戰(zhàn)玲 宋杰 楊姍姍

（北京郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100876）

糖尿病是一種以血糖代謝異常為特征的慢性全身性疾病，可增加患者動脈粥樣硬化風(fēng)險，對高血壓、慢性心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展具有促進(jìn)作用[1]。目前，臨床治療糖尿病合并慢性心力衰竭、高血壓主要以藥物保守治療為主，但由于此類患者病情復(fù)雜，不僅需要考慮藥物治療方案的血糖調(diào)控效果，還需要重點關(guān)注治療方案對患者心功能及血壓的協(xié)同控制療效，在保證安全性的前提下提高患者預(yù)后[2]。鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白-2抑制劑達(dá)格列凈降血糖效果好、起效快、安全性高，可有效促進(jìn)人體葡萄糖的排泄并抑制心外膜脂肪堆積，減緩糖尿病合并慢性心力衰竭、高血壓患者心室重構(gòu)進(jìn)程[3]。血管緊張素受體阻斷劑氯沙坦具有良好血管擴(kuò)張作用，可通過改善患者局部血液循環(huán)、降低血壓，改善糖尿病合并慢性心力衰竭、高血壓患者預(yù)后[4]。本研究旨在探討達(dá)格列凈聯(lián)合氯沙坦治療糖尿病合并慢性心力衰竭、高血壓的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參考兩個總體率假設(shè)檢驗樣本量估算公式，選取2020年1月—2021年1月北京郵電大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心90例2型糖尿病合并慢性心力衰竭、高血壓患者。①符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[5]中2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中國高血壓防治指南（2018修訂版）》[6]中慢性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中射血分?jǐn)?shù)保留或處于中間范圍的慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩穆孕牧λソ摺⒏哐獕壕?型糖尿病引發(fā)，且Ⅱ級≤高血壓分級[6]≤Ⅳ級，Ⅱ級≤美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Disease Assocation，NYHA）心功能分級[7]≤Ⅳ級，6個月內(nèi)未出現(xiàn)慢性心力衰竭急性發(fā)作。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對照組，每組各45例，兩組病情、病程、基礎(chǔ)疾病等資料具有可比性（P＞0.05），見表1。所有患者知情同意并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除：①酮癥酸中毒者；②合并其他心臟器質(zhì)性疾病者；③合并嚴(yán)重創(chuàng)傷或急慢性感染者；④合并腎實質(zhì)損傷者；⑤合并肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷者；⑥合并腦血管病變者；⑦12個月內(nèi)曾接受達(dá)格列凈或氯沙坦治療者。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 方法

兩組患者治療期間均接受飲食和（或）運動控制、血壓、血脂、血糖干預(yù)等基礎(chǔ)治療措施，均給予基礎(chǔ)降血壓藥物氯沙坦鉀片（浙江華海藥業(yè)股份有限公司），起始劑量25 mg/d，2周后調(diào)整至50 mg/d，4周后調(diào)整至100 mg/d；并口服抗心力衰竭藥物沙庫巴曲纈沙坦100 mg（沙庫巴曲49 mg+纈沙坦51 mg），2次/d，早晚各1次。對照組在此基礎(chǔ)之上聯(lián)合常規(guī)降糖藥物西格列汀片（杭州默沙東制藥有限公司）100 mg/d，3個月血紅蛋白水平未見明顯改善者調(diào)整至150 mg/d，療程4個月。研究組在基礎(chǔ)治療之上聯(lián)合達(dá)格列凈片（阿斯利康制藥有限公司），初始劑量5 mg/d，3個月血紅蛋白水平未見改善者調(diào)整至10 mg/d。兩組療程均為4個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）高血壓生理指標(biāo)：治療前后采用電子血壓計（日本OMRON公司，C200HW-BI051型）檢測并對比患者收縮壓、舒張壓水平，采用容積法統(tǒng)計日均排尿量。（2）血糖代謝指標(biāo)：治療前后采集患者外周空腹靜脈血，采用快速血糖儀（艾康生物技術(shù)公司，On-Call EZII型）檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG），采用酶聯(lián)免疫法檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）；空腹血采樣完畢后行75 g口服葡萄糖耐量試驗，采用快速血糖儀檢測服糖后2 h血糖（2-hour postprandial blood glucose，2 h PG）。（3）心室重構(gòu)指標(biāo)：治療前后采用彩色超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭Philips公司，IU22型）測量患者右心室舒張末期容積（right ventricular end-diastolic volume，RVEDV）與左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），取三個心動周期加權(quán)平均值，計算患者左心室重構(gòu)指數(shù)（left ventricular remodeling index，LVRI）。（4）血生化指標(biāo)：治療前后采集患者空腹血樣，采用免疫比濁法檢測脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2），采用放射免疫法檢測血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，ANGⅡ）。試劑均由青島漢唐生物科技公司生產(chǎn)。對比兩組治療期間惡心、眩暈、乏力等藥品不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，滿足正態(tài)分布且組間方差相等的計量資料（年齡、體質(zhì)指數(shù)、病程）采用t檢驗；計數(shù)資料（性別、藥品不良反應(yīng)率）采用χ2檢驗；等級資料（高血壓分級、NYHA心功能分級）采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓生理指標(biāo)及血糖代謝指標(biāo)比較

治療前兩組的舒張壓、收縮壓、尿量水平和血糖代謝指標(biāo)FBG、HbAlc、2 h PG水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的血壓、糖代謝指標(biāo)均降低，尿量則均提高，且研究組血壓、FBG、HbA1c、2 h PG均低于對照組（P＜0.05），尿量高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組高血壓生理指標(biāo)及血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組高血壓生理指標(biāo)及血糖代謝指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前相比，aP＜0.05。

組數(shù)例數(shù)舒張壓/mmHg收縮壓/mmHg尿量/（mL/d）FBG/（mmol/L）HbA1c/%2 h PG/（mmol/L）研究組 45治療前 108.32±7.43 167.46±9.81 921.43±95.24 8.13±1.43 7.73±1.85 8.78±0.95治療后 87.48±4.19a 138.55±7.62a 1 322.52±90.41a 5.03±1.22a 6.11±2.05a 7.15±2.10a對照組 45治療前 107.89±7.52 167.33±9.90 924.55±93.32 7.96±1.50 7.51±1.93 8.66±1.03治療后 92.35±4.52a 146.58±8.53a 1 105.71±91.55a 6.82±1.39a 7.10±2.18a 8.13±2.34a t值治療前 0.257 0.059 0.148 0.560 0.530 0.610治療后 5.001 4.445 10.656 6.604 2.132 2.127 P值治療前 0.798 0.953 0.883 0.577 0.597 0.543治療后 0.000 0.000 0.000 0.000 0.036 0.036

2.2 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)、血生化指標(biāo)比較

治療前兩組的心室重構(gòu)指標(biāo)RVEDV、LVEF、LVRI和血生化指標(biāo)Lp-PLA2、ANGⅡ水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的心室重構(gòu)指標(biāo)RVEDV和LVRI降低、LVEF提高（P＜0.05）；且研究組的RVEDV和LVRI水平低于對照組，LVEF水平高于對照組（P＜0.05）。治療后，兩組的血生化指標(biāo)Lp-PLA2、ANGⅡ水平均降低（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)和血生化指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心室重構(gòu)指標(biāo)和血生化指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 心室重構(gòu)指標(biāo) 血生化指標(biāo)RVEDV/mL LVEF/% LVRI/（g/m2） Lp-PLA2/（μg/L） ANGⅡ/（pg/mL）研究組 45治療前 72.99±5.43 33.21±5.97 3.36±0.27 242.69±31.15 61.26±9.23治療后 61.76±5.11a 43.51±4.96a 2.22±0.24a 174.46±27.49a 38.45±6.50a對照組 45治療前 73.51±5.26 33.45±6.11 3.33±0.30 240.13±30.58 62.23±9.72治療后 65.95±4.35a 38.23±4.63a 2.76±0.40a 193.52±31.93a 49.68±8.32a t值治療前 0.572 0.194 0.739 0.415 0.865治療后 13.726 5.430 11.674 3.203 12.883 P值治療前 0.569 0.846 0.462 0.679 0.388治療后 0.000 0.000 0.000 0.002 0.000

2.3 兩組治療期間藥品不良反應(yīng)比較

治療期間研究組的總不良反應(yīng)率為8.89%，低于對照組的13.33%（P＞0.05），見表4。

表4 兩組治療期間藥品不良反應(yīng)比較[n（%）]

3 討論

我國糖尿病患者人數(shù)較多，是危害居民身體健康最主要的疾病之一，而糖尿病合并高血壓、心力衰竭患者臨床也較為常見，三癥并發(fā)可加速患者基礎(chǔ)疾病病情進(jìn)展[8-10]。2型糖尿病患者多因胰島素抵抗或受體親和力降低導(dǎo)致血糖代謝出現(xiàn)異常，此類患者對外源性胰島素的依賴程度通常較低，治療方式也更多樣[11]。糖尿病合并高血壓、慢性心力衰竭會增加患者心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)而出現(xiàn)心功能異常，加劇患者血管內(nèi)皮損傷及心室重構(gòu)進(jìn)程，三癥并發(fā)可嚴(yán)重降低患者預(yù)后質(zhì)量[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的血壓、糖代謝指標(biāo)、心室重構(gòu)指標(biāo)均有所降低，尿量、LVEF有所提高，與劉翩等[15]研究結(jié)果相似。氯沙坦可抑制血管緊張素受體生物活性，具有良好的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)阻斷作用，與不同降糖藥物聯(lián)合使用可有效改善患者糖代謝水平，降低血壓并抑制心室重塑進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，研究組血壓、血糖改善效果優(yōu)于對照組，與郝雁紅等[16]研究結(jié)果相對應(yīng)，提示達(dá)格列凈聯(lián)合氯沙坦對改善糖尿病合并高血壓、心力衰竭患者血壓與血糖水平的效果優(yōu)于西格列汀聯(lián)合氯沙坦，可進(jìn)一步抑制患者心室重塑進(jìn)程。原因可能是達(dá)格列凈可通過抑制人體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運相關(guān)蛋白——鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2（sodiumglucose co-transporter 2，SGLT-2）從而促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入尿液，在降低患者血糖水平的同時產(chǎn)生較高滲透壓，進(jìn)一步促進(jìn)患者熱量消耗，抑制心外膜脂肪堆積，減緩心室重構(gòu)進(jìn)程。

微循環(huán)障礙是影響糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭病情進(jìn)展的綜合因素，人體內(nèi)多種細(xì)胞因子均與微循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險存在關(guān)聯(lián)[17]。本研究觀察指標(biāo)Lp-PLA2與心血管循環(huán)障礙發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，有研究指出Lp-PLA2在動脈粥樣硬化患者血清中表達(dá)水平升高，且其表達(dá)水平的上升可增加人體心肌功能損傷程度。而ANGⅡ與人體微動脈、靜脈收縮關(guān)系密切，其表達(dá)水平升高時會導(dǎo)致患者血壓升高，刺激交感縮血管中樞，加重患者心臟負(fù)荷[17-18]。本研究結(jié)果顯示治療后兩組的Lp-PLA2、ANGⅡ水平均降低，且研究組低于對照組（P＜0.05）。氯沙坦是臨床常用的降血壓藥物，可快速降低全身動脈壓并減輕心臟負(fù)荷，達(dá)到改善患者高血壓及心力衰竭癥狀的作用。達(dá)格列凈作為安全性較高的口服降糖類藥物，其不僅能夠有效促進(jìn)患者血液中葡萄糖代謝，而且能夠起到改善血管內(nèi)皮功能作用，對糖尿病、高血壓、慢性心力衰竭三癥的治療具有協(xié)同作用。

綜上所述，達(dá)格列凈聯(lián)合氯沙坦治療2型糖尿病合并高血壓、慢性心力衰竭的療效確切，可有效降低患者血壓水平，減輕患者心臟負(fù)荷，改善局部血液循環(huán)并減緩心室重塑進(jìn)程，具有臨床推廣應(yīng)用價值。