裴生新 張 競(jìng) 張 中

甲狀腺癌源于甲狀腺濾泡上皮, 是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤[1］。臨床主要以手術(shù)切除治療為主, 預(yù)后較好。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）約占甲狀腺癌的80%～90%, 惡性程度遠(yuǎn)低于未分化癌、濾泡狀癌、髓樣癌, 病情進(jìn)展相對(duì)緩慢, 預(yù)后情況較理想[2-3］。但PTC發(fā)病早期極易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移, 是降低患者生存率、導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素。研究[4-5］顯示, PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～90%, 且不具規(guī)律性, 可為隱匿性轉(zhuǎn)移、跳躍性轉(zhuǎn)移等, 因此首次確診后及時(shí)有效的治療是保證良好預(yù)后的關(guān)鍵。近年來(lái), 采用射頻消融治療甲狀腺疾病的報(bào)道逐漸增多, 該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、安全有效等優(yōu)勢(shì), 逐漸成為治療甲狀腺癌的有效方法。但由于研究時(shí)間、樣本限制、研究設(shè)計(jì)等因素影響, 所得結(jié)論存在一定偏差。本研究通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析, 探討射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的臨床價(jià)值。

資料與方法

一、文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普、Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫(kù), 檢索時(shí)間均為2011年3月至2021年3月, 篩選關(guān)于射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的文獻(xiàn)。英文檢索 詞 為“radiofrequency ablation”、“papillary thyroid carcinoma”、“neck metastatic lymph nodes”；中文檢索詞為“射頻消融”、“熱消融”、“甲狀腺乳頭狀癌”、“頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)”、“療效”、“并發(fā)癥”。

二、文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的前瞻性研究、臨床對(duì)照研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或回顧性分析；②研究對(duì)象為PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)患者, 均經(jīng)術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或術(shù)后病理確診；③研究?jī)?nèi)容包括射頻消融治療成功率、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積、血清甲狀腺球蛋白水平等；④文獻(xiàn)篩選條件無(wú)樣本量、患者年齡的限制；⑤文種限制為中文和英文。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究時(shí)限未在規(guī)定期限內(nèi)；②PTC未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他位置轉(zhuǎn)移；③研究數(shù)據(jù)不完整、會(huì)議論文、無(wú)法準(zhǔn)確提取全文數(shù)據(jù)、全文報(bào)告信息量少或無(wú)法獲得全文、評(píng)論和（或）報(bào)告重復(fù)的出版物。

三、資料提取

由2～3名研究者獨(dú)立完成對(duì)文獻(xiàn)的評(píng)估并提取有效數(shù)據(jù), 基本信息包括第一作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、患者平均年齡、淋巴結(jié)直徑、消融成功率及并發(fā)癥發(fā)生率、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小率、血清甲狀腺球蛋白水平。

四、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

根據(jù)Cochrane手冊(cè)記錄的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估, 分別從以下方面評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量：①是否采用正確的研究方法；②是否存在隱藏方案；③是否采用盲法；④是否說(shuō)明失訪或退出研究的相關(guān)情況；⑤結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整；⑥其他偏倚。若滿足以上6條, 則該研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)性小, 質(zhì)量評(píng)定為A級(jí)；若滿足以上4條, 則該研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)為中等, 質(zhì)量評(píng)定為B級(jí)；若不滿足以上任一條, 則該研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)高, 質(zhì)量評(píng)定為C級(jí)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan 5.3統(tǒng)計(jì)軟件, 異質(zhì)性分析采用I2檢驗(yàn), 具體為：0～25%評(píng)定為無(wú)異質(zhì)性, 25%～50%評(píng)定為輕度異質(zhì)性, 50%～75%評(píng)定為中度異質(zhì)性, 75%～100%評(píng)定為重度異質(zhì)性[6］。無(wú)異質(zhì)性（I2≤50%且P≥0.10）使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析, 輕度和中度異質(zhì)性（I2＞50%且P＜0.10）使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析, 異質(zhì)性超過(guò)75%則不進(jìn)行分析。合并的效應(yīng)指標(biāo)為均數(shù)差及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索相關(guān)文獻(xiàn)1578篇, 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7篇[7-13］, 其中中文文獻(xiàn)6篇[7-12］, 英文文獻(xiàn)1篇[13］。研究對(duì)象包括PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)511例, 共695枚淋巴結(jié)。納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1, 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見(jiàn)表2。質(zhì)量評(píng)價(jià)A級(jí)2篇[7, 10］, B級(jí)5篇[8-9,11-13］。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

二、Meta分析結(jié)果

1.消融成功率及并發(fā)癥。共納入7篇文獻(xiàn)[7-13］, 包括511例研究對(duì)象, 695枚淋巴結(jié)。納入文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。512例患者均順利完成射頻消融, 641枚淋巴結(jié)成功消融, 消融成功率92.23%。均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。見(jiàn)圖1。

圖1 消融成功率森林圖

2.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積。共納入7篇文獻(xiàn)[7-13］, 包括511例研究對(duì)象, 695枚淋巴結(jié)。納入文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。完成1、3、6個(gè)月隨訪且治療前數(shù)據(jù)完整的文獻(xiàn)共3篇[7-9］, 治療前與治療后6個(gè)月轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差=-2.31, 95%可信區(qū)間（-2.73, -1.55）,P＜0.05］。見(jiàn)圖2。

圖2 治療前與治療后6個(gè)月PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)體積比較

3.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小率。共納入7篇文獻(xiàn)[7-13］, 包括511例研究對(duì)象, 695枚淋巴結(jié)。納入文獻(xiàn)有明顯異質(zhì)性（I2＞50%,P＜0.1）, 剔除其中2篇未進(jìn)行隨訪的文獻(xiàn)[9, 11］后, 異質(zhì)性降低（I2＜50%,P＞0.1）。完成隨訪的5篇文獻(xiàn)[7-8, 10, 12-13］, 其中4篇[7, 10, 12-13］對(duì)縮小率進(jìn)行報(bào)道, 采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小率比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差=2.73, 95%可信區(qū)間（1.29, 6.28）,P＜0.05］。見(jiàn)圖3。

圖3 治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)縮小率比較

4.血清甲狀腺球蛋白水平。共納入6篇文獻(xiàn)[7-11, 13］, 包括433例研究對(duì)象, 549枚淋巴結(jié)。納入文獻(xiàn)無(wú)異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月血清甲狀腺球蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[均數(shù)差=-2.19, 95%可信區(qū)間（-2.73, 1.88）,P＜0.05］。見(jiàn)圖4。

圖4 治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月血清甲狀腺球蛋白水平比較

討 論

PTC發(fā)病隱匿, 極易被忽視, 但預(yù)后情況較好, 約90%的患者生存期限超過(guò)10年[14-16］。PTC復(fù)發(fā)率高, 手術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為25%～50%[17-18］。雖然外科手術(shù)切除治療效果顯著, 但因創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素限制了其在臨床中的應(yīng)用。目前, 超聲引導(dǎo)下熱消融治療技術(shù)不斷發(fā)展, 為PTC的治療提供了新選擇。射頻消融主要是通過(guò)高頻率交流電釋放能量消除腫物, 其在肺癌[19］、肝癌[20］、乳腺癌[21］、甲狀腺良性結(jié)節(jié)[22］等疾病的治療中已經(jīng)取得初步成效。射頻消融治療適應(yīng)證包括甲狀腺良性結(jié)節(jié)、復(fù)發(fā)性甲狀腺癌、甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[23］。目前關(guān)于射頻消融治療PTC的價(jià)值還需深入研究, 且射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)缺乏與其他治療方法的對(duì)照研究, 客觀數(shù)據(jù)少、研究樣本量小、隨訪時(shí)間短等不足限制了其在臨床中的應(yīng)用。本研究對(duì)射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的療效進(jìn)行系統(tǒng)研究, 應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究共納入7篇文獻(xiàn)[7-13］, 其中臨床對(duì)照研究1篇[11］, 回顧性分析6篇[7-10, 12-13］, 納入研究對(duì)象511例, 術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥, 消融成功率為92.23%, 9例消融治療后隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。張歆穎[11］研究顯示治療總有效率為93.33%, 與對(duì)照組總有效率（80.00%）比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。張燕等[7］、廣旸等[10］報(bào)道顯示9例患者射頻消融術(shù)中出現(xiàn)頸部灼燒感, 停止消融后癥狀緩解。王艷秋等[12］研究顯示, 1例麻醉后發(fā)生一過(guò)性聲音嘶啞, 1例發(fā)生一過(guò)性心律減慢、頭暈、惡心、出汗等迷走神經(jīng)麻痹反應(yīng), 2例穿刺針道少量滲血, 壓迫止血后無(wú)活動(dòng)性出血, 8例局麻失效后頸部輕微疼痛, 未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示治療前與治療后6個(gè)月比較, 淋巴結(jié)體積顯著縮?。≒＜0.05）, 淋巴結(jié)體積縮小率隨著隨訪時(shí)間的增加而增加, 說(shuō)明射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可顯著縮小淋巴結(jié)體積, 有效控制病情進(jìn)展。另外, 本研究結(jié)果顯示血清甲狀腺蛋白水平隨著隨訪時(shí)間的增加不斷降低, 治療后1個(gè)月與治療后6個(gè)月血清甲狀腺球蛋白水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。甲狀腺球蛋白是鑒別頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的特殊性標(biāo)志物, 亦是PTC腫瘤標(biāo)志物, 其水平的顯著降低提示患者病情得到有效控制, 佐證了射頻消融治療在臨床應(yīng)用中的價(jià)值[24］, 但因隨訪時(shí)間較短, 樣本量小, 且缺乏對(duì)照研究, 射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步探討。本研究提示射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的近期療效顯著, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。目前臨床針對(duì)PCT頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移不僅應(yīng)考慮微創(chuàng)治療, 還應(yīng)結(jié)合患者遠(yuǎn)期生存價(jià)值、復(fù)發(fā)率等選擇最佳治療方案, 以保證患者生存質(zhì)量[25］。

本研究的局限性：①納入文獻(xiàn)均來(lái)自中國(guó), 未進(jìn)行國(guó)內(nèi)外對(duì)比分析；②納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象例數(shù)不均, 可能對(duì)所得結(jié)果有一定影響；③無(wú)大樣本、遠(yuǎn)期隨訪研究, 無(wú)法明確遠(yuǎn)期療效。今后仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步行多中心長(zhǎng)期隨訪研究。

綜上所述, 射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)具有顯著的近期療效, 安全性高, 同時(shí)能通過(guò)降低血清甲狀腺蛋白水平控制復(fù)發(fā)率, 具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。