孫鈺銘，李海婷，譚紅略，周水紅

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）醫(yī)院感染管理科，河南 洛陽 471002；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）護(hù)理部，河南 洛陽 471002；3.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）膝關(guān)節(jié)外科診療中心，河南 洛陽 471002；4.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）循證醫(yī)學(xué)研究室，河南 洛陽 471002

隨著人口老齡化、疾病譜的變化，退行性疾病等骨科疾病發(fā)病率逐年增加。骨關(guān)節(jié)病為骨科臨床中的常見病，中晚期病變患者多需要手術(shù)治療才能緩解病痛，提高生命質(zhì)量。醫(yī)院感染是關(guān)節(jié)術(shù)后重要的并發(fā)癥之一。關(guān)節(jié)置換感染意味著手術(shù)失敗，患者需要繼續(xù)接受住院、手術(shù)等治療。早期預(yù)測(cè)患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性干預(yù)措施，有效預(yù)防與控制感染，降低感染發(fā)生率是醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)的共同愿景。本研究采用焦點(diǎn)小組訪談、德爾菲專家咨詢法等研究方法，探索構(gòu)建關(guān)節(jié)置換感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，運(yùn)用構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系對(duì)關(guān)節(jié)置換住院患者入院至出院全過程的感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，及早識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，降低患者感染率，保障患者安全，節(jié)約醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 初步篩選關(guān)節(jié)置換感染評(píng)價(jià)指標(biāo)

在中國同方知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure,CNKI）期刊數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)期刊數(shù)據(jù)庫、外文與循證醫(yī)學(xué)檢索數(shù)據(jù)庫、GeenMedical引擎中，檢索國內(nèi)外關(guān)于“關(guān)節(jié)置換or置換”AND“感染”AND“因素or影響因素”的文獻(xiàn)，初步整理出關(guān)節(jié)置換患者感染的影響因素條目分為三級(jí)，其中一級(jí)指標(biāo)2個(gè)，分別為患者因素、醫(yī)源性因素；二級(jí)指標(biāo)7個(gè)，包括患者基本情況、合并疾病、術(shù)前檢驗(yàn)指標(biāo)、患者生活習(xí)慣及手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后相關(guān)因素等；三級(jí)指標(biāo)共計(jì)60個(gè)。通過焦點(diǎn)小組訪談初步篩選出關(guān)節(jié)置換感染指標(biāo)體系，指標(biāo)篩選時(shí)遵循易于評(píng)估、相對(duì)獨(dú)立、代表性強(qiáng)及相對(duì)穩(wěn)定的原則。

1.2 專家咨詢

本研究采用德爾菲專家咨詢法，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：來自醫(yī)院收治關(guān)節(jié)置換患者的科室主任、護(hù)士長及感染管理人員；熟悉德爾菲法操作流程、規(guī)則；專家本人愿意參加本研究。參考其他研究[1-2]，納入本次函詢的專家人數(shù)為第一輪12名、第二輪13名。

根據(jù)初步擬定的關(guān)節(jié)置換感染指標(biāo)體系制訂專家函詢問卷，指標(biāo)的重要性和可操作性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1～5分表示“很不重要—很重要”，分?jǐn)?shù)愈高表示愈重要。專家對(duì)指標(biāo)熟悉程度采用1～10分評(píng)分；專家對(duì)指標(biāo)權(quán)重賦值采用10分制。規(guī)定專家刪除指標(biāo)數(shù)不得超過總指標(biāo)數(shù)的40%，否則咨詢問卷無效。

通過網(wǎng)絡(luò)或面對(duì)面發(fā)放、回收函詢問卷。專家咨詢表回收后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，保留重要性和可操作性平均分≥4分指標(biāo)項(xiàng)目，形成下一輪函詢問卷的指標(biāo)項(xiàng)并反饋給函詢專家[3]，經(jīng)過兩輪專家函詢，專家意見基本趨于一致。經(jīng)過兩輪專家咨詢初步形成《關(guān)節(jié)置換患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系》。

1.3 質(zhì)量控制

專家函詢過程中保證專家之間不直接接觸，以消除權(quán)威影響。2名工作人員采用Excel 2010對(duì)數(shù)據(jù)平行雙錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況分析

專家來自河南省三級(jí)骨傷醫(yī)院。第一輪專家12名，均為高級(jí)職稱；第二輪專家13名，高級(jí)職稱12名。第二輪咨詢專家碩士及以上學(xué)歷8名，本科學(xué)歷5名；副高級(jí)以上職稱12名；護(hù)理專業(yè)4名，醫(yī)療專業(yè)7名，管理1名。專家平均年齡（47.77±6.43）歲，平均工作年限（21.34±7.19）年。

2.2 專家咨詢的有效性評(píng)價(jià)分析

2.2.1 專家的權(quán)威系數(shù)及專家積極性 專家權(quán)威系數(shù)（authority coefficiennt,Cr）取決于專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)（familiar coefficient,Cs）、判斷系數(shù)（determination coefficient,Ca），計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。本研究兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.865和0.884，大于0.8[3]，即本研究專家對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容把握度較大，專家權(quán)威程度較高。

兩輪專家咨詢表回收率均為100%，即專家積極系數(shù)均為100%，其中有9名專家提出專業(yè)性建議，本研究選擇專家積極性較高。

2.2.2 專家意見的協(xié)調(diào)度 專業(yè)意見的協(xié)調(diào)程度即收斂程度，用變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）和協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。CV表示專家對(duì)某一指標(biāo)意見的離散程度，其值在0～1，越趨于0，說明專家協(xié)調(diào)程度越高，專家意見越一致；反之，則意味著專家意見對(duì)條目重要程度的判斷存在分歧大。協(xié)調(diào)系數(shù)在0.6～0.8說明一致性程度較強(qiáng)；在0.8～1.0說明一致性程度很強(qiáng)。

專家對(duì)關(guān)節(jié)置換感染風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的重要性、可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，并就指標(biāo)項(xiàng)目內(nèi)容提出意見。本研究兩輪函詢專家總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.536、0.712。對(duì)第一輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行匯總分析，一級(jí)指標(biāo)CV為0.09～0.11，二級(jí)指標(biāo)CV為0.08～0.19，三級(jí)指標(biāo)CV為0.06～0.20。第一輪函詢一、二級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.813；第二輪一、二級(jí)指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.841，專家CV范圍0.06～0.20；即通過兩輪函詢，專家意見趨于一致。第二輪專家函詢結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)CV為0.06～0.20，二級(jí)指標(biāo)CV為0.08～0.17，三級(jí)指標(biāo)CV為0.06～0.22。

2.3 關(guān)節(jié)置換后感染指標(biāo)體系的確立

結(jié)合兩輪咨詢專家的意見，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修訂，調(diào)整后一級(jí)指標(biāo)2個(gè)、二級(jí)指標(biāo)8個(gè)、三級(jí)53個(gè)。經(jīng)兩輪專家函詢，最終形成了關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)條目及評(píng)價(jià)結(jié)果見表1。

表1 關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染指標(biāo)體系及指標(biāo)評(píng)價(jià)分析

3 討論

關(guān)節(jié)置換感染意味著手術(shù)失敗，患者需要繼續(xù)接受住院、手術(shù)等治療。早期預(yù)測(cè)患者感染的風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性的干預(yù)措施，有效預(yù)防與控制感染，降低感染發(fā)生率是醫(yī)務(wù)人員、患者及社會(huì)的共同愿景。本研究從患者實(shí)際出發(fā)，提高兩輪專家咨詢構(gòu)建關(guān)節(jié)置換患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系并應(yīng)用于臨床，以促進(jìn)關(guān)節(jié)置換患者全過程診療、管理，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，關(guān)節(jié)置換感染或耐藥菌感染的外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)9萬美元[4]，關(guān)節(jié)假體感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥。世界衛(wèi)生組織于2016年發(fā)布預(yù)防手術(shù)部位感染的全球指南并于2018年更新，即使是指南強(qiáng)烈推薦的措施仍存在不完善之處，需要臨床工作人員在實(shí)踐中重新審視與驗(yàn)證[5]。2010年11月中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，為我國SSI預(yù)防控制提供指導(dǎo)。關(guān)節(jié)置換感染因素分析、診斷等相關(guān)研究文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表，多以回顧性研究為主[6-9]。本研究構(gòu)建關(guān)節(jié)置換患者感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系，從患者入院即開始進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

德爾菲法本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法，是預(yù)測(cè)活動(dòng)中的一項(xiàng)重要工具，也用來進(jìn)行評(píng)價(jià)、決策、管理溝通等。近年德爾菲法廣泛應(yīng)用于因素、指標(biāo)體系的構(gòu)建過程中[10-12]。筆者所在醫(yī)院每年關(guān)節(jié)置換患者1 000例以上，關(guān)節(jié)置換感染是患者SSI預(yù)防控制的重點(diǎn)，醫(yī)院將關(guān)節(jié)置換納入目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有一定的樣本人群和監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)。本研究構(gòu)建的關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系將患者感染預(yù)防關(guān)口前移，評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床采取科學(xué)、有效的干預(yù)措施，有較強(qiáng)的理論和實(shí)踐操作價(jià)值。

本研究所選專家均具有豐富的臨床、管理經(jīng)驗(yàn)，專家的積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)較高，確定的指標(biāo)體系有一定的可行性與可靠性。專家咨詢過程中21.3%的專家對(duì)指標(biāo)體系項(xiàng)目進(jìn)行了判斷并提出合理意見、建議，最終確定關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)中影響患者感染的醫(yī)源性因素得分較高，提示日常工作中要更加關(guān)注醫(yī)院性感染相關(guān)因素。二級(jí)指標(biāo)中術(shù)前相關(guān)因素、術(shù)中相關(guān)因素、術(shù)后相關(guān)因素對(duì)感染置換感染重要性評(píng)分比較高，提示臨床診療中醫(yī)護(hù)人員在患者相關(guān)項(xiàng)目中需采取對(duì)應(yīng)措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)指標(biāo)中外科手消毒、無菌操作技術(shù)、刀口裂開、刀口滲膿血、患者糖尿病、患者術(shù)后肺炎、患者術(shù)后泌尿系感染、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后有效引流、患者血沉等評(píng)分較高，與相關(guān)研究一致，提示臨床對(duì)關(guān)節(jié)置換患者需采取一系列綜合性干預(yù)措施，操作中注意嚴(yán)格按照規(guī)范要求，執(zhí)行無菌技術(shù)、消毒技術(shù)、術(shù)后充分引流、預(yù)防患者肺炎、泌尿系感染等，降低關(guān)節(jié)置換感染[13-14]。

本研究后續(xù)將持續(xù)觀察指標(biāo)體系在臨床中的應(yīng)用效果并改進(jìn)指標(biāo)體系項(xiàng)目，以便更切實(shí)、科學(xué)地為臨床工作進(jìn)行指導(dǎo)。