陳沖 熱依拉·艾克蘭木 冷春濤 郭濤

前牙牙體組織出現(xiàn)不同程度的缺損，可削弱牙齒切割作用，還會(huì)影響患者下頜關(guān)節(jié)功能和牙齒的美觀度，甚至影響發(fā)音以及患者生活質(zhì)量等[1]。前牙殘根Ⅴ類是前牙牙體缺損最為嚴(yán)重的一類，是指齦上殘存健康牙體組織＜2 mm牙面面積≥整個(gè)牙面的1/2，相較于Ⅰ～Ⅳ類前牙殘根較可靠的保存修復(fù)效果而言，V類缺損療效則明顯不同[2]。目前臨床上治療V類缺損的原則是使患牙的正常功能能夠最大程度恢復(fù)并能長(zhǎng)期維持，但最佳治療方案的選擇一直是面臨的主要問題之一[3]。有研究認(rèn)為，對(duì)這類缺損嚴(yán)重的牙體可進(jìn)行殘根保存修復(fù)治療，但發(fā)現(xiàn)牙體抗折性降低，且咀嚼強(qiáng)度不夠可靠[4]。即刻種植修復(fù)是指將種植體同期植入拔除患牙后的牙槽窩內(nèi)，在形成很好的骨結(jié)合后再進(jìn)行全冠修復(fù)以恢復(fù)患者美觀與咀嚼功能[5]。本研究主要觀察上述兩種方案治療前牙殘根Ⅴ類缺損的臨床療效，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性觀察分析2017年1月～2020年9月于我院牙科前牙殘根Ⅴ類缺損患者81例的臨床資料。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：倫-170115）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線檢查確診為前牙殘根Ⅴ類缺損者[6]；②年齡≥18歲；③修復(fù)方式為即刻種植修復(fù)或殘根保存修復(fù)；④依從性好，無糖尿病史；⑤臨床資料完整，可接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有口腔疾?。儭捳畹龋┱?；②合并頜骨腫瘤者；③并有凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)疾病者；④心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常者。81例患者以治療方法不同分為即刻種植修復(fù)組（n=41）和殘根保存修復(fù)組（n=40），其中即刻種植修復(fù)組中男25例，女16例，平均年齡(38.25±8.47)歲；剩余齦上牙體組織長(zhǎng)度（1.49±0.21）mm；骨內(nèi)牙根長(zhǎng)度（8.74±0.53）mm；30例齲病，7例外傷，4例其他；殘根保存修復(fù)組中男26例，女14例，平均年齡(37.96±9.14)歲；剩余齦上牙體組織長(zhǎng)度（1.42±0.19）mm；骨內(nèi)牙根長(zhǎng)度（8.81±0.56）mm；31例齲病，6例外傷，3例其他。兩組患者一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05)，具有可比性。均為前牙殘留牙有4個(gè)面肩領(lǐng)高度＜2 mm。

1.2 治療方法 兩組均進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查，以了解牙體缺損情況、牙周健康及根管與根尖周狀況等，并囑患者口服抗生素、含漱口液等（術(shù)前半小時(shí)）。即刻種植修復(fù)組：常規(guī)術(shù)前口腔消毒及局麻后，于翻瓣處進(jìn)行切口，暴露患牙牙根及牙槽骨等，以保留牙齦乳頭為原則進(jìn)行微創(chuàng)拔除患牙，后搔刮牙槽窩肉芽組織，并采用無菌生理鹽水反復(fù)沖洗，沖洗干凈后針對(duì)牙槽骨情況選擇合適種植體，注意需將種植體唇舌部位保留1 mm，并使牙冠低于牙槽嵴定0.5 mm左右，后依次準(zhǔn)備種植窩，并置入Bego種植體于制備的種植窩內(nèi)，保證種植深度＞牙槽窩低3～5 mm，植入扭矩≥35 N·cm，注意將種植體長(zhǎng)軸與對(duì)側(cè)牙長(zhǎng)軸保持一致，必要時(shí)根據(jù)具體情況（如牙槽骨吸收過多或形成V類殘根并長(zhǎng)期存在慢性炎癥導(dǎo)致牙槽骨吸收造成骨量不足）可在周圍間隙植入骨粉及在其表面覆蓋骨膜，還可根據(jù)種植體的情況選用臨時(shí)基臺(tái)和螺絲固位，保證種植體的穩(wěn)定情況，后縫合切口，給與常規(guī)抗感染、定時(shí)清理口腔、相關(guān)口腔宣教等護(hù)理，術(shù)后1周左右進(jìn)行拆線。

殘根保存修復(fù)組：常規(guī)口腔消毒后，對(duì)患牙采取根管治療，同時(shí)盡可能多的保留牙體組織，1-2周患者無叩痛、自覺癥狀后，利用直接法取硅橡膠印模制作全瓷樁核，將樁核粘接到根管內(nèi)后，進(jìn)一步修整樁核外形，排齦，常規(guī)取模制作全冠，患者試戴全冠成功之后，進(jìn)行調(diào)磨去除咬合高點(diǎn)，拋光后粘接好。兩組患者均于完成治療6個(gè)月后回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)①療效評(píng)估：所有患者的修復(fù)體評(píng)估信息均由同一名主治醫(yī)師完成，顯效：無明顯自覺癥狀，修復(fù)患牙邊緣密合情況好，無牙槽骨吸收情況，與鄰牙及對(duì)側(cè)牙協(xié)調(diào)，牙齦及修復(fù)體固位良好；有效：修復(fù)患牙存在牙槽骨輕微吸收及邊緣輕微暴露情況，牙齦周圍組織顏色正常，修復(fù)體固位良好；無效：患牙處牙齦存在紅腫、退縮或疼痛等情況，牙槽骨出現(xiàn)明顯吸收以及邊緣明顯暴露情況，修復(fù)體出現(xiàn)松動(dòng)或者脫落現(xiàn)象?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②修復(fù)體臨床美學(xué)效果：分別于治療完成時(shí)和治療6個(gè)月后采用紅色美學(xué)指數(shù)(PES)[7]評(píng)價(jià)修復(fù)體周圍軟組織美學(xué)效果，將修復(fù)體與正常牙齒比較近、遠(yuǎn)中牙乳頭、外形、顏色等7個(gè)變量，采用3級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高表明狀況越好。③修復(fù)體牙周組織健康狀況：治療6個(gè)月后，評(píng)估牙齦、牙槽骨以及齦溝液健康情況，1）牙齦健康：針對(duì)患牙牙齦出血及周圍炎癥情況，采用4級(jí)（0～3分）評(píng)分法評(píng)，視評(píng)分情況按照健康、輕度、中度以及重度炎癥進(jìn)行分級(jí)，等級(jí)越重，牙齦健康越差；2）牙槽骨健康：評(píng)估修復(fù)體至牙槽嵴頂?shù)木嚯x，采用4級(jí)（0～3分）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，其中0～3分具體對(duì)應(yīng)為≤2 mm、2 mm～牙根長(zhǎng)度1/3、牙根長(zhǎng)度1/3～牙根長(zhǎng)度2/3、＞牙根長(zhǎng)度2/3；3）齦溝液健康：用3根吸潮紙尖采集修復(fù)體近中、中間、遠(yuǎn)中齦溝內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)分泌的齦溝液后進(jìn)行稱重評(píng)估。④牙體功能：美觀舒適度、咀嚼功能、固位：分別于治療前和治療6個(gè)月后參照口腔健康影響程度表及口腔健康評(píng)價(jià)指數(shù)[8]，其中美觀舒適度（在他人面前感到不自在限制與他人交往）分為頻繁對(duì)外觀感到不滿意、經(jīng)常對(duì)外觀感到不滿意、有時(shí)對(duì)外觀感到不滿意、感到滿意、很少對(duì)外觀感到不滿意、對(duì)外觀感到滿意；咀嚼功能（限制食物種類和數(shù)量或進(jìn)食過程）分為頻繁影響進(jìn)食、經(jīng)常影響進(jìn)食、有時(shí)影響進(jìn)食、很少影響進(jìn)食、不影響進(jìn)食；固位分頻繁松動(dòng)、經(jīng)常松動(dòng)、有時(shí)松動(dòng)、很少松動(dòng)、無松動(dòng)。均采用5級(jí)評(píng)分法，分值均為2-10分，總分6-30分，得分越高表明患者美觀舒適度越高，咀嚼和固位功能越好。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄治療完成時(shí)至治療6個(gè)月的康復(fù)過程中兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率采用卡方檢驗(yàn)；修復(fù)體臨床美學(xué)效果評(píng)分、修復(fù)體牙周組織健康狀況、固位功能評(píng)分、咀嚼功能評(píng)分、美觀舒適度評(píng)分均以(±s)形式表示，采用t檢驗(yàn)。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較差異不顯著（χ2=3.291，P=0.070)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

2.2 兩組修復(fù)體臨床美學(xué)效果評(píng)分比較 治療6個(gè)月后，即刻種植修復(fù)組中除軟組織外形評(píng)分外其余變量評(píng)分及PES平均分均較治療完成時(shí)顯著升高(P＜0.05)；殘根保存修復(fù)組中軟組織顏色、軟組織水平和牙槽突喪失評(píng)分及PES平均分均較治療完成時(shí)顯著升高(P＜0.05)；治療完成時(shí)和治療6個(gè)月后，即刻種植修復(fù)組和殘根保存修復(fù)組各變量評(píng)分及PES平均分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組修復(fù)體臨床美學(xué)效果評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組修復(fù)體臨床美學(xué)效果評(píng)分比較(±s,分)

注：與同組治療完成時(shí)比較，aP＜0.05

項(xiàng)目近中牙齦乳頭遠(yuǎn)中牙齦乳頭軟組織外形軟組織顏色軟組織質(zhì)地軟組織水平牙槽突喪失PES平均分即刻種植修復(fù)組(n=41)治療完成時(shí)1.28±0.35 1.29±0.36 1.23±0.32 1.54±0.27 1.85±0.21 1.28±0.35 1.16±0.33 9.63±1.26治療6個(gè)月后1.53±0.49a 1.52±0.47a 1.31±0.35 1.91±0.25a 1.95±0.23a 1.52±0.21a 1.41±0.41a 11.15±1.96a殘根保存修復(fù)組(n=40)治療完成時(shí)1.25±0.33 1.26±0.34 1.25±0.36 1.51±0.45 1.82±0.47 1.26±0.38 1.19±0.37 9.54±1.17治療6個(gè)月后1.39±0.41 1.34±0.38 1.36±0.37 1.94±0.33a 1.96±0.18 1.65±0.56a 1.51±0.42a 11.09±2.18a

2.3 兩組修復(fù)體牙周組織健康狀況比較 治療6個(gè)月后，即刻種植修復(fù)組牙齦和牙槽骨健康評(píng)分及單位時(shí)間內(nèi)齦溝液分泌量均顯著低于殘根保存修復(fù)組，兩組差異比較顯著(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組修復(fù)體牙周組織健康狀況比較(±s,分)

表3 兩組修復(fù)體牙周組織健康狀況比較(±s,分)

組別即刻種植修復(fù)組殘根保存修復(fù)組t P n 41 40牙齦（分）0.59±0.21 0.74±0.28 2.722＜0.05牙槽骨（分）0.43±0.25 0.54±0.19 2.233＜0.05齦溝液（10-3g）3.23±0.24 3.55±0.41 4.300＜0.05

2.4 兩組牙體功能相關(guān)評(píng)分比較 治療6個(gè)月后，兩組牙體美觀舒適度、咀嚼及固位功能評(píng)分均較顯著升高(P＜0.05)，且兩組治療后6個(gè)月上述評(píng)分比較差異顯著(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組牙體功能相關(guān)評(píng)分比較(±s,分)

表4 兩組牙體功能相關(guān)評(píng)分比較(±s,分)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與殘根保存修復(fù)組治療6個(gè)月后比較，bP＜0.05。

組別即刻種植修復(fù)組殘根保存修復(fù)組n 41 40時(shí)間治療前治療6個(gè)月后治療前治療6個(gè)月后固位功能3.04±1.17 8.68±1.52ab 3.01±1.0 8 6.55±1.34a咀嚼功能2.44±1.15 7.85±1.49ab 2.47±1.22 5.71±1.38a美觀舒適度2.15±0.81 8.27±1.14ab 2.19±0.88 7.15±1.05a

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較 即刻種植修復(fù)組與殘根保存修復(fù)組均出現(xiàn)咀嚼肌疼痛并發(fā)癥，對(duì)應(yīng)發(fā)生率為2.44%和5.00%，差異不顯著（χ2=0.372，P＞0.05）。

3.討論

牙槽骨和牙齒之間的結(jié)締組織稱為牙周膜，即可使牙齒獲得穩(wěn)定性，還可傳導(dǎo)壓力感知觸覺及深壓覺，于殘根缺損而言，即使牙體硬組織缺損量比較大，但有牙周膜就具備基本的感受觸覺功能[9，10]。牙體缺損有很高的發(fā)病率，調(diào)查顯示，中老年牙齒缺損率達(dá)61.16%左右，故對(duì)患牙的修復(fù)治療是口腔修復(fù)的重要組成部分，而修復(fù)率不僅與經(jīng)濟(jì)收入、口腔保健意識(shí)、文化程度等有關(guān)，更是與修復(fù)技術(shù)的選擇有直接關(guān)系[11]。因此，通過合理完善的治療和修復(fù)殘根，對(duì)患者的身心健康均具有積極作用。

種植修復(fù)技術(shù)于80年代引入我國(guó)，經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展和研究，即刻種植技術(shù)已成為口腔種植學(xué)主要應(yīng)用方案，不僅可縮短治療時(shí)間，還相對(duì)降低了治療痛苦和費(fèi)用，且種植體的存留率可達(dá)93.9%～100%[12]。評(píng)估口腔及全身健康狀況的一個(gè)重要指標(biāo)是口腔內(nèi)保存的天然牙數(shù)量，隨著根管治療技術(shù)的發(fā)展和不斷完善，以及發(fā)明出現(xiàn)的各種新材料、藥物等，使得多數(shù)牙體缺損嚴(yán)重的患者得以修復(fù)成功[13]。臨床上對(duì)殘根進(jìn)行修復(fù)保存的方法中多使用樁核冠，常用的樁核雖各具特色，但仍有不容忽視的缺點(diǎn)，如強(qiáng)度較高的金屬樁核存在美觀效果較低、根折、干擾磁共振檢查、過敏等缺點(diǎn)，而纖維樹脂樁核雖可大大降低根折發(fā)生幾率，但抗壓強(qiáng)度不如金屬鑄造樁核[14]。本臨床試驗(yàn)采用不同方案治療前牙殘根Ⅴ類缺損，結(jié)果發(fā)現(xiàn)即刻種植修復(fù)組治療總有效率更高，修復(fù)體牙周組織健康狀況顯著優(yōu)于殘根保存修復(fù)組，患者固位功能、咀嚼功能、美觀舒適度評(píng)分升高更顯著，但兩組患者修復(fù)體美學(xué)效果無明顯差異，說明兩種修復(fù)技術(shù)對(duì)治療前牙殘根V類缺損均有積極影響，但即刻種植修復(fù)治療整體效果優(yōu)于殘根保存修復(fù)治療。分析原因，首先是即刻種植修復(fù)治療采用了微創(chuàng)拔牙術(shù)，不僅能夠盡量避免牙槽窩在拔除患牙過程中出現(xiàn)進(jìn)一步擴(kuò)大，使牙槽骨的完整性得以盡可能保留，不會(huì)有增隙影響，還可減少對(duì)外在牙齦的損傷。其次手術(shù)過程中注意無菌操作，將牙槽窩里的肉芽（壞死及炎性）組織沖洗干凈，有利于降低感染機(jī)率減輕機(jī)體對(duì)種植體的排斥反應(yīng)，使骨結(jié)合能夠順利形成，進(jìn)而提高種植修復(fù)成功率。同時(shí)有效處置種植體與牙槽窩骨之間的間隙，一方面可降低唇側(cè)骨板吸收，使種植體得以長(zhǎng)期穩(wěn)定，還可引導(dǎo)骨生長(zhǎng)防止上皮組織長(zhǎng)入骨組織中，進(jìn)而提高成功率。研究表明，當(dāng)齦溝滲出大于回流時(shí)會(huì)聚積形成水腫，在炎癥情況下其水平明顯增多，可反映牙周組織的健康情況[15]。在殘根保存修復(fù)治療中，因牙齒整體強(qiáng)度不同，頸部相對(duì)較差，在長(zhǎng)期受力的情況下，肩臺(tái)形態(tài)及修復(fù)體邊緣會(huì)發(fā)生改變，增加對(duì)牙齦刺激作用，加上種植體材料與牙體組織存在生物相容性，而樁核距牙齦較近，對(duì)牙周損害更為明顯[16]。有研究表明，在對(duì)較嚴(yán)重的缺損殘根進(jìn)行修復(fù)后，無論使用金屬樁核還是纖維樹脂樁核，均會(huì)使齦溝液中炎性因子升高[17]。而即刻種植修復(fù)采用由純鈦制作的基臺(tái)，強(qiáng)度較佳，可使頸部基臺(tái)光滑完整的形態(tài)保持較長(zhǎng)時(shí)間，且生物相容性極好，對(duì)牙齦不易產(chǎn)生不良刺激，故即刻種植修復(fù)組牙周組織健康狀況要優(yōu)于殘根保存修復(fù)組。且即刻種植修復(fù)組種植體與基臺(tái)之間采用固位螺絲固位，而殘根保存修復(fù)組是在對(duì)牙體組織進(jìn)行治療后，將樁核冠與之粘接固定，此時(shí)牙體組織脆性較大，因此即刻種植修復(fù)組修復(fù)體穩(wěn)定性優(yōu)于殘根保存修復(fù)組，故在患者行使咀嚼功能時(shí)，即刻種植修復(fù)組可使應(yīng)力向基臺(tái)-種植體界面轉(zhuǎn)移，而殘根保存修復(fù)組應(yīng)力較集中，因此即刻種植修復(fù)組固位功能、咀嚼功能、美觀舒適度評(píng)分要高于殘根保存修復(fù)組，而并發(fā)癥發(fā)生率更低。

綜上所述，即刻種植和殘根保存均能有效治療前牙殘根V類缺損，但即刻種植修復(fù)治療的整體效果更優(yōu)，可顯著改善患者牙周健康情況，提高美觀舒適度，增強(qiáng)咀嚼和固位功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。