馮明明，吳景碩

(鄭州市第二人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450006)

慢性阻塞性肺病(COPD) 為常見(jiàn)呼吸內(nèi)科疾病，主要表現(xiàn)為氣流受限、持續(xù)性呼吸系統(tǒng)癥狀。無(wú)創(chuàng)輔助通氣是公認(rèn)的治療COPD 的安全、有效手段，可有效改善患者通氣功能。既往無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中，需結(jié)合動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO) 等動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)及臨床癥狀改善情況進(jìn)行療效評(píng)估，并實(shí)時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)而改善COPD 患者預(yù)后。經(jīng)皮二氧化碳分壓(TcPCO) 是通過(guò)電極對(duì)皮膚的局部加熱測(cè)得的，可反映TcPCO整體變化趨勢(shì)，具有無(wú)創(chuàng)、即時(shí)、可連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，供臨床評(píng)估通氣療效、調(diào)整治療方案等。本研究選取鄭州市第二人民醫(yī)院收治的79 例COPD 患者，旨在探究經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定在無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中的應(yīng)用，為臨床調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)、評(píng)估通氣治療效果提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年1月至2021年12月收治的79 例COPD 患者，均行無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療，分為血二氧化碳測(cè)定組(39 例)、經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組(40 例)，其中血二氧化碳測(cè)定組男22 例，女17 例；年齡43～80 歲，平均(61.58±9.20) 歲；體質(zhì)量指數(shù)18～36 kg/m，平均(26.63±4.12)kg/m；病程1～4年，平均(2.37±0.61)年；心力衰竭：合并12 例，未合并27 例；吸煙史：有20 例，無(wú)19 例。經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組男23 例，女17 例；年齡45～82 歲，平均(63.14±8.61) 歲；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m，平均(27.32±3.81)kg/m；病程1～5年，平均(2.41±0.57)年；心力衰竭：合并14 例，未合并26 例；吸煙史：有23 例，無(wú)17 例。兩組基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2) 符合無(wú)創(chuàng)輔助通氣適應(yīng)癥；(3) 患者及近親屬均了解本研究并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 存在肺內(nèi)感染、肺結(jié)核等其他肺部疾?。?2) 合并傳染性疾??；(3) 存在認(rèn)知功能異常、精神障礙；(4) 存在其他臟器功能異常。

1.3 方法

1.3.1 治療方法

兩組均予以抗炎、霧化平喘、支氣管舒張劑、化痰、吸氧等對(duì)癥治療。無(wú)創(chuàng)輔助通氣：采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(澳大利亞Resmed 公司，型號(hào)：S9VPAPST)，經(jīng)口鼻面罩正壓通氣，初始治療壓力：呼氣末正壓(PEEP)：2～4 cmHO，吸氣末正壓(PEIP)：8～10 cmHO，氧濃度30%～50%，維持動(dòng)脈血氧分壓＞70 mmHg；合并心力衰竭者進(jìn)行抗心力衰竭治療。

1.3.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)測(cè)定

兩組均于通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h后采取橈動(dòng)脈血樣，行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x(美國(guó)IL 公司，型號(hào)：GEM Premier 3000)測(cè)定動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO) 值；經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組另采用經(jīng)皮氧/ 二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)儀(丹麥Radiometer 公司，型號(hào)：TCM 4) 測(cè)定TcPCO，探測(cè)器固定位置：右側(cè)鎖骨中線(xiàn)第2 肋間；溫度設(shè)置：42～45℃；于傳感器內(nèi)注入導(dǎo)聯(lián)液，緊密連接傳感器與探測(cè)器，校零后固定傳感器，待TcPCO讀數(shù)逐步穩(wěn)定后記錄TcPCO值。

1.3.3 通氣參數(shù)調(diào)整

血二氧化碳測(cè)定組根據(jù)通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后時(shí)刻PaCO監(jiān)測(cè)值及呼吸困難改善情況，隨時(shí)調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)；經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組除上述參數(shù)調(diào)整外，還通過(guò)TcPCO值調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 監(jiān)測(cè)兩組不同時(shí)刻(通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后) 無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中的PaCO。

(2) 對(duì)比兩組不同時(shí)刻無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療壓力，分別于通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后記錄呼氣末正壓(PEEP)、吸氣末正壓(PEIP)。

(3) 監(jiān)測(cè)經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中不同時(shí)刻PaCO、TcPCO。

(4) 分析經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO、TcPCO的相關(guān)性。

(5) 對(duì)比兩組通氣前、通氣72 h 后慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT) 評(píng)分、PaCO達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)(35～45 mmHg) 所用時(shí)間。進(jìn)行CAT 評(píng)分，評(píng)估COPD 對(duì)健康、日常生活的影響，測(cè)試共包括8 項(xiàng)指標(biāo)：咳嗽、睡眠、咳痰、日常運(yùn)動(dòng)、精力、情緒、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐力，每項(xiàng)計(jì)分0～5 分，CAT 總分0～40 分，影響程度劃分為輕微影響(0～10 分)、中等影響(11～20分)、嚴(yán)重影響(21～30 分)、非常嚴(yán)重影響(31～40 分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)刻無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO2 監(jiān)測(cè)比較

通氣前兩組PaCO對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組PaCO均低于血二氧化碳測(cè)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)刻無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO2 監(jiān)測(cè)比較(±s) 單位：mmHg

2.2 兩組不同時(shí)刻無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)PEEP、PElP 比較

通氣前兩組PEEP、PEIP 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后兩組PEEP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組PEIP 均高于血二氧化碳測(cè)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)刻無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)PEEP、PElP 比較(±s) 單位：cmH2O

2.3 經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO2、TcPCO2 監(jiān)測(cè)

經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后組內(nèi)PaCO、TcPCO對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO2、TcPCO2監(jiān)測(cè)(±s) 單位：mmHg

2.4 經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中PaCO2、TcPCO2 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，通氣72 h 后PaCO與TcPCO之間呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.952，=0.037)，存在較強(qiáng)相關(guān)性。

2.5 兩組CAT 評(píng)分、PaCO2 達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)所用時(shí)間比較

通氣72 h 后兩組CAT 評(píng)分均較治療前降低，且經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組低于血二氧化碳測(cè)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；PaCO達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)所用時(shí)間均少于血二氧化碳測(cè)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組CAT 評(píng)分、PaCO2 達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)所用時(shí)間比較(±s)

3 討 論

動(dòng)脈血?dú)夥治鲋?，PaCO監(jiān)測(cè)是反映肺部通氣功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬有創(chuàng)操作，且可能增加患者感染、呼吸機(jī)對(duì)抗風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)用受限。TcPCO測(cè)定機(jī)制是通過(guò)局部電極加熱，提升皮下組織溫度，使局部血液充盈，增加動(dòng)脈血流，加速CO擴(kuò)散，后再經(jīng)專(zhuān)用感受器測(cè)得的。TcPCO可反映機(jī)體外周血流灌注的情況，近年在呼吸、循環(huán)等研究領(lǐng)域逐漸受到關(guān)注。

談定玉研究中，以TcPCO為客觀指標(biāo)評(píng)估COPD患者無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療效果，不同氧療方式中TcPCO存在顯著差異。李炳輝學(xué)者證實(shí)，極低出生體重兒所有電機(jī)溫度下的TcPCO與PaCO皆存在極強(qiáng)相關(guān)性(值均＞0.7)。本研究中，經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后PaCO、TcPCO對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，PaCO、TcPCO呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=0.952，=0.037)。上述結(jié)果與李炳輝研究相似，可見(jiàn)經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定應(yīng)用于COPD 患者無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中具有可行性。無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)需依靠動(dòng)脈血?dú)夥治鰠?shù)及臨床呼吸困難癥狀，其中血二氧化碳監(jiān)測(cè)需抽血檢查，對(duì)COPD 患者通氣狀況無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確判斷，該情況可能會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)滯后。通氣12 h、通氣24 h、通氣72 h 后經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組PaCO均低于血二氧化碳測(cè)定組，PEIP 高于血二氧化碳測(cè)定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；兩組PEEP 對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。該結(jié)果說(shuō)明，經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定可監(jiān)測(cè)早期PaCO、TcPCO水平變化，對(duì)于評(píng)估、改善患者預(yù)后具有一定的指導(dǎo)意義。本研究進(jìn)一步探究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)血二氧化碳測(cè)定組而言，經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定組通氣72 h 后CAT 評(píng)分較低，對(duì)于縮短PaCO達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間具有明顯優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中，經(jīng)皮與血二氧化碳監(jiān)測(cè)具有即時(shí)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的優(yōu)勢(shì)，可隨時(shí)觀察COPD 患者通氣改善狀況，及時(shí)調(diào)整無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療參數(shù)，有助于改善低通氣，縮短PaCO恢復(fù)所需時(shí)間。

許博文研究指出，經(jīng)皮氧/ 二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)可替代動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)用于老年呼吸衰竭患者，指導(dǎo)臨床及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，評(píng)估患者預(yù)后。而單獨(dú)TcPCO監(jiān)測(cè)也存在一定局限性，其測(cè)定值易受患者年齡、酸堿失衡、組織灌注狀況、定位點(diǎn)皮膚溫度、改善循環(huán)的藥物、皮下脂肪等因素干擾，進(jìn)而影響TcPCO測(cè)定的準(zhǔn)確性。因此，經(jīng)皮與血二氧化碳聯(lián)合測(cè)定可排除患者個(gè)體差異性因素干擾，實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TcPCO，進(jìn)而指導(dǎo)臨床調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案。

綜上所述，COPD 患者無(wú)創(chuàng)輔助通氣治療中，相對(duì)于血二氧化碳測(cè)定，經(jīng)皮與血二氧化碳測(cè)定更利于輔助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療參數(shù)即時(shí)調(diào)整，提高通氣治療效果，改善預(yù)后。