張長(zhǎng)林，牛翠翠，賈作龍

(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院 眼科，河南 南陽(yáng) 473000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR) 是常見(jiàn)眼部微血管病變，發(fā)病率與患者糖尿病病程密切相關(guān)。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR) 是DR 終末階段，會(huì)導(dǎo)致患者視物不清，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。玻璃體切除術(shù)是PDR常用治療術(shù)式，能清除新生血管、玻璃體積血，解除視網(wǎng)膜牽拉，促進(jìn)患者視功能恢復(fù)。但該術(shù)存在不穩(wěn)定性，會(huì)增加儀器操作次數(shù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，同時(shí)病變組織切除不徹底會(huì)增加患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。曲安奈德(Triamcinolone acetonide) 是常用長(zhǎng)效型糖皮質(zhì)激素抗菌藥物，能減輕炎癥反應(yīng)，改善血管通透性，抑制新生血管形成。多項(xiàng)研究顯示，眼部手術(shù)前予以曲安奈德輔助能改善手術(shù)環(huán)境，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。故本研究選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第三附屬醫(yī)院65 例PDR 患者進(jìn)行分組研究，旨在探究玻璃體切割術(shù)術(shù)后使用曲安奈德的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 兩組一般資料比較

選取本院2019年1月至2021年6月收治的65 例符合PDR 診斷的患者為研究對(duì)象。患者均經(jīng)眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描等檢測(cè)，符合《2018 丹麥循證指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查》中PDR 相關(guān)診斷。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組33 例(43 眼)，參照組32 例(41 眼)。兩組一般資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。該研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較(±s)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2 型糖尿病患者；(2) 符合手術(shù)指征；(3)無(wú)既往眼部手術(shù)史；(4) 視網(wǎng)膜出現(xiàn)不同程度脫落者；(5) 患者簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)角膜潰瘍、白內(nèi)障等眼部疾病者；(2)確診為惡性腫瘤者；(3)認(rèn)知功能障礙者；(4)消化道活動(dòng)性出血者；(5) 感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

手術(shù)方法：(1) 術(shù)前準(zhǔn)備：均接受視力、眼壓、眼底照相、裂隙燈、眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層掃描等相關(guān)檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果制定治療方案，由同一高資歷醫(yī)師所屬團(tuán)隊(duì)于無(wú)菌環(huán)境完成。儀器：裂隙燈顯微鏡(Carl Zeiss 公司；型號(hào)：SL-115Classi；批準(zhǔn)文號(hào)：20082222140)、眼底照相機(jī)(Carl Zeiss 公司；型號(hào)：FF450Puls；批準(zhǔn)文號(hào)：20082222139)、電腦非接觸眼壓計(jì)(株式會(huì)社 拓普康公司；型號(hào)：CT-800；批準(zhǔn)文號(hào)：20152221952)、眼科光學(xué)相干斷層掃描儀Cirrus HD-OCT(Carl Zeiss 公司；型號(hào)：400；批準(zhǔn)文號(hào)：20102222762)、激光治療儀 (Carl Zeiss 公司；型號(hào)：VIULAS 532s；批準(zhǔn)文號(hào)：20113245747)。(2) 參照組實(shí)施玻璃體切割術(shù)，具體操作：術(shù)前30 min 充分散瞳，患者仰臥，予以局部麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；建立平坦部通道，置入玻璃體切割刀頭直至玻璃體腔；清除玻璃腔積血及玻璃體皮質(zhì)，切除視網(wǎng)膜前增殖膜、增生血管膜，剝離嚴(yán)重粘連纖維組織，出血位置止血；根據(jù)情況填充硅油，維持眼壓正常，縫合切口。(3) 試驗(yàn)組采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合曲安奈德玻璃體注射，具體操作：玻璃體切割術(shù)操作方法均同參照組，術(shù)后經(jīng)睫狀體平坦部位進(jìn)針，向球內(nèi)注射曲安奈德(Laboratorio Italiano Biochimic o Farmaceutico Lisapharma S.P.A.，規(guī) 格：1 mL∶40 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：HJ20160057)4 mg，1 次/2 周，注射2 次。隨后由角鞏緣穿刺釋放房水，維持眼壓；術(shù)后予以常規(guī)加壓包。兩組均進(jìn)行常規(guī)干預(yù)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1) 對(duì)比治療效果。顯效：新生血管、視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤基本消失，視力提升≥3 行；有效：新生血管、視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤較術(shù)前減少，1 行≤視力提升＜3 行；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2) 對(duì)比術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月眼壓、黃斑中心凹厚度(CMT)、最佳矯正視力(BCVA)，采用眼壓計(jì)測(cè)量眼壓，以國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)定BCVA，經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描儀測(cè)定CMT。(3) 對(duì)比眼底消退情況，采用FFA 檢查眼底視網(wǎng)膜新生血管和無(wú)灌注區(qū)消退情況。(4)對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生情況，包括玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫落、眼壓升高。(5) 隨訪(fǎng)6 個(gè)月對(duì)比復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率(95.35%)較參照組(78.05%)高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療有效率比較[n(%)]

2.2 兩組眼壓、BCVA、CMT 比較

術(shù)前兩組眼壓、CMT、BCVA 間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；術(shù)后1 個(gè)月兩組眼壓、CMT、BCVA較術(shù)前降低，且試驗(yàn)組低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組眼壓、BCVA、CMT 比較(±s)

2.3 兩組眼底消退情況比較

試驗(yàn)組新生血管消退率(79.07%)、無(wú)灌注區(qū)消退率(90.70%) 高于參照組(51.22%、73.17%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組眼底消退情況比較[n(%)]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(9.30%) 與參照組(17.07%)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后6 個(gè)月復(fù)發(fā)比較

隨訪(fǎng)期間兩組均無(wú)病例失訪(fǎng)，術(shù)后6 個(gè)月試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為4.65%；參照組復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率為12.20%；兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=0.732，=0.392)。

3 討 論

隨著社會(huì)老齡化加劇，糖尿病患病率升高，PDR 發(fā)病率也隨之上升。PDR 作為DR 終末期階段，主要病理是視網(wǎng)膜形成新生血管，隨著血管增殖破裂，視網(wǎng)膜出現(xiàn)脫落或出血，從而損傷患者視功能，上述病理是糖尿病患者致盲的主要因素。玻璃體切割術(shù)為臨床常用治療手段，能清除患者病變組織，抑制新生血管形成，解除視網(wǎng)膜牽引，穩(wěn)定眼部解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)視功能。但新生血管與視網(wǎng)膜增生膜與周?chē)M織粘連較為緊密，剝離難度較大，易造成視網(wǎng)膜出血、穿孔等多種并發(fā)癥，會(huì)增加儀器操作次數(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，影響預(yù)后。

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) 是導(dǎo)致PDR 術(shù)后水腫的原因之一，VEGF 能誘發(fā)不完整新生血管，增強(qiáng)血管毛細(xì)血管通透性，誘發(fā)滲漏。而糖尿病會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜處于無(wú)灌注和缺血狀態(tài)，激活VEGF，加劇患者視網(wǎng)膜損傷。相關(guān)研究顯示，術(shù)后給予患者糖皮質(zhì)激素、抗血管生成等藥物，能抑制血管增殖，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。曲安奈德為水溶性糖皮質(zhì)激素抗菌藥物，具有高效性和長(zhǎng)效性的特點(diǎn)，與受體結(jié)合能抑制炎性介質(zhì)釋放，減緩新生血管形成，降低血管通透性，同時(shí)能提高溶酶體膜穩(wěn)定性，阻斷細(xì)胞參與炎性反應(yīng)，修復(fù)炎性組織損傷。袁燁研究在曲安奈德輔助眼底激光治療DR 中發(fā)現(xiàn)，VEGF、細(xì)胞間黏附因子(ICAM-1) 水平改善較為顯著，癥狀改善時(shí)間較短。而閆歡歡采用玻璃體切割術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注射曲安奈德治療白內(nèi)障合并重度玻璃體積血的結(jié)果顯示，手術(shù)成功率高、安全性較高，并發(fā)癥較少。上述研究均證實(shí)眼部手術(shù)后使用曲安奈德具有安全可靠性。

本研究嘗試分析PDR 術(shù)后球內(nèi)注射曲安奈德的臨床療效，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率高于參照組，術(shù)后1 個(gè)月眼壓、CMT、BCVA 均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。該結(jié)果與吳小利研究類(lèi)似，這提示玻璃體切割術(shù)術(shù)后聯(lián)合球內(nèi)注射曲安奈德效果顯著，在改善眼部結(jié)構(gòu)形態(tài)、控制眼壓、恢復(fù)視功能方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，其原因在于球內(nèi)注射曲安奈德能使藥物直接作用患處，更有利于減輕局部炎性反應(yīng)、降低血管通透性，減輕滲漏，為控制眼壓、視力功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。本研究顯示，試驗(yàn)組新生血管、無(wú)灌注區(qū)消退率均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這可能與聯(lián)合治療能控制炎性反應(yīng)，消除血—眼屏障，改善局部代謝環(huán)境有關(guān)。此外，為了進(jìn)一步探究中期療效，研究隨訪(fǎng)6 個(gè)月結(jié)果顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率對(duì)比參照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。該結(jié)果可能與研究樣本量較小有關(guān)，但試驗(yàn)組略低于參照組，表明聯(lián)合治療在降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面具有積極作用。

綜上所述，玻璃體切割術(shù)術(shù)后予以球內(nèi)注射曲安奈德治療PDR 患者效果顯著，能改善視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，促進(jìn)新生血管和無(wú)灌注區(qū)消退，為視功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，且安全性較高，不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。