呂 勤，王和強(qiáng)，陳 冰，李錦嫦，姚玉蘭，吳煜堅(jiān)，梁嘉妍，張世杰

（東莞市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東 東莞 523119）

腦卒中恢復(fù)期患者上肢痙攣會(huì)嚴(yán)重影響日常生活和康復(fù)功能的鍛煉，甚至導(dǎo)致殘疾[1]。積極對(duì)腦卒中恢復(fù)期上肢痙攣?zhàn)≡夯颊卟捎矛F(xiàn)代康復(fù)治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療，具有一定療效，由于康復(fù)治療是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的過程，康復(fù)療效提高是一個(gè)累積效應(yīng)，因此，為提高康復(fù)療效，在病房?jī)?nèi)運(yùn)用康復(fù)延伸護(hù)理顯得尤為必要。本研究運(yùn)用康復(fù)延伸護(hù)理和舒筋解痙方治療腦卒中恢復(fù)期患者上肢痙攣，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法分組方法，將2019 年10 月至2021 年12 月住院治療符合要求的60 例患者隨機(jī)分為兩組：常規(guī)護(hù)理對(duì)照組（簡(jiǎn)稱A 組）（n=30）、康復(fù)延伸護(hù)理結(jié)合舒筋解痙方護(hù)理組（簡(jiǎn)稱B 組）（n=30）。A 組腦出血患者18 例、腦梗死患者12 例，平均年齡（54.66±10.13）歲，平均病程（22.05±6.36） d。B 組腦出血患者15 例、腦梗死患者15 例；平均年齡（57.94±9.20）歲，平均病程（19.27±7.51） d，兩組間腦卒中性質(zhì)、年齡、病程等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者治療前的上肢肌張力等級(jí)、日常生活能力評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，分別見表2、3、4、5。本研究經(jīng)東莞市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，在患者及其監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中早期康復(fù)指南標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)臨床確診[2]；②初次發(fā)病者，且病程＜6 個(gè)月；③患者發(fā)病為單一病灶，表現(xiàn)為單側(cè)肢體痙攣，上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；④生命體征穩(wěn)定且神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展；⑤意識(shí)清楚，無明顯認(rèn)知障礙，理解力基本正常，能理解指令并主動(dòng)配合訓(xùn)練；⑥患側(cè)上肢肌張力升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定或神經(jīng)學(xué)癥狀進(jìn)展；②嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；③有伴有癲癇、全身感染或其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥；④上肢骨折病史，或伴有其他疾病導(dǎo)致上肢功能障礙；⑤不能接受指令而不能配合；⑥顱內(nèi)金屬植入物、磁片、心臟起搏器或顱內(nèi)壓增高。

1.2 治療方法臨床治療：基礎(chǔ)疾病按相關(guān)疾病臨床防治指南治療。

綜合康復(fù)治療：根據(jù)康復(fù)評(píng)估報(bào)告，行相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、針刺、言語及心理等相應(yīng)綜合康復(fù)治療[3]。

A 組：在臨床治療和綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，依據(jù)康復(fù)評(píng)估情況行相應(yīng)的常規(guī)護(hù)理[4]，1 次/d，4 周為1 個(gè)療程，共2 個(gè)療程。

B 組：在臨床治療和綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上，實(shí)行康復(fù)延伸護(hù)理結(jié)合舒筋解痙方治療。病房給予康復(fù)延伸護(hù)理訓(xùn)練，包括Bobath 握手上抬、左右擺動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)、上肢（患側(cè)）負(fù)重練習(xí)、肘伸直下肩前屈抗阻，1 次/d，每次15～30 組，4 周為1 療程，共2 個(gè)療程。中藥舒筋解痙方（冰片3 g，檀香10 g，威靈仙15 g，伸筋草30 g，白芍30 g，木瓜30 g，烏梅10 g，雞血藤20 g，透骨草10 g）裝在特制的小布袋放入中藥熏蒸治療機(jī)，溫度設(shè)置為38 ℃，暴露患側(cè)下肢熏蒸，溫度以患者感覺舒適為度，中藥熏蒸每次時(shí)間20 min，1 次/d，4 周為1 療程，共2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)參考《實(shí)用康復(fù)學(xué)》評(píng)估治療前后每組上肢肌張力等級(jí)、日常生活能力評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3]，以及治療后的兩組患者整體療效等參數(shù)[5]。整體療效評(píng)估包括基本恢復(fù)、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無進(jìn)步（稍進(jìn)步、無變化和惡化）等情況，前三者例數(shù)之和占總例數(shù)之比為總有效率。上肢肌張力等級(jí)分為0 級(jí)、1 級(jí)、2級(jí)、3 級(jí)、4 級(jí)共五級(jí)，0 級(jí)表明正常肌張力，1 級(jí)表明肌張力略微增加，4 級(jí)肌張力最高。日常生活能力評(píng)分用Barthel指數(shù)評(píng)估量表評(píng)定，總分為100 分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。肘關(guān)節(jié)屈曲方法：被測(cè)人仰臥位，手臂放在身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲，量角器的軸心位于關(guān)節(jié)的側(cè)面并且通過肱骨上踝；固定臂平行于肱骨中線，活動(dòng)臂平行于前臂中線；肘關(guān)節(jié)后伸：體態(tài)姿勢(shì)不變，手臂做由屈曲位返回的運(yùn)動(dòng)，量角器成角就是活動(dòng)度數(shù)。腕關(guān)節(jié)掌屈檢查方法：前臂及肘關(guān)節(jié)成中立位，腕關(guān)節(jié)向掌面彎曲，量角器軸心位腕關(guān)節(jié)背側(cè)與第三掌骨成一線，固定臂緊貼前臂背側(cè)中線；腕關(guān)節(jié)背伸檢查方法：前臂及肘關(guān)節(jié)成中立位，腕關(guān)節(jié)向背側(cè)彎曲，量角器軸心位腕關(guān)節(jié)掌側(cè)與第三掌骨成一線，固定臂緊貼前臂掌側(cè)中線；量角器成角就是活動(dòng)度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法各資料均采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%) ]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間病程、年齡比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，各組治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 整體療效與治療后的A 組比較，治療后B 組的總有效率明顯升高，整體療效改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后整體療效比較[ 例(%)]

2.2 日常生活能力評(píng)分與本組治療前相比，A、B 兩組患者治療后的日常生活能力評(píng)分，均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療后的A 組比較，治療后B 組的日常生活能力評(píng)分明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者日常生活能力的比較( ±s, 分 )

表2 兩組患者日常生活能力的比較( ±s, 分 )

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組 30 39.36±8.17 60.31±6.43 2.654 0.016 B 組 30 38.25±9.69 75.62±5.05 3.341 ＜0.001 t 值 0.126 2.263 P 值 0.912 0.025

2.3 肌張力與本組治療前相比，A、B 兩組患者治療后的肌張力，均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與治療后的A 組比較，治療后B 組的肌張力明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肌張力的比較( ±s)

表3 兩組患者肌張力的比較( ±s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組 30 3.28±0.36 1.31±0.29 4.198 ＜0.001 B 組 30 3.34±0.27 0.78±0.25 6.705 ＜0.001 t 值 0.087 2.274 P 值 0.981 0.024

2.4 肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度與本組治療前相比，A、B 兩組患者治療后的肘關(guān)節(jié)后伸和屈曲活動(dòng)度，均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療后的A組比較，治療后B 組的肘關(guān)節(jié)后伸和屈曲活動(dòng)度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較( ±s , ° )

表4 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較( ±s , ° )

組別 例數(shù)后伸 屈曲治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組 30 2.48±0.62 5.12±0.98 2.256 0.027 83.45±10.66 105.18±9.76 2.249 0.031 B 組 30 2.75±0.68 7.63±0.77 3.653 ＜0.001 81.66±11.38 128.34±9.64 2.889 0.017 t 值 0.089 2.186 0.190 2.171 P 值 0.979 0.041 0.867 0.046

2.5 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與本組治療前相比，A、B 兩組患者治療后的腕關(guān)節(jié)背伸和掌曲活動(dòng)度，均有不同程度的改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療后的A組比較，治療后B 組的腕關(guān)節(jié)背伸和掌曲活動(dòng)度明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸和掌曲活動(dòng)度的比較( ±s ,° )

表5 兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸和掌曲活動(dòng)度的比較( ±s ,° )

組別 例數(shù) 背伸 掌屈治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值A(chǔ) 組 30 22.64±3.12 31.75±4.06 2.196 0.042 28.60±6.61 39.38±5.92 2.259 0.026 B 組 30 21.85±2.97 43.08±3.26 3.965 ＜0.001 27.77±6.13 50.52±3.65 3.628 ＜0.001 t 值 0.112 2.246 0.103 2.235 P 值 0.935 0.035 0.949 0.038

3 討論

康復(fù)延伸護(hù)理是指患者在常規(guī)的康復(fù)治療時(shí)間外，由護(hù)士在病房對(duì)患者進(jìn)行的康復(fù)延伸訓(xùn)練指導(dǎo)。管床護(hù)士每天對(duì)患者的康復(fù)治療進(jìn)行跟進(jìn)，并和醫(yī)生治療師一起商討患者在病區(qū)可以進(jìn)行的康復(fù)護(hù)理延續(xù)訓(xùn)練項(xiàng)目。護(hù)士指導(dǎo)患者在病區(qū)里保證安全的前提下進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)延伸護(hù)理訓(xùn)練，對(duì)患者的康復(fù)起到很好促進(jìn)[6-7]。

腦卒中患者由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)失去高位中樞的控制，從而引起運(yùn)動(dòng)模式異常，上肢臨床表現(xiàn)為上肢肌張力增高甚至痙攣，肌群間協(xié)調(diào)紊亂，出現(xiàn)異常的反射運(yùn)動(dòng)即共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)和緊張反射等，肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限，日常生活能力下降，如不及時(shí)康復(fù)治療，其致殘率會(huì)明顯增加，因此，改善其肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、提高日常生活能力顯得尤為重要。

在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，本研究對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者痙攣上肢實(shí)行康復(fù)延伸護(hù)理結(jié)合舒筋解痙方治療。病房康復(fù)延伸護(hù)理訓(xùn)練，包括Bobath 握手上抬、左右擺動(dòng)、聳肩運(yùn)動(dòng)、上肢（患側(cè)）負(fù)重練習(xí)、肘伸直下肩前屈抗阻等訓(xùn)練，通過病房康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練，增加康復(fù)的治療時(shí)間，提高康復(fù)治療的累積效應(yīng)，具有較大的康復(fù)價(jià)值和護(hù)理價(jià)值。

舒筋解痙熏洗方是課題組臨床經(jīng)驗(yàn)方，組方成分：伸筋草、白芍、木瓜、冰片、檀香、威靈仙、烏梅、雞血藤、透骨草等，其具有效舒筋活絡(luò)、活血化瘀等功效，研究表明，該舒筋解痙方用于腦血管意外、腦性癱瘓疾病的康復(fù)取得較好臨床療效[8-9]，臨床還常用于顱腦損傷、脊髓不完全損傷、周圍神經(jīng)損傷、中毒引起的神經(jīng)疾病、痙攣狀態(tài)、遲緩性癱瘓、廢用性肌萎縮、疼痛綜合征、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等疾病的康復(fù)。

本研究表明，與本組治療前相比，A 組患者治療后的上肢肌張力等級(jí)、日常生活能力評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度等參數(shù)，均有不同程度的改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）， 這說明在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，常規(guī)康復(fù)護(hù)理能夠改善腦卒中恢復(fù)期患者痙攣上肢的上肢肌張力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善痙攣上肢功能，從而提高日常生活能力。

經(jīng)過2 個(gè)療程的治療，與本組治療前相比，B 組患者治療后的上肢肌張力等級(jí)、日常生活能力評(píng)分、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度等參數(shù)，均有不同程度的改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01）；與治療后的A 組比較，治療后B 組的上述指標(biāo)和整體療效均有不同程度的改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這說明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合運(yùn)用康復(fù)延伸護(hù)理和舒筋解痙方能更好的改善腦卒中恢復(fù)期患者痙攣上肢的上肢肌張力、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善痙攣上肢功能，提高日常生活能力，從而提高整體康復(fù)療效，值得臨床應(yīng)用。