朱瑞麗，程欣

(河南省人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

近年來(lái)多胎妊娠隨著輔助生殖技術(shù)不斷完善也隨之增多，且多數(shù)為雙胎妊娠。雙胎妊娠能增加子宮下段及宮頸局部應(yīng)力，導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度縮短，引起宮頸機(jī)能不全，早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、妊娠死亡、圍產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，可危及母嬰安全。目前臨床對(duì)于保守治療無(wú)效的短宮頸孕婦以宮頸環(huán)扎術(shù)為主要治療手段，能有效改善宮頸功能，減少不良結(jié)局的發(fā)生。多項(xiàng)研究證實(shí)，孕婦實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)能延長(zhǎng)孕期、改善母嬰結(jié)局，但關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)實(shí)施的最佳時(shí)機(jī)臨床仍存在爭(zhēng)議。基于此，本研究選取河南省人民醫(yī)院76 例宮頸長(zhǎng)度10～20 mm雙胎妊娠孕婦進(jìn)行分組對(duì)照研究，旨在從分娩方式、妊娠結(jié)局、圍生兒結(jié)局及安全性等方面探究孕14～17周實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

根據(jù)不同手術(shù)時(shí)機(jī)將2018年3月至2021年3月本院收治的76 例短宮頸雙胎妊娠孕婦分為試驗(yàn)組(N=35)和常規(guī)組(N=41)。兩組年齡、體重指數(shù)、宮頸長(zhǎng)度、是否采用輔助生殖技術(shù)等基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組基線資料比較[±s，n(%)]

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 經(jīng)超聲宮頸長(zhǎng)度10～20 mm，B 超診斷宮頸內(nèi)口呈漏斗形，宮口進(jìn)行性擴(kuò)張或羊膜囊至宮頸外口；(2) 均為雙胎妊娠；孕期為14～28 周；(3)無(wú)胎膜早破現(xiàn)象；(4)符合手術(shù)指征；(5)宮縮不顯著。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦出現(xiàn)感染征兆；(2)合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病孕婦；(3)心、肝、腎功能?chē)?yán)重障礙孕婦；(4)陰道出血者；(5)合并子宮畸形或胎兒畸形；(6)臨床資料不完整者。

1.3 方法

孕婦入院后完成相關(guān)檢測(cè)，包括血常規(guī)、B超檢測(cè)、凝血功能、肝腎功能、血壓、血糖及陰道分泌物檢測(cè)等。常規(guī)組19～28 周實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)，試驗(yàn)組14～17周實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。宮頸環(huán)扎術(shù)操作步驟如下：孕婦取膀胱截石位，靜滴鹽酸利托君或硫酸鎂預(yù)防宮頸收縮，采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，以碘伏對(duì)患者外陰、陰道、宮頸進(jìn)行消毒；采用窺陰器充分暴露宮頸于穹窿，宮頸鉗鉗夾宮頸，分離宮頸膀胱處間隙組織，上推膀胱，操作輕柔，避免觸及胎膜；以雙股棉線于宮頸內(nèi)口11 點(diǎn)位置進(jìn)針，9 點(diǎn)位置出針，深度為宮肌層厚度的2/3；同樣方法于8、5、2 點(diǎn)位置進(jìn)針，6、3、12 點(diǎn)位置出針，環(huán)繞宮頸一周；操作應(yīng)避開(kāi)血管，調(diào)整縫合線松緊度，穹窿處打結(jié)，剪短線尾。術(shù)后處理：孕婦抬高臀部，臥床休息，外陰保持清潔；予以抗感染、保胎及預(yù)防宮縮干預(yù)；實(shí)驗(yàn)監(jiān)測(cè)孕婦腹痛、體溫、陰道出血及分泌物情況；觀察宮頸情況，若出現(xiàn)胎膜破裂、感染、宮頸收縮或孕周＞37 周，拆除縫合線。

1.4 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、孕周延長(zhǎng)時(shí)間；對(duì)比兩組分娩方式及分娩孕周；對(duì)比兩組妊娠情況，包括足月分娩、晚期流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染、胎兒畸形等；對(duì)比兩組圍生兒情況，包括新生兒體重、轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)、病死、窒息嚴(yán)重程度(Apgar 評(píng)分)；對(duì)比兩組不良事件情況，包括術(shù)中宮腔出血、術(shù)中胎膜破裂、術(shù)后感染等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

同常規(guī)組對(duì)比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短，孕周延長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組分娩情況比較

同常規(guī)組對(duì)比，試驗(yàn)組順產(chǎn)率、孕期＞34 周分娩率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組分娩情況比較[n(%)]

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較

兩組胎兒畸形發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；試驗(yàn)組晚期流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染均低于常規(guī)組，足月分娩率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.4 兩組圍生兒結(jié)局比較

同常規(guī)組對(duì)比，試驗(yàn)組Apgar 評(píng)分、新生兒體重較高，轉(zhuǎn)NICU、病亡率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組圍生兒結(jié)局比較[±s，n(%)]

2.5 兩組不良事件發(fā)生率比較

試驗(yàn)組不良事件發(fā)生率(8.57%) 低于常規(guī)組(29.27%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 短宮頸治療現(xiàn)狀

宮頸作為女性生殖系統(tǒng)的重要組織器官，其正常生理結(jié)構(gòu)在子宮支撐及防御中發(fā)揮重要作用，臨床研究將宮頸長(zhǎng)度＜25 mm 定義為短宮頸。相關(guān)研究顯示，短宮頸可影響宮頸機(jī)能，是孕婦早產(chǎn)、晚期流產(chǎn)的主要原因，也是增加新生兒死亡的重要因素，且在雙胎妊娠孕婦早產(chǎn)及圍生兒死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)超單胎妊娠，故短宮頸妊娠期產(chǎn)婦接受有效治療是改善妊娠結(jié)局的基礎(chǔ)。國(guó)外研究顯示，宮頸環(huán)扎術(shù)作為臨床治療短宮頸常用的治療手段，可有效改善雙胎妊娠結(jié)局及提高孕產(chǎn)成功率。由于國(guó)內(nèi)關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)治療短宮頸雙胎妊娠的報(bào)道較少，針對(duì)實(shí)施手術(shù)實(shí)時(shí)機(jī)尚缺乏統(tǒng)一意見(jiàn)。因此，如何改善妊娠結(jié)局，保障圍生期母嬰安全一直是臨床研究的焦點(diǎn)。

3.2 早期宮頸環(huán)扎術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)

宮頸環(huán)扎術(shù)以縫合線將宮頸口粉縫合，恢復(fù)宮頸生理結(jié)構(gòu)，子宮下段的延伸及宮頸口擴(kuò)張形態(tài)，利于改善妊娠期宮頸承載功能，能有效延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，一定程度緩解胎兒生長(zhǎng)帶來(lái)的負(fù)荷；同時(shí)術(shù)中無(wú)須分離組織，創(chuàng)傷小，對(duì)妊娠造成的影響較輕。宮頸環(huán)扎術(shù)的不同時(shí)機(jī)可根據(jù)不同手術(shù)指征分為預(yù)防性、治療性和緊急性。預(yù)防性多指既往病史引起的高風(fēng)險(xiǎn)妊娠，并于損傷前進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)妊娠早期發(fā)生。治療性是指超聲診斷提示宮頸長(zhǎng)度異常，尚未出現(xiàn)臨床癥狀，實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)以期阻止病情進(jìn)展。緊急性是指孕婦宮頸明顯縮短、宮口擴(kuò)張或孕囊突出宮頸口外，宮頸環(huán)扎術(shù)目的是減輕持續(xù)性損傷，改善圍生兒結(jié)局。相關(guān)研究指出，宮頸環(huán)扎術(shù)最佳實(shí)施時(shí)間應(yīng)＜孕14～18 周，且不能超過(guò)22～24 周，這是由于隨著孕婦孕周增長(zhǎng)，胎兒逐漸發(fā)育，宮腔負(fù)荷增加，造成宮頸縮短或?qū)m口擴(kuò)張，且手術(shù)刺激較大，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)效果欠佳。

本研究顯示，同常規(guī)組相比，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，孕周延長(zhǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示孕14～17周實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸長(zhǎng)度10～20 mm 雙妊娠產(chǎn)婦能有優(yōu)化指標(biāo)，在延長(zhǎng)孕期、術(shù)后恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。胎兒能否孕育到足月與宮頸長(zhǎng)度及能否提供有效的物理支持有關(guān)。本研究在探討妊娠結(jié)局及分娩方式中顯示，同常規(guī)組相比，試驗(yàn)組晚期流產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫、宮內(nèi)感染等發(fā)生率較低，足月分娩率、順產(chǎn)率較高，與王麗平研究基本一致，該結(jié)果提示早期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)能有效改善妊娠結(jié)局，其原因可能在于宮頸環(huán)扎術(shù)能減輕宮頸周?chē)M織損傷，改善宮頸形態(tài)，增強(qiáng)宮頸物理支持，能減少突破胎膜造成的早產(chǎn)及流產(chǎn)，可提高胎兒生長(zhǎng)所需要的物理支持。而兩組胎兒畸形發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，其原因可能與本研究納入樣本容量較小有關(guān)。本研究顯示同常規(guī)組對(duì)比，試驗(yàn)組Apgar 評(píng)分、圍生兒體重較高，轉(zhuǎn)NICU 及病死率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，上述情況提示雙胎妊娠短宮頸孕婦早期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)能改善圍生兒結(jié)局。本研究還顯示試驗(yàn)組術(shù)后把不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，這提示早期實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)治療短宮頸雙妊娠孕婦能提高手術(shù)安全性，考慮原因?yàn)閷m頸環(huán)扎術(shù)縫合位置為宮頸肌層，且術(shù)中無(wú)須特殊操作，創(chuàng)傷小，能降低并發(fā)癥不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外應(yīng)注意妊娠期孕婦易焦慮、抑郁，術(shù)后應(yīng)予以心理干預(yù)，也是改善妊娠結(jié)局的重要因素。

3.3 小結(jié)

綜上所述，宮頸長(zhǎng)度為10～20 mm 雙胎妊娠孕婦于孕14～17周行宮頸環(huán)扎術(shù)能降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時(shí)間，能有效恢復(fù)患者宮頸結(jié)構(gòu)，改善宮頸生理機(jī)能，利于妊娠及圍生兒結(jié)局改善，同時(shí)能降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)手術(shù)安全性，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少住院時(shí)長(zhǎng)。