 mg、制霉素20萬單位；批號：國藥準(zhǔn)字H20051563) 陰道給藥治療，1次/d，將1 粒放入陰道深處，持續(xù)用藥10 d。

B 組給予乳桿菌陰道栓(批號：國藥準(zhǔn)字S20030005；規(guī)格：0.25 g/ 粒；廠家：內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司)治療，用藥方式與A 組一致，1 粒/次，持續(xù)用藥10 d。

C 組進行硝呋太爾制霉素軟膠丸聯(lián)合乳桿菌陰道栓陰道內(nèi)給藥治療，所用藥物及治療時間均與A 組、B 組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)對比研究對象療效，其評定標(biāo)準(zhǔn)為：①痊愈：會陰部瘙癢、灼熱等體征消失，檢測結(jié)果為陰性；②有效：會陰部瘙癢等癥狀改善，細菌培養(yǎng)陰性50%～70%；③無效：無明顯體征變化。治療有效率=(痊愈例數(shù)+ 有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

(2) 比較兩組治療前后血清雌二醇(E)、卵泡刺激素(FSH) 水平。抽取患者空腹靜脈血5 mL，以臺式高速冷凍離心機(上海安亭科學(xué)儀器廠，TGL-16G型)3 000 r/min 離心10 min，取上清液，以放射免疫法及其試劑盒檢測E、FSH 水平。

(3) 對比癥狀消失時間：統(tǒng)計兩組陰道疼痛、陰道瘙癢、陰道黏膜充血、白帶增多癥狀消失時間。

(4) 比較兩組不良妊娠發(fā)生率：對研究對象新生兒感染、胎膜早破、早產(chǎn)等妊娠結(jié)果進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較

C 組治療有效率(98.00%) 明顯高于A組、B組(84.00%、80.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組E2、FSH 水平比較

治療前，三組E、FSH 水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后各組E指標(biāo)均高于治療前，F(xiàn)SH指標(biāo)均低于治療前，且C 組治療后E指標(biāo)均高于A 組、B 組，F(xiàn)SH 指標(biāo)均低于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 比較兩組E2、FSH水平(±s)

2.3 兩組癥狀消失時間比較

C 組陰道疼痛、陰道瘙癢、陰道黏膜充血、白帶減少時間均短于A 組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組癥狀消失時間比較(±s) 單位：d

2.4 兩組不良妊娠發(fā)生率比較

C 組不良妊娠發(fā)生率為10.00%，明顯低于A 組、B組的28.00%、38.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組不良妊娠率發(fā)生比較[n(%)]

3 討 論

陰道微生態(tài)包括陰道局部免疫系統(tǒng)、陰道解剖結(jié)構(gòu)、宿主內(nèi)分泌系統(tǒng)以及陰道微生物群等多種因素。女性的陰道內(nèi)存在著大量的微生物，這些微生物與宿主陰道形成了一個動態(tài)生態(tài)平衡。陰道生態(tài)平衡主要受雌激素、PH、乳桿菌及免疫系統(tǒng)等因素影響。陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)包括形態(tài)學(xué)檢測和功能學(xué)檢測兩部分，臨床應(yīng)用時可以定性和定量測定女性生殖道正常菌群，目前臨床以形態(tài)學(xué)檢測為主，功能學(xué)檢測為輔。濕片主要觀察線索細胞、陰道毛滴蟲及白細胞；革蘭染色涂片可觀察到優(yōu)勢菌，Nugent 評分高的細菌為假絲酵母菌、假菌絲和芽生孢子；功能學(xué)檢測包括pH、HO，反映中性粒細胞白細胞酯酶和厭氧菌代謝產(chǎn)物唾液酸苷酶檢測。陰道微生態(tài)評價系統(tǒng)對陰道感染的診斷和治療發(fā)揮著主要的作用。陰道微生態(tài)評估系統(tǒng)不僅能精確地診斷單一病原體感染情況，還能及時地發(fā)現(xiàn)多種混合性陰道感染情況，對于評估殺滅病原體后微生態(tài)恢復(fù)情況亦有指導(dǎo)作用。

在20世紀(jì)70年代，GBS 成為引起美國早期新生兒患病及死亡的重要病原體。GBS 是由無乳鏈球菌引起的一種革蘭氏陽性細菌，廣泛存在于人和各種動物體內(nèi)，它可以通過母嬰傳播到胎兒身上，通過母嬰經(jīng)下消化道或者泌尿生殖道傳播到胎兒身體內(nèi)，危害胎兒健康，是引起圍產(chǎn)期孕產(chǎn)婦感染最主要的致病菌。目前，GBS已成為世界范圍內(nèi)最常見的感染性疾病之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。它可以引起多種產(chǎn)科并發(fā)癥，甚至危及生命，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭而致殘。臨床研究表明，GBS 與胎膜早破、早產(chǎn)及新生兒感染有著非常緊密的聯(lián)系，是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的主要因素之一，嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒結(jié)局。當(dāng)前圍產(chǎn)期GBS 研究受到臨床產(chǎn)科醫(yī)師極大關(guān)注，發(fā)現(xiàn)孕期是感染B 族溶血性球菌的高發(fā)期。研究發(fā)現(xiàn)，GBS 是導(dǎo)致早產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染以及子癇前期發(fā)生的重要原因之一。因此，GBS日益受到人們的重視。本文研究顯示，C 組治療有效率(98.00%) 明顯高于A 組、B 組(84.00%、80.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。治療前，三組E、FSH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后各組E指標(biāo)均高于治療前，F(xiàn)SH 指標(biāo)均低于治療前，且C 組治療后E指標(biāo)均高于A 組、B 組，F(xiàn)SH 指標(biāo)均低于A組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C 組陰道疼痛、陰道瘙癢、陰道黏膜充血、白帶減少時間均短于A組、B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C 組不良妊娠發(fā)生率為10.00%，明顯低于A 組、B 組的28.00%、38.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。分析原因為，本文以GBS 陽性及陰道微生態(tài)異常孕婦為主，局部給予藥物干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單純使用硝呋太爾陰道軟膠丸和乳桿菌活菌顆粒相比，聯(lián)合治療在改善患者臨床癥狀、調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)方面效果顯著，且能有效降低不良妊娠率。其可能是由于GBS 對硝呋太爾陰道軟膠丸和乳桿菌活菌膠囊這兩種藥物并不敏感，它們僅改變陰道微環(huán)境并抑制部分細菌及念珠菌生長，從而間接導(dǎo)致條件致病菌GBS 局部陰干，但仍有部分GBS 停留定植直至足月臨產(chǎn)。研究顯示，GBS 對于紅霉素、青霉素、頭孢菌素較為敏感，具有顯著的治療作用。GBS 陽性患者經(jīng)陰道分娩后，可避免新生兒GBS 感染發(fā)生。而妊娠期為GBS陰道炎的孕婦應(yīng)用抗生素既不明智，又浪費資源，造成陰道菌群紊亂，還會導(dǎo)致孕婦懷孕期間出現(xiàn)耐藥性，這也不容易被臨床產(chǎn)兒科醫(yī)生、孕婦及其家人所接受。硝呋太爾制霉素主要成分仍為硝呋太爾或制霉素，但做成膠囊后，要添加凡士林，大豆油及其他輔料，應(yīng)注意該藥雖然是膠囊但仍需陰道用藥，不允許口服。該藥物能有效地控制病情進展，減輕病人臨床癥狀和改善病人預(yù)后情況、加速病人恢復(fù)、縮短療程、減少并發(fā)癥發(fā)生機會，繼而增加患者治療安全性、降低其病情復(fù)發(fā)率、改善病人生活質(zhì)量。此外，硝呋太爾制霉素陰道軟膠囊能夠有效抑制微生物感染及滴蟲生長繁殖，對各種致病菌有很強的抑制作用，從而可降低病原體入侵機體，同時也在一定范圍內(nèi)增強了患者的機體免疫力，保持了乳酸桿菌的成長環(huán)境，繼而減少病情復(fù)發(fā)機會，在使用階段會有輕度不適，而不引起嚴(yán)重影響，緩解病人治療疼痛，加速治療過程，緩解病人心理壓力，降低病人治療成本消耗，改善預(yù)后狀況，維護病人身心健康，有助于構(gòu)建和諧友好醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)護人員需注意在服藥時需盡量把藥放入患者陰道深處 以充分發(fā)揮藥物作用，并注意在操作過程中保持手衛(wèi)生和整齊，避免引起患者其他感染。乳酸桿菌可以通過產(chǎn)生過氧化氫和氧化物等物質(zhì)來增強細菌的抗菌防御能力，因此，乳酸桿菌也被稱為殺菌作用最強的細菌之一，這一特性使得乳酸桿菌具有強大的殺菌功能。再加上乳酸桿菌代謝時產(chǎn)生的大量微生物會吸附在病原菌的表面，使之不能繁殖而達到很好的抑制作用。給予乳酸桿菌后陰道膠囊可自行分解而不影響正常菌群，通過小鼠和大鼠的實驗表明：該藥具有較強的抗菌作用以及促進動物生長、提高機體免疫力等作用。其功能是促進陰道炎患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常，增加陰道內(nèi)有益菌數(shù)量，降低有害菌數(shù)量，是抑制病菌繁殖的關(guān)鍵。乳桿菌活菌膠囊主要機理有：(1) 可增強陰道糖原分解作用，促進陰道上皮細胞內(nèi)糖原分解為乳酸，增強機體免疫力及抗疲勞能力，利于乳酸菌的生長及維持陰道菌群平衡，從而維持其相對穩(wěn)定，同時還可抑制病原體生長，對陰道炎有較好的預(yù)防作用；(2) 活性乳酸桿菌能產(chǎn)生抗微生物活性因子來抑制或者殺死病原體；(3) 利于激發(fā)陰道黏膜免疫功能、提高人體抵抗力、提高抵抗感染疾病能力、提高陰道免疫功能、抑制陰道細菌繁殖；(4) 有效阻斷陰道內(nèi)病原體的黏附，同時分泌的乳酸及細胞素具有抑制病原體的作用，能減少陰道分泌物內(nèi)細菌的數(shù)量，達到抗菌的效果，利于陰道微環(huán)境的恢復(fù)；(5) 陰道塞藥的給藥方式可直接作用于患部，并通過局部藥物吸收與分布改變機體內(nèi)環(huán)境而達到治病目的，利于陰道微環(huán)境的作用。本次研究選用在陰道局部使用非抗生素藥物，給藥簡便、安全、易行，可顯著改善孕婦臨床癥狀，亦可對患者陰道微環(huán)境調(diào)整起到良好作用，同時該法還使得部分GBS 陽性者轉(zhuǎn)為陰性。聯(lián)合用藥組較單一用藥組更能減少妊娠不良事件發(fā)生。研究認(rèn)為其作用機制可能與陰道微環(huán)境好轉(zhuǎn)時對條件致病菌GBS 毒力有不同程度的抑制作用有關(guān)。早產(chǎn)是當(dāng)前圍生兒高死亡率的首要因素，有研究提出陰道微生態(tài)異常、病原菌向上感染到宮內(nèi)感染為早產(chǎn)的主要因素。GBS 感染的發(fā)生與多種因素有關(guān)，GBS 感染可引起患者體內(nèi)磷脂酶A、前列腺素等細胞因子和白介素等炎性因子水平升高，從而影響其子宮收縮，最終導(dǎo)致早產(chǎn)機制的形成。本文對妊娠合并微生態(tài)異常孕婦進行了非抗生素藥物介入治療，盡管合并用藥療效最佳者還有妊娠合并GBS 陽性者微生態(tài)異常者GBS 仍呈陽性反應(yīng)，但是經(jīng)治療其陰道微生態(tài)得到顯著改善，病原菌毒力下降，顯著減少患者晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎膜早破等并發(fā)癥，具有一定臨床意義。

綜上所述，對妊娠期B 族鏈球菌陽性并陰道微環(huán)境異常孕婦采取硝呋太爾制霉素軟膠丸聯(lián)合乳桿菌活菌膠囊陰道用藥后，可顯著提升療效，緩解臨床癥狀，減少不良妊娠發(fā)生率，值得應(yīng)用。