陳 瑩，趙桂芹

(上海財經(jīng)大學 金融學院，上海 200433)*

一、引言與文獻綜述

社會醫(yī)療保險、自我保護和商業(yè)健康保險均是重要的疾病風險分擔工具。社會醫(yī)療保險具有社會性和福利性等特點，體現(xiàn)了社會成員風險分擔和互助共濟原則，有利于降低參保家庭的醫(yī)療負擔。自我保護指人們?yōu)闇p小事故發(fā)生概率而進行的投資。自我保護在生活中隨處可見，例如，加強體育鍛煉和提高健身保健支出等。商業(yè)健康保險采用市場化運營方式，由商業(yè)保險公司提供多樣化的健康保險產(chǎn)品，提供更深層次的疾病風險保障?？梢?，社會醫(yī)療保險、自我保護和商業(yè)健康保險在疾病風險分擔方面既有相似性，也有顯著差異，三者之間可能存在相互作用。一方面，疾病風險分擔功能上的相似性以及社會醫(yī)療保險繳費一定的強制性，使社會醫(yī)療保險很容易替代自我保護和商業(yè)健康保險，影響人們對這兩種風險分擔工具的決策；另一方面，社會醫(yī)療保險的普及增加了醫(yī)療服務可及性，降低了自負醫(yī)療支出，人們越來越認識到醫(yī)療保險的重要性，購買商業(yè)健康保險的意愿有所增強。

商業(yè)健康保險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出，到2030年，我國要全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。截至2021年底，職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分別覆蓋3.54億人和10.10億人，基金支出分別占總基金支出的61.9%和38.1%。然而，就參保比例而言，商業(yè)健康保險明顯低于社會醫(yī)療保險。據(jù)國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告中的調(diào)查數(shù)據(jù)，基本醫(yī)療保險的參保比例由2003年的22.1%快速增加到2018年的96.8%，商業(yè)健康保險的參保比例由2003年的9.4%僅增加到2018年的13.6%。此外，從2003-2019年，商業(yè)健康保險保費收入占社會醫(yī)療保險基金收入的比重不足三分之一；商業(yè)健康保險賠付支出占個人衛(wèi)生支出的比重小于15%。顯然，我國商業(yè)健康保險的保障水平不高，其補充作用未得到充分發(fā)揮。社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關系受到國內(nèi)外學者的持續(xù)關注。有些學者發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展。但也有學者認為社會醫(yī)療保險并沒有擠出商業(yè)健康保險。還有一些學者發(fā)現(xiàn)社會醫(yī)療保險促進了商業(yè)健康保險的發(fā)展。可見，既有研究的結論并不一致。本文從理論和實證兩個方面深入探討社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關系，為商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展提供理論基礎和經(jīng)驗證據(jù)，使其成為社會醫(yī)療保險的有益補充。

在健康管理中，自我保護是預防和分擔疾病風險的重要手段之一。2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中提出，把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，健全覆蓋城鄉(xiāng)的中醫(yī)醫(yī)療保健服務體系，積極發(fā)展健身休閑運動產(chǎn)業(yè)。黨的十九大作出實施健康中國戰(zhàn)略的重大決策部署。根據(jù)第六次國家衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù)，我國城鄉(xiāng)居民健康行為正在好轉(zhuǎn)，吸煙比例和吸煙量有所下降，有意識參加體育鍛煉人群的比例呈上升趨勢?？梢灶A見，未來人們會進一步提高自我保護意識，不斷增加自我保護投入。然而，只有少數(shù)學者從理論層面研究了自我保護與其他風險分擔工具的關系。Ehrlich等首次論證了市場保險、自我保險和自我保護之間的關系，發(fā)現(xiàn)市場保險和自我保護存在互補關系。此后，部分學者對自我保護與保險、自我保險的關系進行了理論上的拓展。以上研究雖然從理論層面探討了自我保護與其他風險分擔工具的關系，但鮮有文獻實證分析自我保護與商業(yè)健康保險的關系。本文對這一議題進行實證檢驗，這有助于提高國民健康水平，促進商業(yè)健康保險發(fā)展。

綜上，學者們雖然從實證視角分析了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關系，從理論視角探討了自我保護與其他風險分擔工具的關系，但現(xiàn)有文獻在實證研究中普遍忽略了自我保護的作用，較少關注社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險的關系。鑒于此，本文依托消費者保險需求模型分析社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險的關系，并選取中國家庭金融調(diào)查(CHFS)數(shù)據(jù)加以實證檢驗，這有助于優(yōu)化現(xiàn)行醫(yī)療制度，發(fā)展商業(yè)健康保險，提高國民健康水平。

二、理論模型與研究假說

在沒有社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險及自我保護的情況下，個體的期望效用函數(shù)為：

(1)

假定效用函數(shù)的一階導數(shù)>0，二階導數(shù)<0。顯然，()>0。

1. 社會醫(yī)療保險。假設社會醫(yī)療保險保費為，社會醫(yī)療保險提供的賠付為狀態(tài)0下?lián)p失()的一定比例，設該比例為。因此，在僅考慮社會醫(yī)療保險的情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(2)

2. 自我保護。假設通過支付一定的成本可以減小狀態(tài)0的發(fā)生概率，用=(,)表示。其中，為沒有自我保護支出時狀態(tài)0的稟賦概率，為自我保護支出。顯然，??=()≤0。由此，僅存在自我保護時，個體的期望效用函數(shù)為：

(3)

(4)

(一)社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存

在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存的情形下，在疾病發(fā)生前，個體可以參加社會醫(yī)療保險或者購買商業(yè)健康保險；在疾病發(fā)生后，社會醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險的賠付可以降低個體的損失。由于社會醫(yī)療保險保費()是固定的，報銷比例()是外生決定的，因此，個體面臨的問題是在給定的社會醫(yī)療保險水平下決定其購買商業(yè)健康保險的最優(yōu)數(shù)量()。

在這種情況下，個體的期望效用函數(shù)為：

(5)

通過運算可知社會醫(yī)療保險報銷比例()與商業(yè)健康保險購買量()的關系如下：

(6)

由于<0，()>0，從而，dd小于0。因此，在僅存在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險時，社會醫(yī)療保險擠出了商業(yè)健康保險。據(jù)此提出如下研究假說：

在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險共存的情形下，兩者之間存在擠出效應。

(二)社會醫(yī)療保險與自我保護共存

在社會醫(yī)療保險與自我保護共存的情形下，在疾病發(fā)生前，個體可以通過自我保護投資來降低疾病發(fā)生的概率；在疾病發(fā)生后，社會醫(yī)療保險的賠付可以降低個體的損失。由于社會醫(yī)療保險的賠付額度是外生決定的，因此，在給定的社會醫(yī)療保險水平下，個體來決定自我保護支出()的最優(yōu)數(shù)量。

在此情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(7)

通過運算可得社會醫(yī)療保險報銷比例()與自我保護支出()的關系如下：

(8)

當同時存在社會醫(yī)療保險和自我保護時，社會醫(yī)療保險和自我保護的關系不確定。

(三)社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險共存

在社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險三者共存的情形下，在社會醫(yī)療保險保費()及報銷比例()外生給定的情況下，個體將同時決定最優(yōu)的自我保護支出()及商業(yè)健康保險購買量()。

在三者并存的情形下，個體的期望效用函數(shù)為：

(9)

在自我保護存在的情形下，可得社會醫(yī)療保險報銷比例()與商業(yè)健康保險購買量()的關系如下：

(10)

在二階條件成立的情況下，||>0，但式(10)中分子||的符號無法確定，因此，dd的符號也不確定。可見，當引入自我保護后，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關系不確定。據(jù)此提出如下研究假說：

在同時存在社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險的情形下，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的關系不確定。

三、研究設計

(一)數(shù)據(jù)來源

采取2017年中國家庭金融調(diào)查(CHFS)數(shù)據(jù)進行實證檢驗?？紤]到理論模型部分假設保費是固定的，刪除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費醫(yī)療的樣本。由于2011年、2013年、2015年缺乏核心解釋變量的數(shù)據(jù),本文使用2017年CHFS數(shù)據(jù)，將分析樣本限制于18歲及以上的個體，進一步刪除社會醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、健身保健支出等主要變量存在缺失情況的樣本，共獲得75346個樣本。

(二)變量選取與估計模型

個體是否購買與購買多少商業(yè)健康保險并不服從完全相同的決策機制，為了將這兩個問題區(qū)別研究，本文借鑒學者提出的兩部模型。

第一部分用Probit模型估計個體是否購買商業(yè)健康保險。模型設定如下：

(=1)=+++

(11)

其中，表示個體是否購買商業(yè)健康保險的二值虛擬變量，取值為1表明個體購買商業(yè)健康保險，否則為0。表示社會醫(yī)療保險和人均健身保健支出(取自然對數(shù))。表示個體、家庭和地區(qū)特征變量，為隨機擾動項。

第二部分用Tobit模型估計個體非零的商業(yè)健康保險保費支出(取自然對數(shù))。模型設定如下：

ln(∣=1)=+++

(12)

其中，為個體商業(yè)健康保險購買量(取自然對數(shù))，核心解釋變量和控制變量與第一部分模型中的和相同，為隨機擾動項。

樣本數(shù)據(jù)中較多家庭健身保健支出為0值，有健身保健支出的家庭僅占5.31%，健身保健支出額的概率分布為一個離散點與連續(xù)分布組成的混合分布。結合數(shù)據(jù)特點，本文構建如下Tobit模型分析社會醫(yī)療保險對自我保護支出的影響：

(13)

(14)

表1 變量選取及說明

(三)描述性統(tǒng)計

表2描述了各個變量基本情況。2017年僅有3.44%的個體購買了商業(yè)健康保險，商業(yè)健康保險購買量(取自然對數(shù))的均值為7.1014。其中，未購買商業(yè)健康保險的個體有社會醫(yī)療保險的比例及家庭成員參保率明顯高于購買商業(yè)健康保險的個體。購買商業(yè)健康保險的個體中健身保健支出(取自然對數(shù))明顯高于未購買商業(yè)健康保險的個體。

表2 變量的描述性統(tǒng)計

四、實證分析

(一)社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的影響

表3中列(1)和列(2)給出了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的影響。列(1)的結果表明，參加社會醫(yī)療保險的個體顯著降低了商業(yè)健康保險購買概率。列(2)的結果表明，參加社會醫(yī)療保險的個體顯著減少了商業(yè)健康保險購買量。這表明，社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展，驗證了前文提出的假說1。

表3 社會醫(yī)療保險、自我保護對商業(yè)健康保險的影響

(二)自我保護對商業(yè)健康保險的影響

表3中列(3)和列(4)匯報了自我保護對商業(yè)健康保險的影響。從列(3)的結果可知，自我保護(人均健身保健支出)顯著增大了個體購買商業(yè)健康保險的概率。從列(4)的結果可知，自我保護(人均健身保健支出)顯著增加了個體商業(yè)健康保險購買量。

(三)社會醫(yī)療保險及自我保護對商業(yè)健康保險的影響

為了進一步考察社會醫(yī)療保險對有自我保護支出家庭中的個體購買商業(yè)健康保險的影響，引入交互項“社會醫(yī)療保險×人均健身保健支出”。表3中列(5)和列(6)的結果顯示，交互項“社會醫(yī)療保險×人均健身保健支出”的系數(shù)為正，但不顯著。

據(jù)前所述，社會醫(yī)療保險抑制了商業(yè)健康保險的發(fā)展，自我保護促進了商業(yè)健康保險的發(fā)展。但當考慮自我保護與社會醫(yī)療保險的交互作用時[表3列(5)和列(6)]，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險購買概率和購買量的影響仍然顯著為負，且這種影響因交互作用的存在有所緩解。這表明，自我保護的存在緩解了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出效應。此外，個體的社會醫(yī)療保險狀態(tài)會影響自我保護與商業(yè)健康保險的關系。具體分析如下：對商業(yè)健康保險的購買概率而言，當個體未參加社會醫(yī)療保險時，自我保護對商業(yè)健康保險購買概率的影響顯著為正；當個體參加社會醫(yī)療保險時，自我保護對商業(yè)健康保險購買概率的正向影響有所增強。對商業(yè)健康保險的購買量而言，當個體未參加社會醫(yī)療保險時，自我保護對商業(yè)健康保險購買量的影響不顯著為負；當個體參加社會醫(yī)療保險時，自我保護對商業(yè)健康保險購買量的影響轉(zhuǎn)為正向。這說明，社會醫(yī)療保險的存在增強了自我保護對商業(yè)健康保險的正向促進作用，盡管這種影響并不顯著。

(四)社會醫(yī)療保險對自我保護的影響

個體參加保險后，一些參保人可能會對保險產(chǎn)生依賴心理，忽視對自身健康的投資，產(chǎn)生道德風險。為此，進一步考察社會醫(yī)療保險對自我保護的影響，回歸結果如表4所示。列(1)從個體層面考察了社會醫(yī)療保險對自我保護(人均健身保健支出)的影響。結果表明，社會醫(yī)療保險的系數(shù)在1%的水平下顯著為負，表明社會醫(yī)療保險擠出了自我保護支出。列(2)從家庭層面考察了家庭成員參保率對自我保護(家庭健身保健支出)的影響，結論與列(1)一致。因此，盡管在理論上社會醫(yī)療保險與自我保護之間的關系不確定，但實證結果證實，社會醫(yī)療保險與自我保護之間存在擠出效應。

表4 社會醫(yī)療保險對自我保護的影響

(五)穩(wěn)健性檢驗

從家庭層面考察家庭成員參保率、自我保護對商業(yè)健康保險的影響，回歸結果如表5所示?；貧w結果進一步印證了研究結論的穩(wěn)健性。

表5 家庭成員參保率、自我保護對商業(yè)健康保險的影響

五、結論與政策建議

本文理論分析了社會醫(yī)療保險、自我保護與商業(yè)健康保險之間的關系，并采用CHFS數(shù)據(jù)進行實證檢驗。主要發(fā)現(xiàn)包括：(1)理論研究表明，社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險之間存在擠出效應；引入自我保護后，社會醫(yī)療保險與自我保護及商業(yè)健康保險的關系并不明確。(2)實證研究表明，社會醫(yī)療保險顯著降低了商業(yè)健康保險的購買概率和購買量；自我保護顯著提升了商業(yè)健康保險的購買概率和購買量；考慮社會醫(yī)療保險與自我保護的交互作用時，自我保護的存在緩解了社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的擠出效應，社會醫(yī)療保險的存在加強了自我保護對商業(yè)健康保險的正向影響；社會醫(yī)療保險顯著擠出了自我保護。

本文依托研究結論提出如下政策建議：(1)政府需要進一步明確社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的角色定位，在設計社會醫(yī)療保險時，制定合理的封頂線及報銷比例，提供適度的保障水平，降低公眾對基本醫(yī)療保險保障水平的預期，提升公眾自身的健康風險防范意識，減輕政府在醫(yī)療保障中的責任與財政負擔。(2)商業(yè)保險公司要豐富健康保險產(chǎn)品供給，提高商業(yè)健康保險產(chǎn)品與社會醫(yī)療保險的差異性，補充基本醫(yī)保缺口，并與社會醫(yī)療保險相銜接，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的補充作用。(3)自我保護為商業(yè)健康保險市場的快速有效發(fā)展提供了突破口。保險公司可以積極參與健康管理市場，增加“事前預防、事中干預”的職能，向健康價值鏈的前端延伸，提高健康服務能力，滿足客戶日益差異化的保障需求，促進社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險長期的互補融合和協(xié)調(diào)發(fā)展。

① 資料來源：《2021年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，http:∥www.gov.cn/guoqing/2022-03/23/content_5680879.htm。

② 資料來源：《第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查分析報告》和《全國第六次衛(wèi)生服務統(tǒng)計調(diào)查報告》。

③ 資料來源：2020年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》和中國銀保監(jiān)會網(wǎng)站公布的歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，https:∥www.cbirc.gov.cn/cn/view/pages/tongjishuju/tongjishuju.html。

④ 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度下，投保人當年繳納的保費是固定的。與后文實證研究數(shù)據(jù)的樣本特點相對應，此處假定社會醫(yī)療保險的繳費是固定的。

⑤ 該數(shù)據(jù)庫中2013年、2015年未單獨統(tǒng)計健身保健支出，故只使用2017年樣本數(shù)據(jù)。此外，我們查閱了國內(nèi)的幾大公開數(shù)據(jù)庫，比如CFPS、CLDS、CHARLS等數(shù)據(jù)庫，發(fā)現(xiàn)僅有CHFS中的變量定義和數(shù)據(jù)充分性適合本文的研究主題。