趙 君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院麻醉科(江蘇 南京 211101)

正常分娩對大多數(shù)女性而言是一生中最痛苦的時刻之一，如果控制不當(dāng)，可能會對母親和嬰兒造成嚴(yán)重影響[1]，有多種方法可用于管理正常分娩期間的疼痛，包括靜脈注射阿片類藥物、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、吸入麻醉劑，甚至替代藥物(經(jīng)皮神經(jīng)電刺激和針灸)[2]。硬膜外鎮(zhèn)痛是控制分娩疼痛的最有效方法，但仍存在包括運(yùn)動阻滯、低血壓和延長第二產(chǎn)程等缺陷[3]。右美托咪定是一種有效的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感神經(jīng)阻滯作用。本研究評估在布比卡因硬膜外鎮(zhèn)痛中加入右美托咪定作為局部麻醉劑輔助劑對正常陰道分娩女性硬膜外鎮(zhèn)痛中的療效，旨在為正常無痛分娩尋找更安全有效的鎮(zhèn)痛方式，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年6月-2022年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院產(chǎn)科收治經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦66例，年齡22～35歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，單胎妊娠，胎頭先露，胎齡>37周，排除多胎妊娠或出現(xiàn)先露異常、先兆子癇、未控制的全身并發(fā)癥(糖尿病、腎臟、肝臟或心臟)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)超過35 kg/m2的女性，或排除對任何研究藥物過敏的產(chǎn)婦。66例女性用計算機(jī)生成的方法隨機(jī)分為對照組和右美托咪定組，每組各33例，兩組產(chǎn)婦一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有產(chǎn)婦均簽署書面知情同意書，該研究獲得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩前一般情況比較

1.2方法兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后給予常規(guī)吸氧、建立靜脈通路、心電監(jiān)護(hù)等，穿刺點用2%的鹽酸利多卡因(安徽長江藥業(yè)公司，國藥準(zhǔn)字H34020931)進(jìn)行局部逐層浸潤麻醉，選擇L3-4間隙進(jìn)行穿刺，向產(chǎn)婦頭端方向置入硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦平臥位后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1.5%鹽酸利多卡因3 mL試驗量，觀察3～5 min，排除導(dǎo)管進(jìn)入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，無異常后，對照組以鹽酸布比卡因注射液5 mL∶37.5 mg(安徽長江藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H34020931) 0.125%(8 mL)，右美托咪定組接受等量鹽酸布比卡因加鹽酸右美托咪定注射液2 mL∶0.2 mg(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183219)50 μg。隨后兩組均持續(xù)輸注布比卡因0.125%(以8 mL/h的速率)，并在宮頸完全擴(kuò)張時停止輸注。根據(jù)視覺模擬量表(VAS)判定疼痛程度(0分表示完全沒有疼痛，10分表示最嚴(yán)重的疼痛)。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組鎮(zhèn)痛起效時間(注射后VAS≤3分所需的時間)，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為從注射時間到VAS>3分或突破性疼痛所經(jīng)過的時間，使用改良的Bromage量表[4]評估安裝后直至分娩期間的運(yùn)動阻滯程度；鎮(zhèn)靜評分用于評估相同時間間隔的鎮(zhèn)靜水平，將患者分為激動、清醒和平靜、困倦、輕度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜和深度鎮(zhèn)靜，分別以0～5分計分；產(chǎn)后滿意度評分采用李克特五點量表[5]：1表示差，2表示一般，3表示好，4表示非常好，5表示非常滿意。記錄在硬膜外導(dǎo)管安裝前、安裝后5、15、30、45和60 min心率和動脈血壓，然后每小時監(jiān)測1次，直至分娩結(jié)束。低血壓定義為收縮壓<100 mmHg或平均動脈壓(MAP)與基線相比降低>30%，并通過麻黃堿(增量劑量10 mg)和靜脈輸液進(jìn)行管理。心動過緩，定義為心率(HR)低于60次/min，通過靜脈注射0.5 mg阿托品進(jìn)行治療。記錄新生兒1、5 min兩個時點的Apgar評分[6]和產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較右美托咪定組鎮(zhèn)痛作用起效時間早(P<0.05)；鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜評分，滿意度評分高于對照組(P<0.05)；兩組Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.2兩組產(chǎn)婦不同時點心率和血壓變化與對照組比較，右美托咪定組從15～120 min時點心率明顯較低(P<0.05),從15～60 min時點平均動脈壓明顯較低(P<0.05),見圖1。

圖1 兩組產(chǎn)婦不同時點心率和血壓變化比較

2.3兩組產(chǎn)婦新生兒評分及產(chǎn)后并發(fā)癥比較兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，右美托咪定組產(chǎn)后并發(fā)癥雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組新生兒Apgar評分及產(chǎn)后并發(fā)癥比較

3 討論

硬膜外鎮(zhèn)痛是一種安全有效的正常分娩疼痛管理技術(shù)[7]。已經(jīng)研究了多種藥物作為輔助劑來延長局部麻醉劑的作用時間，包括阿片類藥物、地塞米松、右美托咪定和可樂定。硬膜外注射α2激動劑如右美托咪定與鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮以及交感神經(jīng)作用有關(guān)，其鎮(zhèn)痛作用通過在背角的明膠水平上刺激α2腎上腺素受體來抑制具有突觸后背角神經(jīng)元超極化的C纖維遞質(zhì)的釋放[8]。

本組結(jié)果顯示，與對照組比較，右美托咪定組鎮(zhèn)痛起效時間明顯縮短(P<0.001)，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長(P<0.001)，而運(yùn)動阻滯沒有顯著變化，提示右美托咪定輔助用于分娩鎮(zhèn)痛可為產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，其主要原因可能是由于右美托咪定與布比卡因復(fù)合應(yīng)用具有一定的協(xié)同作用。多項研究報告顯示，在硬膜外麻醉中輔助右美托咪定可顯著縮短感覺和運(yùn)動阻滯的時間，延長阻滯持續(xù)時間，并減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

本研究結(jié)果顯示，右美托咪定組的鎮(zhèn)靜評分明顯高于對照組(P>0.05)。硬膜外右美托咪定通過激活脊髓α2受體，抑制突觸后膜興奮性;通過百日咳毒素敏感性G蛋白實現(xiàn)對腺苷酸環(huán)化酶的抑制，從而減輕環(huán)腺苷酸水平;還可通過L型和P型Ca2+通道抑制離子電導(dǎo)，通過電壓依賴性K+通道或者Ca2+激活K+增加電導(dǎo)，引起神經(jīng)元興奮性降低和膜超極化而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，從而抑制去甲腎上腺素在藍(lán)斑中的釋放，由于較高的脂溶性而增加其全身吸收。這一特性具有很大的優(yōu)勢，因為患者很容易被喚醒，因此可以參與正常的分娩過程，同時減少產(chǎn)婦的焦慮。右美托咪定組的平均動脈血壓和心率明顯低于對照組(P<0.05)，低血壓和心動過緩等不良反應(yīng)在統(tǒng)計學(xué)上無明顯差異，產(chǎn)婦滿意度顯著提高，表明右美托咪定輔助可為產(chǎn)婦提供良好的麻醉效果。與Zhang X等[9]和Zhang T等[10]等研究結(jié)果相同。

綜上所述，右美托咪定輔助布比卡因在正常分娩期間硬膜外鎮(zhèn)痛中應(yīng)用具有鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時間長，對母親或胎兒均未發(fā)現(xiàn)明顯的不良影響，適合臨床推廣使用。