吳文智 馮達(dá)興 陳垂壯 周麗鵑

海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科 ?？?570100

完善的根管治療是絕大多數(shù)牙髓炎和根尖周病最有效的治療方法，但因根管高度可變的解剖結(jié)構(gòu)所致的根管遺漏或根管系統(tǒng)清創(chuàng)不徹底仍是目前根管治療失敗的主要原因[1]。下頜第一恒磨牙（mandibular first molar，MFM）是臨床根管治療最頻繁的牙位，然而MFM根管系統(tǒng)復(fù)雜，具有很高的變異率，因此也成為根管治療的難點(diǎn)，其中近中中央根管（middle mesial canals，MMCs）是MFM常見的一種根管變異[2]。由于MMCs根管口隱蔽、根管細(xì)小，治療時(shí)容易被臨床醫(yī)生遺漏。張博森等[3]的調(diào)查顯示，貴州地區(qū)下頜第一恒磨牙MMCs填充率僅為0.39%，因此探討所屬地區(qū)下頜第一恒磨牙MMCs發(fā)生率及其影響因素對(duì)提高臨床MMCs檢出率和根管治療成功率具有重要意義。近年來(lái)，中國(guó)已有部分地區(qū)或城市開展了關(guān)于MMCs的調(diào)查研究，但?？诘貐^(qū)的研究數(shù)據(jù)仍是空白，本研究利用錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）對(duì)海口地區(qū)人群的MFM進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析本地區(qū)MFM的MMCs發(fā)生率和相關(guān)影響因素，以期為臨床根管治療提供參考。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

收集2018年1月—2020年12月于海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科接受CBCT檢查的患者臨床資料和影像資料，CBCT檢查原因包括口腔種植、正畸、頜面外科及牙體牙周病等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）CBCT影像清晰，至少一側(cè)MFM無(wú)缺損；2）MFM根尖孔發(fā)育完成，且封閉良好，無(wú)炎癥或吸收；3）牙體形態(tài)完整，無(wú)修復(fù)體，未行牙髓治療或樁冠修復(fù)；4）臨床資料完整，?？诘貐^(qū)常住居民。

本研究經(jīng)海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備條件

所有影像資料均由X-TREND口腔CBCT影像診斷平臺(tái)（KAVO集團(tuán)，德國(guó)）獲得。掃描條件：電壓80 kV，電流5 mA，曝光時(shí)間14 s，掃描層厚0.125 mm，視野80 mm×80 mm。應(yīng)用eXam Vision軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，形成橫斷面、冠狀面、矢狀面和三維重建圖像，圖像的重建層厚設(shè)定為0.125 mm。

1.3 圖像分析

同時(shí)由2名牙體牙髓科醫(yī)師對(duì)CBCT影像進(jìn)行分析，從髓室底往根尖方向分別在冠狀位、矢狀位、橫斷面上逐層觀察MFM的根管解剖形態(tài)。

MMCs定義：近頰（mesial buccal，MB）根管和近舌（mesial lingual，ML）根管之間存在的額外根管，且根管口位于釉牙骨質(zhì)界下0～2 mm以內(nèi)，或在距根尖5 mm內(nèi)與MB或ML融合的根管[4]。

根管峽區(qū)（root canal isthmus，RCIs）定義：在橫斷面影像中當(dāng)MB和ML之間存在狹長(zhǎng)的橫向連接時(shí)則認(rèn)定為RCIs[4]。根據(jù)Vertucci[5]分類方法對(duì)MFM近中3個(gè)根管進(jìn)行分型（圖1）：Ⅷ型（3-3）為MMCs始于一個(gè)獨(dú)立的根管口并止于一個(gè)獨(dú)立的根尖孔；附加型（3-2）為MMCs始于一個(gè)獨(dú)立根管口，但與MB或ML中的一個(gè)融合為一個(gè)根尖孔；附加型（3-1）為MMCs始于一個(gè)獨(dú)立的根管口，但與MB和ML根管融合為一個(gè)根尖孔。

圖1 下頜第一恒磨牙近中根管系統(tǒng)分型Fig 1 Mesial root system classification of mandibular permanent first molars

1.4 資料收集

收集記錄以下數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，患者的基本情況，包括：年齡、性別、民族、居住環(huán)境；MFM的影像信息，包括：牙位、MB-ML根管口間距、RCIs及MMCs發(fā)生情況；MMCs分型情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic多元逐步回歸分析確定MMCs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查患者的基本情況分析

本研究共納入1 032例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，年齡14～71歲，共計(jì)1 964顆MFM，其中男性1 013顆，女性951顆，左側(cè)980顆，右側(cè)984顆。通過對(duì)入選患者的CBCT影像資料分析發(fā)現(xiàn)，共437顆MFM檢出MMCs，MMCs發(fā)生率為22.3%，共992顆MFM檢出RCIs，RCIs發(fā)生率為50.5%，在437例MMCs中附加型（3-2）占63.8%（279/437），附加型（3-1）占29.7%（130/437），Ⅷ型（3-3）占6.4%（28/437）。附 加 型（3-2）中 有66.7%（186/279）的MMCs與MB根 管 融 合，有33.3%（93/279）的MMCs與ML根管融合。典型CBCT圖像見圖2。

圖2 MMCs的典型CBCT圖像Fig 2 Typical CBCT images of MMCs

2.2 MMCs發(fā)生影響因素的單因素分析

根據(jù)是否發(fā)生MMCs將MFM分為MMCs組（n=437）和非MMCs組（n=1 527），對(duì)比兩組MFM的年齡、性別、民族、居住環(huán)境、牙位、MB-ML根管口間距、是否合并RCIs等因素的差異，結(jié)果顯示年齡、居住環(huán)境、MB-ML根管口間距、合并RCIs等因素與MMCs的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)（表1）。

表1 MMCs發(fā)生影響因素的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of influencing factors of MMCs n（%）

2.3 MMCs發(fā)生影響因素的多因素分析

以是否發(fā)生MMCs為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素為自變量，賦值后進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析。結(jié)果顯示：年齡≤40歲［比值比（odds ratio，OR）=2.667，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）：1.185～6.004］，居住城市（OR=1.456，95%CI：1.036～2.048），合并RCIs（OR=3.808，95%CI：1.353～10.718），MB-ML根管口間距＜3 mm（OR=3.374，95%CI：1.168～9.741）是MFM發(fā)生MMCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2、3）。

表2 MMCs發(fā)生影響因素的變量及賦值方法Tab 2 Variable assignment method of MMCs occurrence influencing factors

3 討論

下 頜 第 一 磨 牙MMCs最 早 由Vertucci等[6]于1974年報(bào)道，隨著臨床檢測(cè)技術(shù)的不斷改進(jìn)，下頜磨牙MMCs的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)。近年來(lái)研究顯示，中國(guó)人群MMCs的發(fā)生率為1.9%～24.0%。

目前，MMCs的檢測(cè)方法主要包括X線片、顯微CT、牙科手術(shù)顯微鏡、CBCT等，傳統(tǒng)的X線片常因圖像疊加、畸變等問題導(dǎo)致觀察到的根管解剖形態(tài)不夠準(zhǔn)確。顯微CT和牙科顯微鏡雖能呈現(xiàn)根管系統(tǒng)的精細(xì)解剖結(jié)果，但它們只能對(duì)離體牙或牙科手術(shù)患者進(jìn)行觀察，研究樣本數(shù)量有限且異質(zhì)性較大。CBCT可在不破壞牙齒的前提下準(zhǔn)確呈現(xiàn)根管的三維結(jié)構(gòu)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用到口腔種植、正畸、牙體牙周病、頜面外科等領(lǐng)域，臨床資料豐富[7]。

表3 MMCs發(fā)生影響因素的logistic回歸分析Tab 3 Logistic regression analysis of influencing factors of MMCs

本研究對(duì)以往1 964顆行CBCT檢查的MFM進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示?？诘貐^(qū)下頜第一恒磨牙MMCs發(fā)生率為22.3%，高于其他地區(qū)[8-9]的發(fā)生率，處于國(guó)內(nèi)較高水平，提示海口地區(qū)臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)高度重視MMCs的存在，警惕因MMCs遺漏造成的根管治療失敗。本研究還顯示，MMCs最常見的根管分型是附加型（3-2），占63.8%，Ⅷ型（3-3）發(fā)生率最低，這與王晨等[10]和Qiao等[11]的研究結(jié)果一致。附加型（3-2）中MMCs更傾向于與MB根管還是ML根管融合目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)一致結(jié)論[12-13]，本研究顯示MMCs與MB根管融合居多，占66.7%。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡≤40歲、居住城市、合并RCIs、MB-ML根管口間距＜3 mm是MFM發(fā)生MMCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。MFM近中根管在11歲前的初始形態(tài)為一個(gè)扁狀根管，隨著繼發(fā)性牙本質(zhì)的生成逐漸形成MB和ML2個(gè)根管，在分化過程中任何干擾因素均可能導(dǎo)致MMCs、RCIs等特殊結(jié)構(gòu)形成。有學(xué)者[14]認(rèn)為，MMCs多見于年齡≤40歲的年輕患者，而隨著年齡繼續(xù)增長(zhǎng)，繼發(fā)性牙本質(zhì)進(jìn)一步沉積，堵塞細(xì)小的MMCs，使其發(fā)生率逐漸降低。本研究也顯示，MMCs組中年齡≤40歲患者的比例顯著高于非MMCs組，年齡≤40歲是MFM發(fā)生MMCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以往研究結(jié)論一致。同時(shí)本研究還顯示，居住城市患者發(fā)生MMCs的風(fēng)險(xiǎn)是居住農(nóng)村患者的1.456倍，表明居住環(huán)境可能對(duì)根管的分化過程具有較大干擾，城市特殊的生活環(huán)境可能促進(jìn)了MMCs的形成，但該結(jié)論仍需要進(jìn)一步生物學(xué)層面的研究予以證實(shí)。Honap等[15]認(rèn)為種族因素在MMCs形成中占重要地位。而本研究顯示?？诘貐^(qū)不同民族間MMCs發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析原因可能與本研究調(diào)查范圍較小，納入的民族均屬于蒙古人種，遺傳因素差異較小有關(guān)。

RCIs是牙齒常見的解剖結(jié)構(gòu)，是根管延伸形成的狹窄區(qū)，其內(nèi)包含牙髓組織，在中國(guó)發(fā)生率較高。本研究顯示，RCIs發(fā)生率達(dá)50.5%。Tahmasbi等[16]研究認(rèn)為MMCs是一種RCIs的變異，兩者之間存在顯著的相關(guān)性。本研究也顯示合并RCIs是MFM發(fā)生MMCs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合并RCIs的MFM發(fā)生MMCs的風(fēng)險(xiǎn)是未合并RCIs的3.808倍。Versiani等[17]研究顯示，MFM的MB-ML根管口間距＜3 mm時(shí)兩根管之間RCIs的發(fā)生率明顯增加。本研究將MB-ML根管口間距應(yīng)用到MMCs的預(yù)測(cè)中，結(jié)果顯示MB-ML根管口間距＜3 mm時(shí)MMCs的發(fā)生率也顯著升高，發(fā)生MMCs的風(fēng)險(xiǎn)是MB-ML根管口間距≥3 mm者的3.374倍，提示在臨床工作中應(yīng)對(duì)存在RCIs或MB-ML根管口間距＜3 mm的MFM提高重視，有意識(shí)的仔細(xì)探查和尋找MMCs，避免遺漏根管。

本研究顯示，?？诘貐^(qū)下頜第一恒磨牙MMCs發(fā)生率處于國(guó)內(nèi)較高水平，因此臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視MMCs的存在，在臨床工作中有意識(shí)地探查MMCs。當(dāng)確診MMCs后，應(yīng)在盡量清創(chuàng)、適當(dāng)成形、最大保存的原則下對(duì)MMCs進(jìn)行根管機(jī)械預(yù)備，在預(yù)備過程中還應(yīng)嚴(yán)格控制預(yù)備的終末工作寬度，避免因過度切削管壁牙本質(zhì)導(dǎo)致牙根的抗折性降低或側(cè)壁穿孔。如根管機(jī)械預(yù)備不能達(dá)到理想的清創(chuàng)效果，還需要配合根管的化學(xué)預(yù)備和消毒，以提高根管治療的成功率。

本研究對(duì)海口地區(qū)下頜第一恒磨牙MMCs發(fā)生率及相關(guān)影響因素進(jìn)行調(diào)查，豐富了中國(guó)關(guān)于MMCs的流行病學(xué)資料，為提高本地區(qū)臨床醫(yī)生對(duì)MMCs的重視程度，提高根管治療成功率提供了依據(jù)。但本研究也存在一定局限性，本研究只分析了在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院口腔科就診的患者的CBCT影像資料，沒有對(duì)本地區(qū)健康人群進(jìn)行調(diào)查，健康人群MFM根管系統(tǒng)的解剖變異特點(diǎn)將是下一步的研究重點(diǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。