許永會，肖 菲*

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)重癥醫(yī)學(xué)科；2.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 成都 610041）

控制孕產(chǎn)婦死亡率仍是全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)的一個(gè)主要問題，在不同國家存在巨大差異，發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達(dá)國家[1]。產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥是產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。因此，孕產(chǎn)婦安全監(jiān)測不僅應(yīng)關(guān)注孕產(chǎn)婦死亡率，還應(yīng)關(guān)注孕產(chǎn)婦嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率。有效早期識別產(chǎn)科危重癥有助于提高孕產(chǎn)婦安全[3]。APACHE Ⅱ評分是一種預(yù)測患者病情程度及預(yù)后的評分系統(tǒng)，在綜合ICU、急診等已應(yīng)用廣泛[4]，但在產(chǎn)科患者中的應(yīng)用效果存在爭議[5-6]。本研究的主要目的是通過ROC 曲線下面積、敏感度、特異度等驗(yàn)證APACHE Ⅱ評分預(yù)測孕產(chǎn)婦危重癥的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019 年8 月至2020 年8 月共有19 438名產(chǎn)婦在四川大學(xué)華西第二醫(yī)院分娩，ICU 收治378 名，對所有分娩42 天內(nèi)的孕產(chǎn)婦，入ICU 住院超過24 h 的患者進(jìn)行回顧性研究。

1.2 方法納入標(biāo)準(zhǔn)：ICU 住院時(shí)間大于24 h 的產(chǎn)科患者，對其APACHE Ⅱ評分進(jìn)行核查。排除標(biāo)準(zhǔn)：ICU 住院時(shí)間小于24 h 的患者。研究終點(diǎn)：產(chǎn)科危重并發(fā)癥，包括以下情況：①高血壓使用靜脈降壓藥治療、HELLP 綜合征、子癇[7]；②妊娠合并心臟病患者，采用改良版世界衛(wèi)生組織孕產(chǎn)婦心血管風(fēng)險(xiǎn)分類法（mWHO）評估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，mWHO 風(fēng)險(xiǎn)分級為Ⅲ級以上[8]；③嚴(yán)重產(chǎn)后出血，估計(jì)出血≥2 000 mL，輸紅細(xì)胞懸液≥3 U 或行子宮切除術(shù)或行子宮動脈栓塞術(shù)[9]；④其他：膿毒癥、各種類型的休克、肺水腫、深靜脈血栓形成、酮癥酸中毒、顱內(nèi)腫瘤、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性胰腺炎、肝衰竭、急性脂肪肝等[10-13]。觀察患者ICU 住院時(shí)間、年齡、孕周等指標(biāo)。將住院期間發(fā)生產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥者歸為危重癥組，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者為非危重癥組。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將結(jié)果制成表格，SPSS 25.0 版本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有定量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗(yàn)，若服從正態(tài)分布，則用“均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差”表示，并采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較；若偏態(tài)分布則采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。ROC 曲線下面積用于確定預(yù)測危重癥的發(fā)生，計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。對于所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征研究期間共有19 438 名孕產(chǎn)婦入院分娩，ICU 收治共378 名，ICU 入住率19.45/1 000，352 例患者納入研究。290 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為14.92/1 000，其中2 例死亡，死亡率1.03/10 000。其中1 例死于肺栓塞，1 例死于重度肺動脈高壓。收治ICU 最常見的原因依次是高血壓疾病，心血管疾病、產(chǎn)科出血、感染、急性肺水腫、肺栓塞，見表1。

表1 產(chǎn)科ICU 患者臨床分布特征

2.2 APACHE Ⅱ與產(chǎn)科患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分4 分（2 分，6 分），危重癥組高于非危重癥組，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表2。隨著APACHE Ⅱ評分的增加，患者年齡與孕周有減小的趨勢，但結(jié)果差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而ICU 住院時(shí)間隨著APACHE Ⅱ評分的增加而延長，在APACHEⅡ評分≥10 分的患者與＜10 分患者相比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。APACHE Ⅱ評分≥15 分時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，見表3。然而，在評分＜10 分的321 例（91.2%）患者中，有260 例發(fā)生了產(chǎn)科危重癥。結(jié)果提示，APACHE Ⅱ評分與產(chǎn)科患者病情嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系，但總體上不能較好地反映產(chǎn)科危重癥的發(fā)生。

表2 APACHE Ⅱ評分預(yù)測產(chǎn)科患者危重程度的能力[分 , M(P25, P75)]

表3 APACHE Ⅱ評分與患者臨床結(jié)局的相關(guān)性

研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分≥10 分的患者，35.48%使用呼吸機(jī)支持，29.03%使用靜脈降壓藥物，19.35%輸血量大（即住院期間輸注紅細(xì)胞懸液＞3 U，輸注新鮮冰凍血漿＞400 mL，輸注輻照單采血小板＞2 個(gè)治療量，滿足上述3 條至少1 條），3%行CRRT，6.45%行ECMO治療；與APACHE Ⅱ評分＜10 分的患者比較，呼吸機(jī)、CRRT 及ECMO 支持的比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），使用靜脈降壓藥物及輸血量大的比例增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。評分≥15 分時(shí)，除輸血量以外，上述臨床支持比例均明顯增加（表4、圖1）。結(jié)果表明，APACHE Ⅱ評分能在一定程度上反映患者的病情嚴(yán)重程度。

表4 APACHE Ⅱ評分與患者臨床支持的關(guān)系[ 例(%)]

圖1 APACHE Ⅱ評分與臨床支持的關(guān)系。

2.3 APACHE Ⅱ評分預(yù)測產(chǎn)科危重癥的效能評價(jià)實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步分析了APACHE Ⅱ評分與部分常見產(chǎn)科危重癥的相關(guān)性，結(jié)果提示，大部分發(fā)生危重并發(fā)癥的患者APACHE Ⅱ評分＜10 分（表5），APACHE Ⅱ評分預(yù)測產(chǎn)科危重癥的效能較低。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，APACHE Ⅱ評分預(yù)測危重孕產(chǎn)婦的特異度及PPV 高，但敏感度及NPV 較低，且死亡率預(yù)測值高于實(shí)際死亡率，見表6、圖2。

表5 APACHE Ⅱ評分與常見產(chǎn)科危重癥的相關(guān)性（例）

表6 APACHE Ⅱ評分預(yù)測產(chǎn)科患者危重程度的效能

圖2 APACHE Ⅱ評分的ROC 曲線下面積

3 討論

降低孕產(chǎn)婦死率仍是衛(wèi)生健康系統(tǒng)面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[7]，通過預(yù)測產(chǎn)科危重癥并及時(shí)給予干預(yù)措施是降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。APACHE Ⅱ評分在評估非產(chǎn)科患者病情嚴(yán)重程度、預(yù)估患者死亡率中有較高的應(yīng)用價(jià)值，但在產(chǎn)科患者人群的研究相對較少，目前有部分學(xué)者提出APACHE Ⅱ評分不適用于產(chǎn)科人群[14-15]。為此，本研究主要目的在于評估APACHE Ⅱ評分在?？漆t(yī)院產(chǎn)科ICU 患者中預(yù)測產(chǎn)科危重癥及預(yù)后的臨床價(jià)值。

產(chǎn)科患者入ICU 最常見原因依次是高血壓、心血管疾病、產(chǎn)科出血和感染等。危重癥患者APACHE Ⅱ評分高于非危重癥組，但APACHE Ⅱ評分總體較低，大部分患者APACHE Ⅱ評分低于10 分，該結(jié)果與部分研究[5，16]結(jié)果不一致，分析其原因考慮以下兩點(diǎn)：①目前全球醫(yī)療水平不均衡，孕產(chǎn)婦死亡率在各個(gè)國家地區(qū)之間差異較大，疾病危重程度有差異；②每個(gè)研究機(jī)構(gòu)ICU 入院的指征不一致，綜合醫(yī)院ICU 的產(chǎn)科患者病情危重程度可能重于?？漆t(yī)院產(chǎn)科ICU。

隨著APACHE Ⅱ評分增加，ICU住院時(shí)間隨之延長，患者年齡、孕周差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)評分≥10分時(shí)，無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)、CRRT、ECMO 支持的比例增加（P＜0.05），高血壓患者使用靜脈降壓藥物降壓的比例、輸血量隨之增加，15 分以上時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。但是，APACHE Ⅱ評分＜10 分的患者中仍有部分發(fā)生休克、心力衰竭、嚴(yán)重產(chǎn)后出血、膿毒癥、肺栓塞、高血壓危象或子癇、呼吸心跳驟停等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，4.3%的患者使用呼吸機(jī)支持，23%高血壓患者使用靜脈降壓藥物控制血壓，13.08%的患者輸血量大。APACHE Ⅱ評分能在一定程度上反映產(chǎn)科患者病情危重程度，但不能完全準(zhǔn)確預(yù)測其產(chǎn)科危重癥的發(fā)生。

與XI, MUENCH 等[6，17]研究結(jié)果類似，APACHE Ⅱ評分預(yù)測產(chǎn)科危重癥的能力偏低，其AUC 為0.697，特異度及PPV 高，但敏感度及NPV 均較低。其次，APACHE Ⅱ評分易高估產(chǎn)科患者死亡率，本研究中其預(yù)測孕產(chǎn)婦死亡率為8.43%，而實(shí)際死亡率為1.03/10 000，結(jié)果與KARNAD和劉慧姝等[15，18]研究一致。

本研究的局限性在于，該研究為單中心回顧性分析，樣本量相對較少，結(jié)論仍需要更多的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

4 結(jié)論

APACHE Ⅱ評分能從一定程度上反映產(chǎn)科患者疾病嚴(yán)重程度，但是該評分預(yù)測產(chǎn)科危重癥的敏感度較低，且易高估孕產(chǎn)婦死亡率，不適用于預(yù)測產(chǎn)科危重癥的發(fā)生。尚需進(jìn)行更多的研究建立一項(xiàng)新的適用于預(yù)測所有產(chǎn)科危重癥及預(yù)后的評分系統(tǒng)，為降低孕產(chǎn)婦死率提供更高的保障。