丁云亞 梁 玲

腎動脈狹窄為臨床常見疾病, 多在動脈粥樣硬化病變基礎上發(fā)展而來；而動脈粥樣硬化的發(fā)生又與血壓水平直接相關, 因此臨床上腎動脈狹窄多見于高血壓病人群[1］。目前臨床主要采用腎動脈狹窄支架植入術治療該病, 通過血管重建達到改善腎動脈狹窄的目的。研究[2］顯示, 腎動脈狹窄程度的改善并不能與腎功能改善程度匹配, 而腎功能的受損又與腎皮質血流灌注下降具有直接相關, 故觀察腎動脈狹窄患者腎皮質血流灌注情況能為腎功能的評估提供重要信息?；诖? 本研究旨在探討超聲造影評估腎動脈狹窄支架植入術患者分腎皮質血流灌注的臨床價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2019年5月至2021年5月在我院行腎動脈狹窄支架植入術治療的腎動脈狹窄患者62例（124只腎臟）, 其中男32例, 女30例, 年齡34～72歲, 平均（51.25±3.65）歲, 體質量指數(shù)（23.96±4.52）kg/m2；既往吸煙史14例, 飲酒史13例。納入標準：①均符合《美國成人腎動脈狹窄診斷和介入治療指南》[3］中的診斷標準；②經腎動脈造影確診腎動脈粥樣硬化性腎動脈主干或開口狹窄率≥60%；③術前患側腎動脈病變長度≥8 cm, 分腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）＞15 ml/min；④腎動脈狹窄支架植入術治療成功。排除標準：①合并肺動脈高壓；②認知功能不全；③嚴重心功能不全；④原發(fā)性高血壓未得到控制。根據(jù)術后腎功能情況將124只腎臟進一步分為腎功能正常組（52只, 分腎GFR≥35 ml/min）和腎功能不全組（72只, 分腎GFR＜35 ml/min）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準, 所有患者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲造影檢查：于術前和術后1周使用Logiq E 8彩色多普勒超聲診斷儀, C1探頭, 頻率3.5～5.0 MHz；選擇腎臟模式?；颊呷扰P位, 常規(guī)超聲清晰顯示一側腎臟長軸切面后使其垂直聲束方向, 啟動超聲造影模式, 經肘靜脈團注1.2 ml造影劑聲諾維（意大利Bracco公司）, 尾隨5 ml生理鹽水沖管, 固定切面觀察腎皮質造影劑灌注情況, 并儲存圖像3 min, 獲得時間-強度曲線, 將5 mm×5 mm的感興趣區(qū)置于與聲束垂直的腎臟皮質中央部位, 測量分腎皮質血流灌注參數(shù), 包括曲線下面積（area under curve, AUC）、上升支斜率（slope of ascending branch, A）、峰值強度（peak intensity, PI）、達峰時間（time to peak, TTP）、平均渡越時間（mean transit time, MTT）；另一側腎臟使用上述相同方法測量, 雙側腎臟造影間隔時間15 min；并測量術前腎動脈狹窄處內徑和術后腎動脈支架置入內徑。以上操作均由同一經驗豐富的超聲醫(yī)師完成, 所有參數(shù)均測量3次取平均值。

2.腎功能評估：使用Corkcroft-Gault公式計算GFR, GFR≥35 ml/min為腎功能正常, GFR＜35 ml/min為腎功能不全[4］。分腎GFR采用Gates法[5］測量。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件, 計量資料以±s表示, 采用獨立樣本t檢驗。分腎皮質血流灌注參數(shù)與分腎功能的關系采用分層回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、腎動脈狹窄患者術前、術后GFR和超聲造影檢查結果比較

腎動脈狹窄患者術前GFR、腎動脈狹窄處內徑、AUC、A、PI、均低于術后, TTP、MTT均高于術后, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表1和圖1。

圖1 腎動脈狹窄患者術前、術后超聲造影時間-強度曲線圖

表1 腎動脈狹窄患者術前、術后GFR和超聲造影檢查結果比較（±s）

表1 腎動脈狹窄患者術前、術后GFR和超聲造影檢查結果比較（±s）

GFR：腎小球濾過率；AUC：曲線下面積；A：上升支斜率；PI：峰值強度；TTP：達峰時間；MTT：平均渡越時間

時間術前術后t值P值GFR（ml/min）19.55±3.65 33.12±5.65 22.465＜0.001超聲造影檢查結果腎動脈狹窄處內徑（cm）0.20±0.08 0.41±0.14 14.503＜0.001 AUC（dB·s）1324.41±102.65 1557.00±163.20 13.434＜0.001 A 2.48±0.50 3.84±1.25 11.249＜0.001 PI（dB）17.96±1.85 21.39±2.99 10.863＜0.001 TTP（s）15.11±2.41 13.36±3.02 5.044＜0.001 MTT（s）50.42±8.36 43.70±5.73 7.383＜0.001

二、術后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結果比較

腎功能正常組GFR、腎動脈支架置入內徑、AUC、A、PI均高于腎功能不全組, TTP、MTT均低于腎功能不全組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表2。

表2 術后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結果比較（±s）

表2 術后不同腎功能組GFR和超聲造影檢查結果比較（±s）

GFR：腎小球濾過率；AUC：曲線下面積；A：上升支斜率；PI：峰值強度；TTP：達峰時間；MTT：平均渡越時間

組別腎功能正常組腎功能不全組t值P值GFR（ml/min）38.56±2.99 29.19±3.41 15.886＜0.001超聲造影檢查結果腎動脈支架置入內徑（cm）0.49±0.15 0.34±0.12 6.180＜0.001 AUC（dB·s）1634.25±168.74 1501.21±134.77 4.877＜0.001 A 4.68±1.21 3.25±0.88 7.622＜0.001 PI（dB）22.68±3.05 20.45±2.51 4.458＜0.001 TTP（s）11.47±2.62 14.78±2.48 7.162＜0.001 MTT（s）39.62±5.12 46.65±4.12 8.462＜0.001

三、分層回歸分析

模型1將GFR作為自變量, AUC作為因變量進行回歸分析, 結果顯示AUC會對GFR產生顯著正向影響（P＜0.001）；模型2在模型1的基礎上加入A, 結果顯示A會對GFR產生顯著正向影響（P＜0.001）；模型3在模型2的基礎上加入PI, 結果顯示PI不會對GFR產生影響；模型4在模型3的基礎上加入TTP, 結果顯示TTP會對GFR產生顯著負向影響（P＜0.001）；模型5在模型4的基礎上加入MTT, 結果顯示MTT會對GFR產生顯著負向影響（P＜0.001）。見表3。

表3 術后分腎皮質血流灌注參數(shù)與分腎功能的分層回歸分析

討 論

腎動脈狹窄多見于高血壓病患者, 在繼發(fā)性高血壓病患者中發(fā)生率高達20%[6］。腎動脈狹窄的發(fā)生與動脈粥樣硬化直接相關, 即狹窄嚴重者可引起腎灌注血流損害和GFR下降, 通過水鈉潴留和細胞外液容量增加使血壓水平上升, 進一步影響腎動脈, 引發(fā)腎功能衰竭[7］。目前臨床多采用血管重建的方法治療該病, 如經皮腎動脈腔內成型術、腎動脈狹窄支架植入術等。文獻[8］報道, 腎動脈狹窄支架植入術的成功率較經皮腎動脈腔內成型術高。本研究62例腎動脈狹窄患者行腎動脈狹窄支架植入術治療的手術成功率達100%, 提示該術式具有較高的成功率。但另有研究[9］顯示, 腎動脈主干直徑狹窄率≥60%的患者（中重度狹窄）采用腎動脈狹窄支架植入術治療預后并不理想, 僅25%的患者腎功能明顯改善[10］, 表明腎動脈狹窄程度的改善并不意味著腎功能的改善。而腎功能受損與腎皮質血流灌注下降具有直接關系。因此, 全面評估腎動脈狹窄患者術前、術后腎臟血流灌注情況十分重要, 有助于為臨床治療提供指導。

超聲造影是臨床評估腎臟血流灌注的有效方法, 其通過反映分腎早期血流灌注情況為臨床診治提供依據(jù), 具有無創(chuàng)、實時、可重復性佳等優(yōu)勢, 在腎臟微循環(huán)病變如再灌注損傷、慢性腎缺血損傷等疾病中已廣泛應用[11］。本研究結果顯示腎動脈狹窄患者術前AUC、A、PI均較術后降低, TTP、MTT均延長, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。分析原因可能與患者腎臟血流量明顯下降有關[12］。腎臟血流量的下降不僅與腎動脈狹窄程度有關, 還與病變長度、病變血管供血范圍、側支循環(huán), 以及有無微小血管病變、間質纖維化等密切相關, 因此腎動脈狹窄可引起腎實質血流灌注異常[13］。腎動脈狹窄支架植入術有助于改善患者血流灌注情況, 進一步改善腎臟缺血情況。但其缺血程度的改善是否能間接改善腎功能目前尚無確切文獻證實。

本研究進一步根據(jù)腎動脈狹窄支架植入術患者術后腎功能分為腎功能正常組和腎功能不全組, 結果顯示腎功能正常組AUC、A、PI均高于腎功能不全組, TTP、MTT均低于腎功能不全組, 差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。提示超聲造影參數(shù)會隨著腎功能改變發(fā)生變化[14］。但腎動脈狹窄支架植入術治療并不能完全改善患者腎功能, 這可能與術前腎動脈主干直徑狹窄程度較重有關, 導致腎皮質缺血更加嚴重, 即使進行血管重建, 也無法在短時間內得到明顯改善, 所以術后超聲造影有助于更全面地評估腎臟結構和功能[15］。本研究還發(fā)現(xiàn)分腎皮質血流灌注與分腎功能具有一定關系, 分層回歸模型顯示, AUC和A均會對GFR產生顯著正向影響, TTP和MTT均會對GFR產生顯著負向影響（均P＜0.001）。與馬娜等[16］研究發(fā)現(xiàn)分腎皮質血流灌注參數(shù)AUC、A與GFR呈顯著正相關, TTP、MTT與GFR呈顯著負相關基本一致。

綜上所述, 超聲造影在腎動脈狹窄支架植入術患者分腎皮質血流灌注評估中具有較高的應用價值, 可為臨床治療提供指導, 且分腎皮質血流灌注參數(shù)與分腎功能密切相關。但本研究樣本量相對較少, 可能存在一定偏差, 今后需進一步行大樣本、多中心研究。