季永華，錢文霞，錢宇杰

1.江蘇省張家港市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇蘇州215600；2.蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江蘇蘇州 215600

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一類非感染性炎性廣泛浸潤性疾病，導(dǎo)致肺泡血管的通透性異常增加，進而嚴重降低肺泡的通氣和換氣功能，救治不及時死亡風(fēng)險極高[1]。ARDS可由原發(fā)肺部疾病及其他多種肺外疾病導(dǎo)致，是ICU的常見疾病類型，患者住院期間的病死率也很高[2]。因此，早期識別ARDS高危風(fēng)險患者，準(zhǔn)確評估疾病嚴重程度是改善臨床療效及患者預(yù)后的重要途徑。目前，臨床以多種量表評估疾病嚴重程度，包括急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、序貫器官衰竭評估(SOFA)評分[3]，但臨床應(yīng)用仍有較大不足，以上評分系統(tǒng)需要綜合評估多個項目，計算耗時較長，不利于患者入院即刻進行病情評估，導(dǎo)致臨床病情判斷延誤或者不精準(zhǔn)；而且既往研究認為，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分對急危重癥的診斷效能有限，是臨床應(yīng)用受限的重要原因[4]。因此，筆者試圖選擇一種可替代的靈敏指標(biāo)用于診斷ARDS和評估病情。

血管生成素樣4(ANGPTL4)結(jié)構(gòu)上有N-末端分泌蛋白、螺旋線圈和C-末端纖維蛋白原樣結(jié)構(gòu)域，是目前研究較為深入的一類血管活性因子[5]。研究發(fā)現(xiàn)，在機體多種組織和細胞中均可以檢測到ANGPTL4的表達，病理生理狀態(tài)下循環(huán)血漿中異常表達的ANGPTL4與疾病的發(fā)生、發(fā)展直接相關(guān)[6]。已經(jīng)證實，ANGPTL4在多種疾病的發(fā)生機制中扮演重要角色，如血管通透性增加、炎性反應(yīng)紊亂等[7-8]。急性肺損傷(ALI)動物模型發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4過度表達在脂多糖誘導(dǎo)的大鼠肺微血管內(nèi)皮細胞損傷中具有顯著的抗炎和抗血管生成作用[9]。此外，慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者外周循環(huán)血中ANGPTL4水平升高，與疾病進程和患者預(yù)后有較強的相關(guān)性[10]?？梢姴煌芯康慕Y(jié)果之間存在較大矛盾，有學(xué)者認為ANGPTL4在ARDS中以促炎效應(yīng)為主，而部分學(xué)者卻堅持以抗炎作用更突出，為臨床應(yīng)用帶來了較大難度。因此，本研究主要探討血清ANGPTL4在ARDS患者中的變化及其對疾病嚴重程度和預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選擇2019年6月至2021年6月于江蘇省張家港市第五人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科就診的ARDS患者共128例，以氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平不同進行分組，即46例輕度組(>200～300 mm Hg)、50例中度組(>100～200 mm Hg)和32例重度組(≤100 mm Hg)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)根據(jù)專家共識進行成人ARDS診斷和分級[11]；(3)根據(jù)專家共識選擇恰當(dāng)?shù)呐R床方案進行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并COPD、肺癌等原發(fā)肺部疾??；(2)重癥感染，嚴重肝、腎功能障礙；(3)入院病情較重，合并多器官功能障礙；(4)資料缺失。另選擇42例健康志愿者作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員學(xué)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法 根據(jù)患者電子病歷系統(tǒng)采集相關(guān)信息，包括患者性別、年齡、致病原因、APACHEⅡ評分、SOFA評分、ANGPTL4、白細胞介素(IL)-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、動脈血乳酸。根據(jù)治療28 d預(yù)后將ARDS患者分為存活組(85例)和死亡組(43例)。比較對照組和ARDS不同分級患者間臨床資料，比較ARDS存活與死亡患者間臨床資料?；颊呷朐?4～48 h在未經(jīng)任何治療前采集外周靜脈血，處理后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測生化指標(biāo)，試劑購自美國Sigma公司，由嚴格培訓(xùn)的實驗技術(shù)員獨立完成，對研究分組和患者病情均不知曉。

2 結(jié) 果

2.1對照組與ARDS患者的臨床資料比較 單因素組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，重度組APACHEⅡ評分、SOFA評分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平顯著高于中度組(P<0.05)，中度組高于輕度組(P<0.05)，輕度組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與ARDS患者的臨床資料比較[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

2.2ARDS存活組與死亡組的臨床資料比較 死亡組APACHEⅡ評分、SOFA評分、ANGPTL4明顯高于存活組(P<0.05)，而PaO2/FiO2低于存活組(P<0.05)。見表2。

表2 ARDS存活組與死亡組的臨床資料比較[n/n或或n(%)或M(P25,P75)]

2.3影響ARDS患者預(yù)后的危險因素分析 Cox風(fēng)險比例模型顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4是ARDS死亡的預(yù)測因子(P<0.05)。見表3。

表3 影響ARDS患者預(yù)后的危險因素分析

2.4入院APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4預(yù)測預(yù)后的ROC分析 ROC分析顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4預(yù)測ARDS患者死亡的AUC分別為0.785、0.811、0.832和0.889(P<0.05)。見表4、圖1。

表4 入院APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4預(yù)測預(yù)后的ROC分析

圖1 入院APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

ARDS最主要的臨床癥狀是嚴重低氧血癥且較難以糾正，往往需要持續(xù)正壓通氣或者機械通氣進行治療，快速阻斷炎癥進程，穩(wěn)定肺泡結(jié)構(gòu)和功能是逆轉(zhuǎn)病變的主要方法[12]。尋找準(zhǔn)確性和敏感性強的生化標(biāo)志物用于評估入院患者早期炎癥強度和病情嚴重程度是改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，重度組APACHEⅡ評分、SOFA評分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平顯著高于中度組(P<0.05)，中度組高于輕度組(P<0.05)，輕度組高于對照組(P<0.05)，提示APACHEⅡ評分、SOFA評分、血清ANGPTL4、IL-6和TNF-α水平變化對早期評估疾病嚴重程度有重要意義。APACHEⅡ評分、SOFA評分是臨床用于評估多種急危重癥的主要量化工具，如膿毒血癥、休克、急性壞死性胰腺炎等，是制訂臨床干預(yù)策略的重要依據(jù)，也是預(yù)測患者生存情況的重要方法；缺點是該評分系統(tǒng)需要綜合多個臟器功能和多項生命體征指標(biāo)，計算過程較復(fù)雜，需要專業(yè)工具或者軟件配合，不利于早期快速評估病情。IL-6和TNF-α是機體促炎反應(yīng)的核心分子，誘導(dǎo)多種炎癥細胞如白細胞、淋巴細胞、肥大細胞向病變部位聚集，釋放更多其他類型的炎癥介質(zhì)如IL-1、IL-10、干擾素等，進而產(chǎn)生炎癥-抗炎平衡障礙，影響機體抗炎和免疫功能，最終導(dǎo)致疾病發(fā)生和發(fā)展[13-14]。IL-6和TNF-α異常表達在ARDS的發(fā)生和患者預(yù)后中具有重要意義，但是既往的研究結(jié)果卻存在較大差異，且各個實驗室的檢測精準(zhǔn)度也有較大差異，導(dǎo)致評議存在較大難度，缺乏統(tǒng)一認可的檢測標(biāo)準(zhǔn)，進而影響結(jié)果的可比性[15]。

本研究結(jié)果顯示，隨著ARDS病情逐漸加重，ANGPTL4水平也顯著升高，此外，死亡患者ANGPTL4水平明顯高于存活者，提示ANGPTL4可作為早期評估疾病嚴重程度及預(yù)后評價的重要標(biāo)志物。ANGPTL4在ARDS的多種發(fā)生機制中均有重要作用，如誘導(dǎo)血管新生，增加血管通透性，促進炎性反應(yīng)強度增大及增加炎性滲出等[16]。此外，ANGPTL4還參與了多種肺部疾病的發(fā)生，如COPD、肺癌和肺部感染。KANG等[17]通過對肺炎鏈球菌性肺炎患者進行支氣管肺泡灌洗并檢測細胞因子發(fā)現(xiàn)，其灌洗液中ANGPTL4顯著增多，與外周血ANGPTL4水平有較強的相關(guān)性，同時與多種炎性介質(zhì)如IL-6和TNF-α異常表達相一致，證實了ANGPTL4在炎性反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)中占有重要地位。進一步研究發(fā)現(xiàn)，肺部組織富含ANGPTL4受體位點，通過與循環(huán)血液中ANGPTL4配體分子結(jié)合，從而發(fā)揮多種生物學(xué)效應(yīng)，如介導(dǎo)肺泡通透性增加、炎性反應(yīng)、血管新生等，在ARDS的發(fā)生機制中發(fā)揮重要作用[18]。

本研究采用Cox風(fēng)險比例模型顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4是成人ARDS患者死亡風(fēng)險的重要預(yù)測因子；ROC曲線分析顯示，APACHEⅡ評分、SOFA評分、PaO2/FiO2和ANGPTL4預(yù)測預(yù)后的AUC均較大，證實ANGPTL4在成人ARDS短期死亡預(yù)后評估中的重要意義。關(guān)于ANGPTL4具體生物學(xué)效應(yīng)機制的研究還在不斷擴展中，已有研究發(fā)現(xiàn)，ANGPTL4通過整合素α5β1介導(dǎo)Rac/PAK信號通路活化，以及鈣黏蛋白和緊密連接蛋白5(claudin-5)去聚集化，發(fā)揮促進血管通透性增加，破壞內(nèi)皮細胞完整性的作用[19]。ANGPTL4可由缺氧誘導(dǎo)因子-1α轉(zhuǎn)錄調(diào)控進而促進血管新生[20]。在脂多糖誘導(dǎo)的ALI小鼠模型中，ANGPTL4水平升高和ANGPTL4基因敲除通過調(diào)節(jié)SIRT1/NF-κB信號通路保護機體免受急性炎性反應(yīng)的影響[21]。另一項針對小鼠的研究表明，在H1N1流感病毒感染的情況下，ANGPTL4水平上調(diào)，抗ANGPTL4抗體降低了肺炎的嚴重程度[22]。同樣，免疫中和ANGPTL4可減輕由肺炎鏈球菌引起的小鼠肺水腫和肺損傷[23]。

本研究仍有一定不足，如樣本量有限，研究局限在一個醫(yī)院內(nèi)部，對病例的選擇和來源存在較大偏差，下一步將通過多中心、大樣本病例對照試驗對本研究結(jié)果進行驗證；本研究僅選擇了ARDS患者入院時的評分系統(tǒng)和血生化指標(biāo)，是否存在更佳的時間節(jié)點進行病情評估和預(yù)后評價，還有待進一步篩選和驗證。

綜上所述，血清ANGPTL4異常表達可能參與了ARDS的發(fā)生發(fā)展并影響患者臨床預(yù)后，早期檢測ANGPTL4對評估患者疾病嚴重程度和預(yù)后具有重要價值。