張婉萍，鄧欣賢，鄧錦冰

佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院病案室，廣東 佛山 528000

臨床上所述的病案編碼主要包括疾病診斷編碼以及手術(shù)操作編碼兩大層面，正確的編碼對于提高病案數(shù)據(jù)效能具有舉足輕重的意義[1]。其中，疾病診斷分類常參照國際疾病分類-10（international classification of diseases-10,ICD-10）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，手術(shù)操作編碼常參照ICD-9-CM-3的編碼原則進(jìn)行[2]。病案編碼作為重要的醫(yī)療管理信息，病案編碼質(zhì)量不僅是相關(guān)疾病分組的醫(yī)療費(fèi)用支付的依據(jù)，同時還直接關(guān)系到醫(yī)院精細(xì)化管理水平[3]。但鑒于病案編碼工作的專業(yè)性較強(qiáng)，當(dāng)前病案編碼工作正確率并不理想[4]。因此，探討當(dāng)前病案編碼質(zhì)量現(xiàn)狀，分析當(dāng)前影響病案編碼質(zhì)量的主要原因并實施針對性改進(jìn)意義重大。疾病診斷相關(guān)分類（disease diagnosis-related classification,DRGs）作為一種先進(jìn)的醫(yī)院管理手段，其根據(jù)患者的個人信息、疾病情況、合并癥、轉(zhuǎn)歸等諸多因素對患者實施分組[5]，故為了進(jìn)行準(zhǔn)確的疾病診斷相關(guān)分類，需充分保證病案編碼的質(zhì)量及規(guī)范性[6-7]。故立足于上述背景，本研究隨機(jī)選擇2018年12月—2020年12月于佛山復(fù)星禪誠醫(yī)院出院患者病案作為研究對象，其中2018年12月—2019年12月為干預(yù)前，共計1 820份，2020年1—12月為干預(yù)后，共計1 660份，并基于成因分析提出針對性的質(zhì)量監(jiān)測手段干預(yù)，在治療監(jiān)測手段干預(yù)后，本院的病案編碼質(zhì)量得到顯著提升，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院出院的所有患者病案信息，并使用疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）系統(tǒng)對所有患者的病案信息進(jìn)行導(dǎo)入處理。隨后將所有病案按照病案號進(jìn)行排序，使用等距離抽樣方法從中隨機(jī)選擇1 820份病案信息進(jìn)行分析。其中2018年12月—2019年12月為干預(yù)前，共計1 820份，2020年1—12月為干預(yù)后，共計1 660份。

1.2 方法

1.2.1 核查方法 醫(yī)院病案室挑選具有豐富病案編碼經(jīng)驗的工作人員4～5名成立病案質(zhì)量監(jiān)測小組，病案監(jiān)測小組成員以2～3人為一組，對調(diào)取的1 820份病案進(jìn)行核查，電子病案和紙質(zhì)病案的核查工作分開進(jìn)行。病案質(zhì)量監(jiān)測小組成員以ICD-10（國際疾病分類碼）和ICD-9-CM-3（國際疾病分類手術(shù)碼）等作為核查的基本原則，核查內(nèi)容包括診斷編碼錯誤、手術(shù)及操作編碼錯誤、診斷錯編或漏填以及手術(shù)錯編或漏填等。將核查過程中出現(xiàn)的編碼錯誤類型及原因進(jìn)行總結(jié)歸納，并記錄于Excel中，做好記錄和統(tǒng)計。在數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)束后，使用“雙人核查制”對記錄結(jié)果進(jìn)行核查。

1.2.2 質(zhì)量監(jiān)測手段對病案編碼工作進(jìn)行改進(jìn) 為了進(jìn)一步提高病案編碼工作的質(zhì)量以及規(guī)范性，本研究在對當(dāng)前病案編碼正確率較低的現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)成因分析的基礎(chǔ)上，實施針對性改進(jìn)措施，具體改進(jìn)內(nèi)容包括：①加大病案編碼質(zhì)控檢查，組織專門的病案編碼質(zhì)量監(jiān)控小組，不定期對病案進(jìn)行抽檢，一旦發(fā)現(xiàn)編碼錯誤、錯編以及漏填等現(xiàn)象嚴(yán)格處理，并敦促立即改正；②建立嚴(yán)格的獎懲制度：設(shè)置績效考核制度將薪資待遇與病案編碼工作完成情況掛鉤，采取懲罰與降低相結(jié)合的薪資制度，提高員工對病案編碼質(zhì)量關(guān)注度；③增強(qiáng)員工培訓(xùn)：通過系統(tǒng)的培訓(xùn)向員工強(qiáng)調(diào)病案編碼工作的重要性，提高員工對病案編碼工作的責(zé)任心[8]。

使用上述質(zhì)量監(jiān)測手段對病案工作進(jìn)行改進(jìn)，隨機(jī)選取后病案1 660份作為研究對象，統(tǒng)計其病案編碼質(zhì)量情況，并與改進(jìn)前的1 820份病案進(jìn)行對比。在為充分保證結(jié)果的有效性及科學(xué)性，本項目所有參與人員均為同一批，且所有的項目人員均接收系統(tǒng)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可參與正式的研究。

1.3 觀察指標(biāo)

系統(tǒng)對比干預(yù)前后診斷編碼正確率、手術(shù)編碼正確率，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫(yī)師填寫問題）等現(xiàn)象發(fā)生率等相關(guān)指標(biāo)差異。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前1 820份病案編碼質(zhì)量現(xiàn)狀

研究結(jié)果表明，在核查的1 820份病案中，診斷編碼正確的病案數(shù)1 616份，錯誤的病案數(shù)為204份，正確率僅為88.8%。其中，涉及到手術(shù)治療的病案數(shù)有1 516份，手術(shù)編碼正確率為86.9%（1 318/1 516）。對病案編碼錯誤原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)主要存在錯編、漏填（編碼問題）；選錯、漏填（醫(yī)師填寫問題）；系統(tǒng)問題三大類。見表1。

表1 質(zhì)量監(jiān)測實施前病案編碼錯誤類型分析[n(%)]

2.2 質(zhì)量監(jiān)測改進(jìn)前后病案編碼質(zhì)量比較

在實施針對性質(zhì)量監(jiān)測后，病案編碼錯誤率僅為2.7%（44/1 660），顯著低于質(zhì)量監(jiān)測實時前11.2%（204/1 820），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。就改進(jìn)前后病案編碼錯誤類型分析，經(jīng)針對性質(zhì)量監(jiān)測干預(yù)后，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫(yī)師填寫問題）等現(xiàn)象發(fā)生率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 質(zhì)量監(jiān)測改進(jìn)前后病案編碼質(zhì)量比較[n(%)]

3 討論

病案編碼通過對患者病案進(jìn)行深入的加工處理，進(jìn)而達(dá)到提高醫(yī)院精細(xì)化管理質(zhì)量的目的[9]。但隨著臨床實踐的不斷深入，廣大學(xué)者逐漸發(fā)現(xiàn)當(dāng)前病案編碼質(zhì)量不甚理想，編碼選擇錯誤、漏填甚至是錯填等現(xiàn)象均有出現(xiàn)，直接影響DRGs，進(jìn)而對政府、醫(yī)療保險基金和醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收支造成不良影響[10-11]。由此可見，探討當(dāng)前病案編碼質(zhì)量現(xiàn)狀，分析當(dāng)前影響病案編碼質(zhì)量的主要原因并實施針對性改進(jìn)意義重大。故為了進(jìn)一步提升當(dāng)前我國病案編碼質(zhì)量，本研究在對病案質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)成因分析的前提下，提出針對性質(zhì)量監(jiān)測干預(yù)，并對其臨床應(yīng)用潛力進(jìn)行系統(tǒng)評估。

研究結(jié)果表明，通過對疾病診斷編碼以及手術(shù)編碼正確率的計算，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前病案編碼質(zhì)量有待提升，為解決當(dāng)前病案編碼工作的局限性，本研究通過貫徹落實加大質(zhì)控檢查、建立獎懲制度以及增強(qiáng)人員培訓(xùn)等質(zhì)量監(jiān)測手段，顯著提高了病案編碼的規(guī)范性及質(zhì)量，在經(jīng)過相應(yīng)干預(yù)后，錯編、漏填（編碼問題）以及選錯、漏填（醫(yī)師填寫問題）等現(xiàn)象發(fā)生率顯著降低（P＜0.05）。首先，本研究發(fā)現(xiàn)，病案編碼當(dāng)前存在編碼選擇錯誤、漏填甚至是錯填等現(xiàn)象。而這主要?dú)w因于編碼人員基礎(chǔ)知識不夠深厚、經(jīng)驗不豐富以及責(zé)任心不強(qiáng)等。例如對于DRGs而言，主要診斷是最為直接的數(shù)據(jù)，若編碼人員填寫錯誤會直接導(dǎo)致主要診斷DRGs錯誤。例如某患者診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其編號對應(yīng)為125.103，若錯填為121.30，會誤導(dǎo)臨床該患者的主要診斷為急性ST段抬高型心肌梗死，進(jìn)而影響醫(yī)保報銷、醫(yī)院收支等諸多環(huán)節(jié)[11-12]。因此，為了解決上述問題，本研究針對性加大了對編碼員工的培訓(xùn)力度，充分建立健全編碼人員編碼知識體系，讓編碼人員根據(jù)自己的專業(yè)知識，準(zhǔn)確地判斷主要診斷及主要手術(shù)，并準(zhǔn)確編碼[13]。其次，部分病案出現(xiàn)編碼漏填的現(xiàn)象，這一方面歸因于編碼人員對編碼工作的重視程度不夠，另一方面是因為編碼人員責(zé)任心不夠。鑒于此，本研究設(shè)置了病案編碼質(zhì)控檢查以及嚴(yán)格的獎懲制度，在抽檢的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)編碼錯誤、錯編以及漏填等現(xiàn)象嚴(yán)格處理，并敦促立即改正，并同時給予懲處措施，消除編碼員工的懈怠行為。在經(jīng)上述質(zhì)量監(jiān)測措施干預(yù)后，院內(nèi)病案編碼質(zhì)量有了極大提升。后續(xù)建議臨床不斷加強(qiáng)疾病編碼員與臨床醫(yī)生之間的溝通交流、提高編碼人員的專業(yè)技能水平以及加強(qiáng)病案管理工作，提高醫(yī)護(hù)人員及編碼人員的責(zé)任心等諸多角度對病案編碼工作進(jìn)行不斷改進(jìn)，以不斷提升院內(nèi)病案編碼質(zhì)量，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平及效率[14-15]。

綜上所述，雖然既往病案編碼工作質(zhì)量不甚理想，在經(jīng)過本研究針對性的質(zhì)量監(jiān)測措施干預(yù)后，顯著提高了編碼人員的專業(yè)技能，增強(qiáng)了編碼人員的責(zé)任心及積極性，進(jìn)而促使醫(yī)院病案編碼質(zhì)量不斷提高。醫(yī)院病案編碼質(zhì)量的提升策略建議從如下幾方面著手：①增加醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務(wù)交流：病案編碼是由臨床醫(yī)師和病案室編碼人員共同完成的，故而增加兩者之間的交流，提高兩者的業(yè)務(wù)交流和配合效果十分重要；②加強(qiáng)醫(yī)師和編碼人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)：醫(yī)師和編碼人員都應(yīng)該不斷提升自身的業(yè)務(wù)水平，為提升院內(nèi)病案編碼質(zhì)量，提高醫(yī)院精細(xì)化管理水平及效率奠定基礎(chǔ)；③提高病案編碼質(zhì)量監(jiān)測力度：建立嚴(yán)格的獎懲制度，對病案編碼工作過程、結(jié)果進(jìn)行全程跟蹤，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時追責(zé)并修改；④合理規(guī)劃人力資源配置，優(yōu)化理配置病案室人員：根據(jù)臨床實際工作量以及工作強(qiáng)度合理配置病案室工作人員等。最后，本研究雖采取大樣本量數(shù)據(jù)，并啟用同一批培訓(xùn)合格的項目人員以期盡可能評估客觀評估項目數(shù)據(jù)，但鑒于人為因素的客觀存在，故而本研究結(jié)果依舊存在一定的偏倚性。