王婷 四川大學(xué)華西醫(yī)院 四川農(nóng)業(yè)大學(xué)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，民眾對(duì)健康服務(wù)的需求不斷提高，越來(lái)越重視醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。作為公共醫(yī)療服務(wù)的主要供給者，公立醫(yī)院的服務(wù)水平和質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的整體發(fā)展與國(guó)民健康水平。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性組織是參與公共管理的主體，其向社會(huì)提供的診療流程作為公共服務(wù)產(chǎn)品，是否暢通是影響公眾能否及時(shí)獲得公共醫(yī)療服務(wù)的重要因素之一。醫(yī)院重點(diǎn)病種診療流程是針對(duì)急危重癥患者救治的服務(wù)流程。通過(guò)持續(xù)改進(jìn)重點(diǎn)病種診療流程，縮短急危重癥患者診療時(shí)間，實(shí)現(xiàn)降低此類患者病死率，減少醫(yī)患矛盾，對(duì)保障公眾健康權(quán)益，提高社會(huì)對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)的滿意度有重要意義。

一、公立醫(yī)院急診重點(diǎn)病種流程優(yōu)化的意義

急危重癥患者一般都是起病急、病情發(fā)展快，對(duì)救治的時(shí)效性要求非常高，盡早地接受醫(yī)學(xué)治療，可能挽救生命或防止疾病危害的進(jìn)一步擴(kuò)大。對(duì)重點(diǎn)病種流程進(jìn)行優(yōu)化，盡可能縮短急危重癥患者的就醫(yī)時(shí)間，不僅能使更多的急危重癥患者從中受益，重獲健康，還能很大程度地緩解醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和醫(yī)療過(guò)程，有效避免發(fā)生醫(yī)院危機(jī)，有利于構(gòu)建和諧社會(huì)。

公立醫(yī)院流程優(yōu)化是改善醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療資源的局限性與生命救助的迫切性，這二者往往是矛盾的。這種矛盾要求公立醫(yī)院提供更加經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)合理分配各種醫(yī)療資源，而公立醫(yī)院醫(yī)療流程的科學(xué)設(shè)置是平衡這兩者的一種有力手段。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院人、財(cái)、物等要素發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，是醫(yī)院各種醫(yī)療活動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)的綜合效果和滿足要求的優(yōu)劣程度，而醫(yī)院流程的優(yōu)化對(duì)各種醫(yī)療資源的合理分配的時(shí)間和空間都有改進(jìn)，而在醫(yī)療活動(dòng)中物資與治療過(guò)程的應(yīng)用往往是貫續(xù)的，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，無(wú)法保證醫(yī)療安全。因此，要保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，就必須運(yùn)用現(xiàn)代管理思想，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的每一項(xiàng)操作，工作的每個(gè)過(guò)程、每一個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格控制，把可能影響質(zhì)量的因素控制在最低范圍內(nèi)。

二、公立醫(yī)院急診重點(diǎn)病種診療流程的影響因素分析

醫(yī)院急診診療流程執(zhí)行中的醫(yī)生、護(hù)士、運(yùn)輸工人、救護(hù)車司機(jī)，既是流程的參與者，又是流程的執(zhí)行者，能夠在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)他們進(jìn)行調(diào)查，收集可能影響患者院前及院內(nèi)診療關(guān)鍵環(huán)節(jié)時(shí)間延誤的影響因素。通過(guò)對(duì)流程參與者的調(diào)查結(jié)合專家意見(jiàn)，確定以下幾點(diǎn)為影響公立醫(yī)院急診重點(diǎn)病種診療流程暢通的主要因素。

（一）醫(yī)院周圍交通環(huán)境擁堵

交通擁堵可能造成診療流程時(shí)間延誤。結(jié)合實(shí)地觀察可以分析造成該問(wèn)題的原因如下：醫(yī)院周邊道路狹窄，車流量大，隨著家用汽車的普及，其周邊交通擁堵情況日趨嚴(yán)重，增加了患者到達(dá)醫(yī)院接受治療的時(shí)間，等待急救的患者生存率就會(huì)降低，甚至很多患者在到達(dá)醫(yī)院前就因病情惡化而失去救治機(jī)會(huì)。大多數(shù)公立醫(yī)院門急診量大，職工人數(shù)較多，車流量大，沒(méi)有足夠的停車位，使車輛滯留在道路上，經(jīng)常出現(xiàn)堵車的情況，沒(méi)有急救車輛專用車道。醫(yī)院周邊的交通情況，增加了患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間，這就需要對(duì)交通環(huán)境進(jìn)行調(diào)整，將在路上耗費(fèi)的時(shí)間降低到最小。市政交通環(huán)境屬于城市交管部門的管控范圍，在不重新進(jìn)行基礎(chǔ)建設(shè)的情況下，對(duì)交通規(guī)則進(jìn)行改造具有可行性。

（二）患者和家屬缺乏對(duì)疾病的識(shí)別和急救常識(shí)

公眾缺乏對(duì)疾病的識(shí)別，對(duì)病癥不能做出正確的判斷，是影響患者從癥狀發(fā)生到做出就醫(yī)決策的一個(gè)關(guān)鍵因素。急危重癥患者在發(fā)病時(shí)，身邊沒(méi)有專業(yè)的醫(yī)療救護(hù)人員，患者家屬或周圍群眾沒(méi)有急救常識(shí)，使患者錯(cuò)失黃金救治時(shí)間，是造成患者死亡或遺留后遺癥的因素之一。

（三）醫(yī)療設(shè)備細(xì)節(jié)管理不足

患者在接受醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查時(shí)，因設(shè)備管理粗放，如心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線纏繞/松動(dòng)，檢查探頭放置混亂，沒(méi)有對(duì)設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查，醫(yī)護(hù)人員在操作時(shí)需要花費(fèi)時(shí)間清理，尋找檢查導(dǎo)線或探頭，造成患者檢查等待延誤。沒(méi)有配備備用設(shè)備，在設(shè)備突然損壞時(shí)，不能及時(shí)替換，造成患者等待延誤。

（四）醫(yī)院管理制度待完善

醫(yī)院急診只接受現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，可能是造成患者診療延誤的因素之一。不少群眾常將急診誤當(dāng)作“看病快速通道”，到三甲醫(yī)院掛急診解決小病、慢病問(wèn)題。普通患者大量占用急診資源，不但急診醫(yī)務(wù)人員不堪重負(fù)，而且令真正需要急診救治的患者得不到及時(shí)有效的治療，即便有重點(diǎn)病種綠色通道，也難免在掛號(hào)時(shí)等待，產(chǎn)生時(shí)間延誤?！痘颊咝畔⒌怯洷怼肥腔颊叩幕A(chǔ)信息，為患者后期接受治療及醫(yī)療報(bào)銷提供信息支持，其內(nèi)容都是經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐總結(jié)必不可少的，是患者就診的必要環(huán)節(jié)。但是，因信息量大和家屬對(duì)患者信息不熟悉，有可能花費(fèi)大量的時(shí)間填寫(xiě)，導(dǎo)致患者診療時(shí)間延長(zhǎng)。

因環(huán)境變化，接診人員的變更，時(shí)間的緊迫，不可避免地會(huì)就癥狀、疼痛級(jí)別、持續(xù)時(shí)間、治療費(fèi)用、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療方案等相關(guān)問(wèn)題多次進(jìn)行醫(yī)患溝通，內(nèi)容多有重復(fù)，延誤患者接受及時(shí)的醫(yī)學(xué)治療。

就診環(huán)節(jié)過(guò)多，醫(yī)患溝通不暢，各環(huán)節(jié)患者都要經(jīng)歷一個(gè)環(huán)節(jié)完成后下一個(gè)環(huán)節(jié)才會(huì)啟動(dòng)，導(dǎo)致患者救治時(shí)間延長(zhǎng)。這不是從患者的角度安排診斷和治療過(guò)程，而是從醫(yī)院的工作便利出發(fā)，讓患者跟隨醫(yī)院的流程。設(shè)計(jì)概念的起點(diǎn)是簡(jiǎn)單而粗放的，而忽略以患者為中心的服務(wù)概念。

三、優(yōu)化公立醫(yī)院急診重點(diǎn)病種診療流程的對(duì)策

在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)和現(xiàn)有條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的核心內(nèi)容是最大限度地利用資源，為急、危重患者提供及時(shí)、安全、便捷的診治，達(dá)到較低傷殘率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的可能性?；谝陨现饕绊懸蛩胤治觯瑖@如何縮短急診重點(diǎn)病種患者診療時(shí)間的主要問(wèn)題，提出以下建議，以期對(duì)公立醫(yī)院急診重點(diǎn)病種患者診療流程的優(yōu)化提供參考和建議。

（一）政府主導(dǎo)改善醫(yī)院周邊交通環(huán)境

醫(yī)院周邊交通擁擠，增加了急救車輛接轉(zhuǎn)患者抵達(dá)醫(yī)院或患者自行通過(guò)市政交通到達(dá)醫(yī)院環(huán)節(jié)耗時(shí)的不確定性，可以采取多樣化組織運(yùn)作的方式，由政府主導(dǎo)對(duì)醫(yī)院周邊交通進(jìn)行有針對(duì)性的管制和疏導(dǎo)。

增設(shè)公共交通。提倡醫(yī)院職工和輕癥門診患者使用公共交通出行，緩解醫(yī)院周邊交通壓力。設(shè)置從主干道及地鐵口到醫(yī)院的專線公交車，引導(dǎo)公眾使用公共交通。在醫(yī)院周邊增設(shè)大型停車場(chǎng)，同時(shí)開(kāi)通停車場(chǎng)到醫(yī)院的轉(zhuǎn)運(yùn)車輛，緩解專用道路壓力。

通過(guò)對(duì)醫(yī)院周邊街道設(shè)置單行道和調(diào)整醫(yī)院停車場(chǎng)出入口，控制車輛流向，提高有限街道的交通流量和效率。設(shè)置專用就醫(yī)車道，提高醫(yī)療車輛和就醫(yī)患者的通行效率。施劃禁止停車黃色實(shí)線，禁止機(jī)動(dòng)車長(zhǎng)時(shí)間停放，允許接送病人的機(jī)動(dòng)車臨時(shí)上下客，并在上下客后快速駛離。設(shè)置道路交通技術(shù)監(jiān)控設(shè)備，對(duì)違法侵占專用道、違法停車、逆向行駛等交通違法行為進(jìn)行依法管理。

（二）多部門聯(lián)合加強(qiáng)公眾健康宣教

為減少患者從發(fā)病到?jīng)Q定就醫(yī)環(huán)節(jié)的時(shí)間，采取多部門聯(lián)合加強(qiáng)公眾健康宣教。對(duì)患病人群進(jìn)行健康宣教，通過(guò)介紹相關(guān)疾病的早起發(fā)病征兆、癥狀的預(yù)警和高危信號(hào)，強(qiáng)調(diào)救治時(shí)效的重要性以及呼救的方式方法，將救治起點(diǎn)前移。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院基層醫(yī)療服務(wù)作用，定期舉辦健康講座。有針對(duì)性地對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行疾病的常識(shí)、急救方式和呼救方法的宣教。印制宣傳手冊(cè)，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)和公共場(chǎng)所進(jìn)行發(fā)放，擴(kuò)大健康宣講范圍。通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)等線上媒體，全方位多方式地對(duì)疾病癥狀、急救和呼救方式進(jìn)行講解和宣教。

針對(duì)公眾，開(kāi)設(shè)急救知識(shí)培訓(xùn)班，面向社會(huì)針對(duì)常用的急救知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，形成長(zhǎng)期的培訓(xùn)模式，開(kāi)設(shè)網(wǎng)絡(luò)急救培訓(xùn)公開(kāi)課，走進(jìn)學(xué)校，開(kāi)設(shè)學(xué)生課堂，從學(xué)生抓起，增加受益人群。

發(fā)揮名醫(yī)效應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享為落腳點(diǎn)，大力提升基層衛(wèi)生服務(wù)水平，繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)院與優(yōu)秀醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，強(qiáng)化區(qū)域醫(yī)院輻射運(yùn)作管理，打造醫(yī)共體內(nèi)的利益、責(zé)任，發(fā)展共同體，全面提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)水平。

（三）完善區(qū)域化急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提高信息技術(shù)在醫(yī)療資源分配中的運(yùn)用

為減少患者掛號(hào)等待時(shí)間，可廣泛利用信息技術(shù)，完善區(qū)域醫(yī)療資源統(tǒng)籌網(wǎng)絡(luò)，并實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、會(huì)診等醫(yī)療工作前移。由120 指揮中心牽頭，利用信息技術(shù)，構(gòu)建120 轉(zhuǎn)診平臺(tái)，對(duì)區(qū)域內(nèi)各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)控，實(shí)時(shí)掌握區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療資源，在接到重點(diǎn)病種病人報(bào)警的第一時(shí)刻，通過(guò)120 平臺(tái)對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行合理分配，使患者能第一時(shí)間得到醫(yī)療救治。充分利用信息平臺(tái)的高效性，不受空間限制的特性，對(duì)患者一般信息進(jìn)行及時(shí)傳輸。聯(lián)合區(qū)域內(nèi)所有急救中心，建立120信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，不僅能實(shí)現(xiàn)資源統(tǒng)一調(diào)配，同時(shí)實(shí)現(xiàn)線上會(huì)診，以到達(dá)提高診療效率的目的。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理

為保證患者能在第一時(shí)間接受快速高效的醫(yī)療檢查，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備精細(xì)化管理。在公立醫(yī)院重點(diǎn)病種流程中，涉及各項(xiàng)醫(yī)療檢查，強(qiáng)化醫(yī)療設(shè)備的精細(xì)化管理，如纖支鏡的清洗、擺放位置，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線的收納，彩超探頭的收納等，都有助于提高檢查效率。實(shí)施設(shè)備精細(xì)化管理后，醫(yī)護(hù)人員能夠快速完成檢查準(zhǔn)備，減少檢查設(shè)備準(zhǔn)備時(shí)間，有利于縮短醫(yī)院診療流程時(shí)間，減少患者投訴，改善醫(yī)患關(guān)系。

（五）改善醫(yī)患溝通

針對(duì)醫(yī)患重復(fù)溝通及患方醫(yī)療決策時(shí)間長(zhǎng)的問(wèn)題，公立醫(yī)院要進(jìn)一步改進(jìn)工作方式，增加醫(yī)護(hù)人員的相關(guān)培訓(xùn)。

在以往診療過(guò)程中，醫(yī)患溝通會(huì)分別在患者到達(dá)急診分診臺(tái)、醫(yī)師問(wèn)診、會(huì)診時(shí)進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員反復(fù)與家屬就病情、救治方法、預(yù)后及費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)患溝通。建議通過(guò)對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、各環(huán)節(jié)溝通信息的有效整合，制定Checklist 式醫(yī)患快速溝通方案，制作“醫(yī)患溝通單”分角色分內(nèi)容進(jìn)行，避免重復(fù)溝通，既能有效減少急診重點(diǎn)病種患者急診停留時(shí)間，又能減少醫(yī)護(hù)人員的工作量。

醫(yī)患溝通技能是醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)技能的重要組成部分之一。加強(qiáng)對(duì)120 派遣人員、院前急救人員、檢驗(yàn)、影像和藥劑的醫(yī)療和技術(shù)人員的培訓(xùn)，有助于提高醫(yī)患溝通成效。對(duì)他們的培訓(xùn)需要涵蓋重點(diǎn)病種的識(shí)別和鑒別、快速病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的方法、非特異性治療和特異性治療的方法和技能，更重要的是轉(zhuǎn)診和救治的時(shí)間窗要求，以及各個(gè)診療環(huán)節(jié)和各種特殊情況預(yù)案和流程。通過(guò)優(yōu)化急診重點(diǎn)病種診療流程，督促和激勵(lì)急診醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)學(xué)習(xí)、認(rèn)知迭代。加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)健康宣教，通過(guò)在急診大廳設(shè)置電視屏幕循環(huán)放映宣傳片、發(fā)放宣傳單，多次強(qiáng)化的宣傳教育讓他們認(rèn)識(shí)疾病可能致命的危害、記住癥狀的預(yù)警和高危信號(hào)、理解救治的時(shí)效性要求，有助于改善醫(yī)患溝通。利用醫(yī)學(xué)模型，指示大圖與患方進(jìn)行病情溝通，能更加直觀地向患者和家屬解釋病情，便于患方對(duì)病情的理解，加速患方醫(yī)療決策的時(shí)間，從而縮短患者診療流程時(shí)間。

（六）加強(qiáng)科室間協(xié)作，建立串并聯(lián)式的院內(nèi)診療流程

針對(duì)串聯(lián)式流程制度設(shè)計(jì)不合理的問(wèn)題，應(yīng)對(duì)可以同時(shí)進(jìn)行的環(huán)節(jié)采用并聯(lián)方式，提高流程執(zhí)行效率。急診作為醫(yī)院治療前端科室，受環(huán)境、人員、治療條件、檢查設(shè)備等因素的影響，患者通常需轉(zhuǎn)運(yùn)到其他科室。建立有效快捷的院內(nèi)多科和多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，能有效縮短急診診療流程時(shí)間。相關(guān)行政管理人員，包括各級(jí)醫(yī)院的行政領(lǐng)導(dǎo)、120 的管理人員、醫(yī)院各部門和科室的管理人員，均是患者救治生命鏈的建設(shè)者和優(yōu)化者。改變他們的觀念，將助于打破和拆除院間壁壘，增加各環(huán)節(jié)間的潤(rùn)滑劑，簡(jiǎn)化改進(jìn)手續(xù)，推動(dòng)多學(xué)科融合和多部門聯(lián)動(dòng)。

四、結(jié)語(yǔ)

急危重癥患者對(duì)救治的時(shí)效性要求非常高，對(duì)重點(diǎn)病種流程進(jìn)行優(yōu)化，有利于患者盡早地接受醫(yī)學(xué)治療，使更多的急危重癥患者從中受益，重獲健康，還能很大程度上緩解醫(yī)患關(guān)系，保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，有效避免發(fā)生醫(yī)院危機(jī)，有利于和諧社會(huì)的構(gòu)建。從我國(guó)當(dāng)前急診重點(diǎn)病種患者診療流程現(xiàn)狀來(lái)看，仍有很多問(wèn)題需要解決，基于此，公立醫(yī)院要根據(jù)實(shí)際情況，采取有效的措施提升急診重點(diǎn)病種診療流程效率，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。