張扣東 劉忠祥 姜永前（鹽城市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，鹽城 224000）

肺癌早已成為全球范圍之內(nèi)同惡性腫瘤相關(guān)死亡占比最高的原因，其中又以非小細(xì)胞肺癌的構(gòu)成比最高，研究數(shù)據(jù)顯示統(tǒng)計(jì)可超過80%［1］。目前認(rèn)為罹患非小細(xì)胞肺癌的患者只有將病灶徹底清除才可實(shí)質(zhì)性地延長(zhǎng)生存時(shí)間，但遺憾的是，僅TNM分期為Ⅰ期的非小細(xì)胞肺癌患者人群，在術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也超過30%［2-3］。近年的研究結(jié)果確定肺癌的出現(xiàn)及進(jìn)展，與人體免疫功能的變化密切相關(guān)，特別是細(xì)胞免疫、適應(yīng)性免疫及固有免疫狀態(tài)等，且T淋巴細(xì)胞主導(dǎo)的細(xì)胞免疫在其中更是扮演關(guān)鍵角色［4-5］。惡性腫瘤的出現(xiàn)多伴有局部的免疫抑制，使得淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的概率下降，免疫功能紊亂，腫瘤細(xì)胞可出現(xiàn)免疫逃避，因此理論上利用淋巴細(xì)胞亞群的變化可對(duì)患者的病情變化以及預(yù)后進(jìn)行一定的推斷［6］。目前免疫治療已經(jīng)成為惡性腫瘤患者的可選擇治療方案之一，在部分情況下甚至成為唯一可選的方案。程序性死亡受體-1（PD-1）在人體活化的B細(xì)胞、T細(xì)胞以及骨髓細(xì)胞中均可表達(dá)，在正常生理狀態(tài)下，PD-1與其相應(yīng)的配體PD-L1結(jié)合后，能夠抑制主要組織相容性復(fù)合體-CD3所介導(dǎo)的T細(xì)胞活化，使T細(xì)胞的活化過程受到抑制，防止組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)及損傷等，腫瘤細(xì)胞可通過PD-L1的高度表達(dá)狀態(tài)躲避T細(xì)胞的殺傷［7-8］。而PD-1抑制劑的使用可再次激活T細(xì)胞的免疫反應(yīng)能力，使免疫細(xì)胞恢復(fù)對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別、攻擊效果，目前該種藥物的使用已經(jīng)逐步得到認(rèn)可。但需要說明的是，PD-1抑制劑對(duì)于非小細(xì)胞肺癌的實(shí)際治療效果受腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞程度的影響［9-10］。本研究采取回顧性分析的方法，探討卡瑞利珠單抗對(duì)晚期非小細(xì)胞肺癌患者T淋巴細(xì)胞亞群的影響，以期為類似研究提供一定的數(shù)據(jù)支持。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象選擇醫(yī)院2018年5月至2020年5月接診的晚期非小細(xì)胞肺癌患者63例的病歷資料進(jìn)行回顧性分析。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①病理或細(xì)胞學(xué)結(jié)果是腺癌，基因檢測(cè)結(jié)果為陰性，依據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟［6］的TNM分期判定為ⅢB期或者Ⅳ期，年齡與性別不限；②全部患者在知情同意的基礎(chǔ)上，接受培美曲塞的化療方案，并同時(shí)使用卡瑞利珠單抗進(jìn)行治療，患者個(gè)體具有所使用治療方法的良好適應(yīng)證；③開始治療前患者的預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月且Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分（KPS）高于60分；④病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)資料（治療以及3年的隨訪數(shù)據(jù)等）均完整，滿足數(shù)據(jù)分析要求。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①處于哺乳期或妊娠狀態(tài)下的女性；②未完成4個(gè)周期的化療的患者；③體內(nèi)無可測(cè)量實(shí)體病灶；④肝腎功能異常，甲狀腺功能異常，免疫系統(tǒng)疾病，處于感染期等，對(duì)免疫細(xì)胞有明顯干擾效果。

1.1.4藥品及儀器培美曲塞（廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110059）；卡瑞利珠單抗（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190027，200 mg/瓶）。

1.2方法

1.2.1分組方法依據(jù)患者的用藥方法差異分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組18例，觀察組45例。

1.2.2用藥方法對(duì)照組患者給予培美曲塞0.5 g（按C20H21N5O6計(jì)）：靜脈滴注，劑量為500 mg/m2，每3周用藥1次，直到患者無法耐受、病情加重或死亡。觀察組患者在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上給予卡瑞利珠單抗：靜脈滴注，劑量為3 mg/kg，每2周用藥1次，直到患者無法耐受、病情加重或死亡。

1.2.3近期治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11］使用實(shí)體瘤治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）1.1進(jìn)行評(píng)價(jià)，利用磁共振或CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法，對(duì)腫瘤最大直徑完成測(cè)量。完全緩解為全部目標(biāo)腫瘤病灶完全消失且至少維持4周及以上。部分緩解為可檢測(cè)目標(biāo)腫瘤病灶最大直徑之和降低幅度超過30%且至少維持4周及以上。進(jìn)展為可檢測(cè)目標(biāo)腫瘤病灶最大直徑之和增加超過20%或出現(xiàn)新腫瘤病灶。穩(wěn)定為進(jìn)展和部分緩解之間的程度。

1.2.4觀察指標(biāo)①對(duì)比2組患者的一般臨床資料情況；②對(duì)比2組患者治療前及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群變化情況。抽取患者的晨起空腹外周靜脈血5 ml，使用BeamCyte流式細(xì)胞儀（常州必達(dá)科生物科技有限公司）對(duì)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+進(jìn)行檢測(cè)。全部操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說明書進(jìn)行。各指標(biāo)的變化率（△）=（|治療4個(gè)周期后的數(shù)值-治療前數(shù)值|）/治療前數(shù)值；③分析T淋巴細(xì)胞亞群變化情況對(duì)患者的近期治療效果預(yù)測(cè)效果。將“完全緩解”“部分緩解”“穩(wěn)定”定義為“有效”，進(jìn)展定義為“無效”；④對(duì)比2組患者在治療期間的不良反應(yīng)情況，參考世界衛(wèi)生組織抗腫瘤藥物毒性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)［12］；⑤分析全部患者的生存情況以及生存時(shí)間的影響因素。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果使用±s表示，計(jì)數(shù)資料結(jié)果使用例數(shù)（n）及百分率（%）表示，兩組正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法進(jìn)行計(jì)算，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素影響因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者的一般臨床資料情況2組的一般臨床資料對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者的一般臨床資料Tab.1 General clinical data of patients

2.22組患者治療前及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群變化情況經(jīng)過4個(gè)周期的治療后，2組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均增高，CD8+均降低（P＜0.05）。觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+數(shù)值變化率均大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 2組患者治療前以及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群變化情況（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

表2 2組患者治療前以及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群變化情況（±s）Tab.2 Changes of T lymphocyte subsets in 2 groups before treatment and after 4 cycles of treatment（±s）

Note：Compared with this group before treatment，1）P＜0.05；compared with observation group after 4 cycles of treatment，2）P＜0.05.

Groups Observation（n=45）Control（n=18）CD3+（%）Before therapy 58.31±5.12 58.45±5.31 After 4 cycles of treatment 65.23±4.771）62.54±4.491）2）CD4+（%）Before therapy 30.25±4.24 31.11±3.73 After 4 cycles of treatment 44.56±4.351）37.54±4.491）2）CD8+（%）Before therapy 28.03±3.08 27.84±3.06 After 4 cycles of treatment 21.31±3.121）24.36±2.921）2）CD4+/CD8+Before therapy 1.26±0.19 1.28±0.15 After 4 cycles of treatment 1.75±0.211）1.44±0.171）2）

表3 2組患者治療前以及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化率對(duì)比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

表3 2組患者治療前以及治療4個(gè)周期后的T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)變化率對(duì)比（±s，%）Tab.3 Comparison of change rate of T lymphocyte subgroup indexes of two groups of patients before treatment and after 4 cycles of treatment（±s，%）

Groups Observation（n=45）Control（n=18）t value P value△CD3+13.42±3.28 5.73±2.30 9.074＜0.001△CD4+43.92±12.35 19.28±6.28 8.032＜0.001△CD8+24.35±8.07 12.03±5.11 5.998＜0.001△CD4+/CD8+34.52±10.05 17.35±6.44 6.701＜0.001

2.3T淋巴細(xì)胞亞群變化情況對(duì)患者的近期治療效果預(yù)測(cè)效果經(jīng)過4個(gè)周期治療后，全部患者治療效果為完全緩解的0例，部分緩解的20例，穩(wěn)定的24例，無效的19例。有效44例，無效19例。利用△CD3+、△CD4+、△CD8+、△CD4+/CD8+數(shù)值變化率對(duì)患者的近期治療效果進(jìn)行預(yù)測(cè)，最佳截?cái)嘀捣謩e為8.70%、22.80%、18.28%、27.36%，約登指數(shù)分別為62.22%、71.11%、56.67%、72.22%。見表4、圖1。

圖1 T淋巴細(xì)胞亞群變化情況對(duì)患者的近期治療效果預(yù)測(cè)ROC曲線Fig.1 ROC curve of T lymphocyte subgroup changes to patient's short-term treatment effect prediction

表4 T淋巴細(xì)胞亞群變化情況對(duì)患者的近期治療效果預(yù)測(cè)效果Tab.4 Predictive effects of changes in T lymphocyte subsets on patients'short-term treatment effects

2.42組患者在治療期間的不良反應(yīng)情況2組患者在治療期間的各項(xiàng)不良反應(yīng)對(duì)比，數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 2組患者在治療期間的不良反應(yīng)情況［例（%）］Tab.5 Adverse reactions in 2 groups of patients during treatment［n（%）］

2.5全部患者的生存情況以及生存時(shí)間的影響因素 在隨訪的3年內(nèi)，62例患者死亡，病死率為98.41%。2組患者的死亡率數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［100.00%（18/18）vs97.78%（44/45），χ2=0.000，P＞0.05）］。全部患者生存時(shí)間中位數(shù)為21.59個(gè)月。對(duì)照組的生存時(shí)間中位數(shù)為10.99個(gè)月，95%CI為8.89～13.09個(gè)月，觀察組的生存時(shí)間中位數(shù)為26.99個(gè)月，95%CI為23.72～30.26個(gè)月，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.670，P＜0.05）。將全部患者的生存時(shí)間作為因變量，采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素影響因素分析，結(jié)果顯示：患者T淋巴細(xì)胞群變化情況，化療次數(shù)，卡瑞利珠單抗使用次數(shù)，均為影響因素（P＜0.05），見表6、圖2～4。

圖2 全部患者的生存曲線Fig.2 Survival curve of all patients

圖3 全部患者的累積死亡風(fēng)險(xiǎn)曲線Fig.3 Cumulative death risk curve for all patients

表6 患者生存時(shí)間影響因素的Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型多因素回歸分析結(jié)果Tab.6 Cox proportional hazards model multivariate regression analysis results of factors affecting patient survival time

圖4 不同組別患者的生存曲線對(duì)比Fig.4 Comparison of survival curves of patients in different groups

3 討論

惡性腫瘤的防控一直是全球醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的核心問題之一。近年來，通過免疫途徑刺激人體免疫系統(tǒng)，殺滅體內(nèi)腫瘤細(xì)胞成為可能出現(xiàn)突破性進(jìn)展的治療方法。人體的免疫系統(tǒng)主要可分為天然免疫以及獲得性免疫，其中獲得性免疫主要由細(xì)胞免疫和體液免疫構(gòu)成，而細(xì)胞免疫一般被認(rèn)為在抗癌治療過程中扮演了較為關(guān)鍵的角色［13-14］。目前的研究結(jié)果顯示，淋巴細(xì)胞的大量浸潤(rùn)為細(xì)胞免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗腫瘤效應(yīng)的核心所在，這也是免疫治療可以發(fā)揮功效的理論基礎(chǔ)［15］?，F(xiàn)有結(jié)果認(rèn)為，人體淋巴細(xì)胞亞群的變化對(duì)于惡性腫瘤患者的診斷、病情嚴(yán)重程度、治療效果監(jiān)控等具有一定的意義［16］。在人體的淋巴細(xì)胞亞群中，依據(jù)表面標(biāo)志物和生物學(xué)特性的差異，又會(huì)細(xì)分為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等，而T淋巴細(xì)胞亞群被認(rèn)為是針對(duì)惡性腫瘤細(xì)胞的重要免疫應(yīng)答方式。T淋巴細(xì)胞的特異性分子標(biāo)志為CD3，該標(biāo)志物存在于全部的T淋巴細(xì)胞表面，且可以進(jìn)一步細(xì)化分為CD4+以及CD8+細(xì)胞。其中以CD4+輔助/誘導(dǎo)T細(xì)胞在抗癌治療免疫過程中具有核心作用，該種細(xì)胞所分泌的因子可以直接提升細(xì)胞免疫的作用效果，還可促使體內(nèi)B細(xì)胞增殖，促進(jìn)特異性抗體產(chǎn)生，對(duì)體液免疫的腫瘤細(xì)胞殺傷效果產(chǎn)生一定的輔助作用。CD8+T細(xì)胞對(duì)抗原呈遞細(xì)胞具有一定的毒性作用，而且CD8+T細(xì)胞所分泌的抑制性細(xì)胞因子可通過負(fù)反饋機(jī)制抑制CD4+T淋巴細(xì)胞的表達(dá)，對(duì)于人體的液體免疫和細(xì)胞免疫均具有抑制功效。因此CD8+T細(xì)胞數(shù)量以及比例的增加，有利于癌細(xì)胞的增殖以及轉(zhuǎn)移。在生理情況下，人體內(nèi)CD4+/CD8+維持著相對(duì)平衡的狀態(tài)，使人體的免疫反應(yīng)處于平穩(wěn)可控的水平，若其比值下降，則一般提示人體細(xì)胞免疫功能減退，對(duì)于癌細(xì)胞的殺傷能力降低，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫抑制的狀況［17］。

在非小細(xì)胞肺癌的發(fā)病以及進(jìn)展過程中，腫瘤特異性T細(xì)胞的凋亡受到PD-1依賴以及非依賴機(jī)制的介導(dǎo)，PD-1依賴機(jī)制可以促進(jìn)患者腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)免疫逃逸。而卡瑞利珠單抗等PD-1抑制劑的開發(fā)，為非小細(xì)胞肺癌的治療提供了新手段。從本研究中獲取的數(shù)據(jù)結(jié)果可見，罹患晚期非小細(xì)胞肺癌的患者，其體內(nèi)各類T淋巴細(xì)胞亞群的比例出現(xiàn)不同程度的異?；?，而經(jīng)治療后，全部患者的數(shù)據(jù)在短期內(nèi)又出現(xiàn)了較為明顯的改善，該項(xiàng)結(jié)果與部分研究結(jié)論十分接近［18-19］。T淋巴細(xì)胞亞群的變化提示癌癥患者的細(xì)胞免疫處于免疫抑制的狀態(tài)，人體內(nèi)的正向免疫細(xì)胞數(shù)量不足且負(fù)向免疫細(xì)胞增加，這為癌細(xì)胞的惡性增殖以及免疫逃逸創(chuàng)造了良好的條件。化療雖然也是非小細(xì)胞肺癌患者不可或缺的一種治療方法，但化療藥物的使用一方面可以對(duì)腫瘤細(xì)胞造成殺傷，另一方面也致使人體免疫功能降低，免疫監(jiān)控能力損傷，因此將卡瑞利珠單抗與化療藥物同時(shí)使用，可以起到一定的輔助以及聯(lián)合功效。

卡瑞利珠單抗的使用功效主要體現(xiàn)在緩解體內(nèi)的免疫抑制水平，對(duì)于免疫功能產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)的功效，促進(jìn)免疫細(xì)胞的激活以及人體的抗腫瘤效果，該類藥物目前已經(jīng)獲得美國(guó)國(guó)家食品和藥物管理局的批準(zhǔn)，可以應(yīng)用在非小細(xì)胞肺癌的治療中［20］。研究中根據(jù)患者的近期治療效果分為有效以及無效2組，從2組的對(duì)比指標(biāo)可見，觀察組患者的淋巴細(xì)胞亞群數(shù)值變化更為良好。觀察組患者人群的免疫抑制狀況改善幅度更大，T淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)水平提升，抗腫瘤免疫抑制細(xì)胞的數(shù)量也在降低，整體提升了抗癌的免疫反應(yīng)，這十分有利于患者的預(yù)后改善以及生存時(shí)間延長(zhǎng)。而對(duì)照組患者，則在淋巴細(xì)胞亞群的數(shù)值變化幅度方面略低。目前已有研究對(duì)于阻斷性抗人PD-1單克隆抗體的腫瘤治療效果影響因素進(jìn)行分析，但所得到的結(jié)果較為混亂，目前僅認(rèn)為個(gè)體的遺傳易感性、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞程度等可能為明確的影響因素［9］，而其他的因素，如癌變的病理分型，患者的個(gè)體生活習(xí)慣等，尚有待進(jìn)一步的分析。

通過數(shù)據(jù)分析的方法，研究中計(jì)算了各T淋巴細(xì)胞亞群的指標(biāo)變化對(duì)患者近期療效的推測(cè)情況，結(jié)果顯示，各類指標(biāo)均表現(xiàn)出不錯(cuò)的推斷能力。而且在研究中考慮到各患者體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞亞群基礎(chǔ)數(shù)值差異較大，因此選擇使用治療前后的變化量進(jìn)行推測(cè)，這極大地消除了個(gè)體差異所帶來的影響，也為患者近期治療效果的推測(cè)開發(fā)出新的指標(biāo)。當(dāng)然，每種指標(biāo)的推測(cè)均難以避免出現(xiàn)誤差，因此推薦綜合各類指標(biāo)進(jìn)行考慮。

研究結(jié)果表示，較大比例的患者在用藥治療過程中均出現(xiàn)不良反應(yīng)，與既往研究的結(jié)果非常接近［18-19］。綜合以往的數(shù)據(jù)可知，PD-1抑制劑的主要不良反應(yīng)比例可接近50%，而且其發(fā)生的種類也同化療藥物的十分類似，但總體上在晚期癌癥患者人群中，該種治療藥物的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)可以接受且通過適當(dāng)?shù)尼t(yī)療處理，也處于可控的狀態(tài)。本研究中的患者對(duì)于不良反應(yīng)的耐受能力尚可，僅出現(xiàn)少數(shù)患者僅因無法耐受不良反應(yīng)而放棄治療。

以往有研究認(rèn)為，利用PD-1單克隆抗體進(jìn)行非小細(xì)胞肺癌患者的治療，其總生存時(shí)間中位數(shù)為21周［21］，略低于本研究的數(shù)值，考慮可能同本研究中同時(shí)利用化療藥物以及所選擇患者范圍的差異有關(guān)。在患者的生存時(shí)間影響因素中，使用卡瑞利珠的劑量也成為獨(dú)立的影響因素，這更進(jìn)一步說明該種藥物在晚期非小細(xì)胞肺癌患者后期治療中的意義。

綜上所述，卡瑞利珠單抗能夠調(diào)節(jié)接受化療的非小細(xì)胞肺癌患者的T淋巴細(xì)胞亞群變化，有助于改善人體的免疫狀態(tài)，對(duì)于患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)具有積極意義。