朱陳元 唐天弘 馬佳音 孫健

全口義齒是口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)內(nèi)容中的重要組成部分，課程要求本科生掌握較強(qiáng)的專業(yè)理論基礎(chǔ)和實(shí)踐操作能力[1]。全口義齒的實(shí)驗(yàn)課程內(nèi)容復(fù)雜，操作過(guò)程中需要掌握基于臨床的印模、頜位記錄、排人工牙等多個(gè)操作流程，每個(gè)操作步驟環(huán)環(huán)相扣，學(xué)生需要弄清楚每一個(gè)操作步驟的目的和基本要求，結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)加強(qiáng)理解，才能實(shí)現(xiàn)為臨床實(shí)踐夯實(shí)基礎(chǔ)的教學(xué)意義，是口腔修復(fù)學(xué)教學(xué)中公認(rèn)的難點(diǎn)[2]。

本文擬以學(xué)生的視角來(lái)探究目前全口義齒實(shí)驗(yàn)課程授課中存在的問(wèn)題，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷的方式獲取學(xué)生對(duì)本課程的反饋，旨在讓學(xué)生更好的掌握全口義齒的制作流程，為提高教學(xué)質(zhì)量積累經(jīng)驗(yàn)，為學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)做好充足的準(zhǔn)備。

1.調(diào)查內(nèi)容與對(duì)象

1.1 調(diào)查內(nèi)容 本次調(diào)查從三個(gè)層面設(shè)計(jì)問(wèn)卷，第一層面為學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解程度；第二層面是以學(xué)生為視角明確實(shí)驗(yàn)課操作過(guò)程中主要存在的問(wèn)題，此部分調(diào)查內(nèi)容主要包括無(wú)牙頜印模、灌注全口義齒石膏模型、制作堤、全口義齒頜位記錄、排人工牙、雕刻蠟型等操作流程中存在的問(wèn)題，帶教老師通過(guò)在課程中觀察到學(xué)生存在的問(wèn)題進(jìn)行歸納總結(jié)設(shè)計(jì)選項(xiàng)，調(diào)查對(duì)象以多選題的方式回答；第三層面是以授課方式的角度調(diào)查學(xué)生的滿意程度。

1.2 調(diào)查對(duì)象 本次問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象為2018級(jí)上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)大四本科生，通過(guò)發(fā)布問(wèn)卷二維碼的形式組織學(xué)生填寫(xiě)問(wèn)卷調(diào)查，共收集55份有效調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果利用Excel錄入留檔，并進(jìn)行數(shù)據(jù)的描述統(tǒng)計(jì)分析。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解程度 實(shí)踐是檢驗(yàn)專業(yè)理論知識(shí)的重要標(biāo)準(zhǔn)，而專業(yè)理論知識(shí)也是實(shí)踐不可或缺的基礎(chǔ)。本實(shí)驗(yàn)課程中，帶教老師均在學(xué)生操作前安排重點(diǎn)理論知識(shí)的復(fù)習(xí)，隨后邊示教邊講解。統(tǒng)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷收集到的信息，結(jié)果顯示（表1）大部分學(xué)生都理解了實(shí)驗(yàn)課程理論知識(shí)的講解和示教，其中65.45%的學(xué)生能理解大部分的示教內(nèi)容，21.82%的學(xué)生能完全理解，這為后續(xù)的實(shí)驗(yàn)操作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2.2學(xué)生在實(shí)驗(yàn)課操作過(guò)程中存在的問(wèn)題

表1 實(shí)驗(yàn)課理論知識(shí)講解和示教的理解程度

2.2 .1 無(wú)牙頜印模和灌注石膏模型 無(wú)牙頜印模的準(zhǔn)確性和石膏模型的完整度，是制作全口義齒的起始流程，這決定了全口義齒最終的基托范圍并對(duì)全口義齒的固位力有著重要影響。此流程中學(xué)生主要存在的問(wèn)題詳見(jiàn)表2。在無(wú)牙頜印模時(shí)，74.55%的學(xué)生反饋印模膏操作困難，63.64%的學(xué)生認(rèn)為自己無(wú)法準(zhǔn)確判斷印模的邊緣，18.18%的學(xué)生在選擇托盤時(shí)忽略了托盤大小是否合適。這些都會(huì)影響實(shí)踐操作的順利完成。灌注石膏模型時(shí)，23.64%的學(xué)生認(rèn)為石膏操作時(shí)間過(guò)短，34.55%的學(xué)生在操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)石膏模型邊緣不到位，45.45%的學(xué)生對(duì)自己的石膏模型底座進(jìn)行了二次加厚。通過(guò)對(duì)結(jié)果進(jìn)行梳理，主要總結(jié)為理論知識(shí)的加強(qiáng)（判斷托盤大小、判斷印模邊緣等）、材料性能的熟悉（印模膏、石膏、藻酸鹽等材料）和操作的規(guī)范化（模型邊緣與厚度、模型修整、氣泡等）等問(wèn)題。

表2 無(wú)牙頜印模及灌注全口義齒石膏模型存在的問(wèn)題（多選）

表3 制作堤及位記錄時(shí)存在的問(wèn)題（多選）

表3 制作堤及位記錄時(shí)存在的問(wèn)題（多選）

制作堤頜位記錄選項(xiàng)畫(huà)模型標(biāo)志線判斷基托邊緣無(wú)法掌握堤的厚度和寬度無(wú)法獲得穩(wěn)定明確的平面不理解標(biāo)志線對(duì)堤制作的指導(dǎo)意義不能準(zhǔn)確確定平面不理解垂直距離在頜位記錄中的作用對(duì)面弓的使用不理解上架流程還不清楚比例images/BZ_43_1442_2298_1886_2335.png18.18%(10/55)images/BZ_43_1442_2349_1886_2387.png23.64%(13/55)images/BZ_43_1442_2401_1886_2439.png61.82%(34/55)images/BZ_43_1442_2453_1886_2490.png63.64%(35/55)images/BZ_43_1474_2504_1902_2542.png3.64%(2/55)images/BZ_43_1442_2556_1886_2594.png56.36%(31/55)images/BZ_43_1459_2608_1902_2645.png9.09%(5/55)images/BZ_43_1459_2659_1902_2697.png7.27%(4/55)images/BZ_43_1459_2711_1902_2749.png5.45%(3/55)

2.2 .3 排人工牙及雕刻蠟型 排好人工牙獲得穩(wěn)定的平衡并完成蠟型雕刻，是全口義齒發(fā)揮咬合功能獲得固位與穩(wěn)定的前提。此流程中學(xué)生主要存在的問(wèn)題詳見(jiàn)表4。52.73%的學(xué)生在排牙時(shí)發(fā)現(xiàn)后牙排牙咬合差，64.45%排牙操作時(shí)間不足。47.27%的學(xué)生無(wú)法掌握牙根形態(tài)的雕刻，25.45%的學(xué)生在牙齦形態(tài)的雕刻中存在問(wèn)題，25.45%的學(xué)生在基托及邊緣封蠟的操作過(guò)程中存在問(wèn)題。對(duì)結(jié)果進(jìn)行梳理，主要總結(jié)為課時(shí)安排（時(shí)間不足）、基礎(chǔ)操作技能欠缺（排牙、雕刻蠟型）等問(wèn)題。

表4 排人工牙及雕刻蠟型時(shí)存在的問(wèn)題（多選）

2.3 授課方式對(duì)實(shí)驗(yàn)操作的幫助 除了常規(guī)的示教和實(shí)時(shí)指導(dǎo)，課程中引入了多媒體視頻的授課方式，提前錄制好規(guī)范化的全口義齒的制作流程視頻，學(xué)生可以在課程中隨時(shí)觀看操作細(xì)節(jié)，自我檢查和糾正操作過(guò)程中遇到的問(wèn)題。通過(guò)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)為視頻播放對(duì)自己的實(shí)驗(yàn)操作有且有較多幫助，詳見(jiàn)表5。

表5 視頻播放對(duì)實(shí)驗(yàn)操作的幫助

3.提高全口義齒實(shí)驗(yàn)室教學(xué)質(zhì)量的啟示

口腔修復(fù)學(xué)是一門實(shí)踐操作要求很高的學(xué)科，理論課和實(shí)驗(yàn)課互相促進(jìn)，缺一不可。其中，全口義齒的教學(xué)更是如此。我院此章節(jié)教學(xué)大綱安排理論課授課17學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室課程40學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)室學(xué)時(shí)占據(jù)全部章節(jié)學(xué)時(shí)的2/3以上，能最大限度的發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性。目前對(duì)該章節(jié)的教學(xué)模式是理論課講授與實(shí)驗(yàn)課穿插進(jìn)行，基于全口義齒繁雜的知識(shí)點(diǎn)，通過(guò)實(shí)驗(yàn)課進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)理論知識(shí)的理解，有利于學(xué)生對(duì)該章節(jié)知識(shí)點(diǎn)的掌握。學(xué)生如果對(duì)理論理解不透徹，就會(huì)影響實(shí)驗(yàn)過(guò)程的順利完成，也會(huì)造成學(xué)生在實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中不能理解該操作的目的、原理以及在臨床中的實(shí)際用處。通過(guò)課后及時(shí)的問(wèn)題反饋，筆者歸納總結(jié)，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從以下三個(gè)層次來(lái)剖析深層問(wèn)題，并探究其解決方案，在此次教學(xué)任務(wù)中應(yīng)當(dāng)可以獲得以下啟示和對(duì)全口義齒教學(xué)中的建議：

（1）多種授課模式的靈活運(yùn)用 在不同的實(shí)驗(yàn)流程中，應(yīng)采用多種教學(xué)模式進(jìn)行課程安排[3]。首先，建議在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中進(jìn)行理論課的講授。在理論課講授時(shí)即結(jié)合患者或模具講解，這樣學(xué)生可以直觀的依托教具理解理論知識(shí)。例如判斷托盤大小、判斷印模的邊緣、判斷牙槽嵴頂位置等問(wèn)題，在理論課的學(xué)習(xí)中就讓學(xué)生有視覺(jué)上直觀的學(xué)習(xí)，能夠加強(qiáng)學(xué)生在實(shí)驗(yàn)操作過(guò)程中的理解。其次，建議強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)操作步驟的臨床意義。穿插解釋實(shí)驗(yàn)室操作步驟與臨床全口義齒制作流程的相關(guān)性，例如確定平面及唇側(cè)豐滿度，在仿真頭模上可能無(wú)法直觀的感受其臨床意義，通過(guò)與臨床圖片或視頻的結(jié)合，強(qiáng)調(diào)每一個(gè)步驟的臨床意義。此外，建議引入規(guī)范化的多媒體視頻播放的授課方式。調(diào)查結(jié)果顯示視頻播放能對(duì)大部分同學(xué)的實(shí)驗(yàn)操作課有幫助，學(xué)生可以反復(fù)觀看，掌握細(xì)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立解決問(wèn)題的能力，提高操作技能[4]，也可以幫助疫情下的學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握。

（2）教具的改進(jìn)與研發(fā) 我院具備先進(jìn)的口腔仿真頭模教學(xué)實(shí)驗(yàn)室，并配備成品牙列缺失的上下頜模型，能模擬臨床患者的無(wú)牙頜患者口腔環(huán)境。然而，筆者在實(shí)驗(yàn)帶教過(guò)程中，認(rèn)為仿真模型欠缺“肌功能修整”功能，然而這一步操作是臨床取模中最重要的操作步驟，如果能研發(fā)具備肌功能修整功能的仿真頭模，將有利于學(xué)生更好的理解印模邊緣位置。此外，仿真頭模應(yīng)配備完整的鼻翼及口唇面部軟組織形態(tài)，將有利于學(xué)生更好的理解口角線及鼻翼耳屏線，這有助于學(xué)生更準(zhǔn)確地確定平面的位置。有院校采用招募無(wú)牙頜志愿者[5]，實(shí)施以臨床為導(dǎo)向的全口義齒教學(xué)，獲得了不錯(cuò)的教學(xué)反響。采用患者志愿者的方式也是措施之一。

在排人工牙的課程，一方面應(yīng)延長(zhǎng)該部分內(nèi)容的學(xué)時(shí)，另一方面可以安排技師作為助教，輔助教學(xué)工作。在臨床，排牙是技師的工作，但是臨床醫(yī)生也應(yīng)著重掌握排牙的基本原則，獲得穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系使全口義齒建立平衡的臨床意義重大。技師在蠟型雕刻和排人工牙上具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，從技師的視角出發(fā)可以看到臨床醫(yī)生的一些盲點(diǎn)。此外，在臨床工作中醫(yī)技溝通也尤為重要，在實(shí)驗(yàn)室加入技師與學(xué)生的溝通，能加強(qiáng)學(xué)生對(duì)醫(yī)技關(guān)系的理解。