陳聲琴 周玲玲 琚琴琴 南格利

自發(fā)性早產(chǎn)（spontaneous preterm birth, sPTB）在早產(chǎn)中的占比達70%以上[1］。目前臨床對sPTB暫無有效治療方法, 故早期診斷并及時干預是降低sPTB發(fā)生風險的關(guān)鍵[2］。既往研究[3］發(fā)現(xiàn), 經(jīng)陰道超聲測量宮頸長度（cervical length, CL）對sPTB有一定預測價值, 但仍存在漏誤診。另有研究[4］顯示, 超聲彈性成像測量宮頸軟硬度也是評估早產(chǎn)的重要方法之一, 且可反映宮頸縮短前微結(jié)構(gòu)的變化, 亦對sPTB有一定預測價值。基于此, 本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲彈性成像對sPTB的預測價值, 以期為sPTB的早期診斷和干預提供參考。

資料與方法

一、臨床資料

選取2019年3月至2021年3月在我院行產(chǎn)前超聲檢查的單胎妊娠孕婦312例, 根據(jù)分娩結(jié)局分為sPTB組（68例）和足月產(chǎn)組（244例）。sPTB組中, 孕婦年齡20～41歲, 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～28 kg/m2；足月產(chǎn)組中, 孕婦年齡22～42歲, BMI 18～28 kg/m2。納入標準：①均為宮內(nèi)單胎妊娠；②年齡＞20歲；③無妊娠合并癥及并發(fā)癥。排除標準：①異位妊娠、胎兒發(fā)育停止或多胎妊娠；②母胎原因終止妊娠者；③合并妊娠期糖尿病者；④遺傳疾病者；⑤僅在本院產(chǎn)檢而未在本院分娩者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準, 孕婦及家屬均知情同意。

二、儀器與方法

1.儀器：使用法國聲科Aixplorer彩色多普勒超聲診斷儀, 探頭頻率3～12 MHz。

2.方法：孕婦取膀胱截石位, 探頭緩慢置入陰道內(nèi), 緊貼宮頸外口, 獲得整個宮頸正中矢狀切面圖, 連續(xù)測量3次宮頸內(nèi)外口間距離, 取平均值為CL。保持探頭不動, 啟動彈性成像功能, 將藍色取樣框覆蓋于宮頸內(nèi)口, 圖像穩(wěn)定后凍結(jié), 以不同顏色表示組織彈性大小。啟動Q-Box, 調(diào)整感興趣區(qū)直徑為5 mm, 分別連續(xù)測量3次宮頸內(nèi)口前、后唇彈性值（AI、PI）, 取平均值。使用MAT-LAB矩陣分析圖像, 采用周期圖計算圖像的傅立葉變換光譜, 選擇沿頸前基質(zhì)長度的3個感興趣區(qū), 觀察其內(nèi)的梯度變化, 并計算各生成周期圖的誤差及不同感興趣區(qū)傅立葉光譜間的平均誤差, 以宮頸異質(zhì)性指數(shù)（HI）表示。

3.sPTB診斷標準[5］：妊娠28～＜37周, 出現(xiàn)規(guī)律宮縮且伴有宮頸性改變（宮頸容受性≥80%, 宮口擴張＞2.0 cm）的分娩者。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以±s表示, 采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示, 采用χ2檢驗。應用Logistic回歸分析sPTB發(fā)生的危險因素。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析各參數(shù)單獨及聯(lián)合預測sPTB的價值；曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、兩組一般資料比較

兩組分娩史、孕周、早產(chǎn)史比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, 其余一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組超聲檢查結(jié)果比較

sPTB組CL、HI、AI、PI均低于足月產(chǎn)組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 兩組超聲彈性成像圖

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

表2 兩組超聲檢查結(jié)果比較（±s）

CL：宮頸長度；HI：宮頸異質(zhì)性指數(shù)；AI：宮頸內(nèi)口前唇彈性值；PI：宮頸內(nèi)口后唇彈性值

組別sPTB組足月產(chǎn)組t值P值CL（cm）2.98±0.75 3.87±0.82 8.059＜0.001 HI 8.9±2.6 12.6±3.1 8.997＜0.001 AI（kPa）11.86±2.21 16.89±4.21 9.487＜0.001 PI（kPa）13.36±3.12 21.15±4.56 13.242＜0.001

三、Logistic回歸分析

以“是否出現(xiàn)sPTB”為因變量（賦值：0=是, 1=否）, 以“早產(chǎn)史、孕周、分娩史、HI、AI、PI、CL”為自變量, 納入Logistic回歸分析, 結(jié)果顯示, 早產(chǎn)史、孕周、分娩史、CL、HI、AI、PI均為sPTB發(fā)生的危險因素（OR=9.764、2.128、4.925、4.402、1.307、1.389、1.652, 均P＜0.001）。見表3。

表3 sPTB的Logistic回歸分析

四、ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示, 當CL為3.850 cm, HI為7.560, AI為14.025 kPa、PI為16.685 kPa時, 其預測sPTB的敏感性分別為91.2%、50.0%、92.6%、91.2%, 特異性分別為51.2%、100%、60.2%、84.4%, AUC分別為0.770、0.774、0.816、0.923。應用Logistic回歸模型擬合四項聯(lián)合的計算公式為：四項聯(lián)合=HI+0.329/0.268×AI+0.502/0.268×PI+1.482/0.268×CL, 四項聯(lián)合預測sPTB的AUC為0.940, 敏感性、特異性分別為89.7%、93.9%。四項聯(lián)合預測的AUC顯著高于HI、AI、CL單獨預測, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見圖2。

圖2 經(jīng)陰道超聲、超聲彈性成像單獨及聯(lián)合預測sPTB的ROC曲線圖

討 論

sPTB是造成圍生兒不良妊娠結(jié)局的主要原因, 目前臨床針對sPTB暫無有效治療方法, 早期檢出并及時干預是避免sPTB的關(guān)鍵[6］。既往研究[7］指出, 經(jīng)陰道超聲測量CL對sPTB具有一定的預測價值, 且妊娠24周前CL＜25 mm或?qū)m頸內(nèi)口漏斗形成導致宮頸縮短均提示可能存在早產(chǎn)風險。研究[8］顯示孕16～22周孕婦CL＜30 mm時預測sPTB的AUC僅為0.63。另有文獻[9］分別以CL 25 mm和30 mm為截斷值, 發(fā)現(xiàn)其雖對預測sPTB有一定價值, 但特異性較低, 可能導致漏誤診。除CL外, 宮頸軟硬度也是評估早產(chǎn)的重要指標之一[10］。研究[11］發(fā)現(xiàn), 妊娠期間宮頸變軟可能與水分及膠原蛋白增多有關(guān)；且當宮頸軟化發(fā)生較早時, 可能導致孕婦早產(chǎn)。目前臨床關(guān)于宮頸彈性的研究多集中于宮頸外口, 檢查時探頭可對宮頸外口造成一定壓力, 增加sPTB的發(fā)生風險, 因此限制了超聲彈性成像的應用。有研究[12］發(fā)現(xiàn), 與宮頸外口膠原蛋白縱向纖維密度相比, 宮頸內(nèi)口的纖維密度更大, 且其具有高度非均質(zhì)性, 推測宮頸內(nèi)口彈性值與sPTB關(guān)系密切。基于上述研究結(jié)論, 本研究旨在探討經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲彈性成像對sPTB的預測價值。

本研究結(jié)果顯示, sPTB組CL、HI、AI、PI均低于足月產(chǎn)組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與楊曉艷等[13］研究結(jié)論相似。本研究Logistic回歸分析進一步顯示早產(chǎn)史、孕周、分娩史、CL、HI、AI、PI均為sPTB發(fā)生的危險因素（OR=9.764、2.128、4.925、4.402、1.307、1.389、1.652, 均P＜0.05）, 證明CL、HI、AI、PI與sPTB存在緊密聯(lián)系。分析原因為sPTB患者宮頸成熟過早, 妊娠物下移會導致CL縮短和黏液栓消退, 與足月產(chǎn)婦相比, 其宮頸管基質(zhì)增加、膠原溶解、膠原成分減少、基質(zhì)張力下降、膠原網(wǎng)松弛等一系列變化出現(xiàn)提前, 進而導致宮頸軟化、縮短、消退、擴張等變化提前, 從而增加了sPTB的發(fā)生風險。

本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示, CL、HI、AI、PI預測sPTB的敏感性分別為91.2%、50.0%、92.6%、91.2%, 特異性分別為51.2%、100%、60.2%、84.4%, AUC分別為0.770、0.774、0.816、0.923。提示經(jīng)陰道超聲測量CL預測sPTB雖可行, 但準確性不高；HI的預測敏感性雖較低, 但特異性達100%。另外, AI、PI對sPTB也有較好的預測價值, 與王明玥等[14］研究結(jié)果相似。本研究還發(fā)現(xiàn), 四項聯(lián)合預測sPTB的AUC為0.940, 高于HI、AI、CL單獨預測, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）, 與PI單獨預測比較差異無統(tǒng)計學意義, 但其特異性高于PI, 且敏感性、特異性較為均衡, 說明與單獨預測相比, 聯(lián)合預測穩(wěn)定性更高, 但目前關(guān)于四項聯(lián)合預測該病的研究較少, 未來還需開展大樣本研究證實。

綜上所述, 經(jīng)陰道超聲聯(lián)合超聲彈性成像對sPTB有一定預測價值。但本研究為單中心回顧性研究, 樣本量較少, 今后仍需進一步行多中心、前瞻性的大樣本研究。