王 聰，衣少偉，霍倩倩，孫 偉，曹先存，武宗寅

冠狀動(dòng)脈慢血流(coronary slow flow，CSF)是指有心絞痛癥狀的病人在行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查時(shí)存在冠狀動(dòng)脈正?；颡M窄<40%，但出現(xiàn)遠(yuǎn)端血管造影劑灌注延遲的現(xiàn)象。冠狀動(dòng)脈慢血流由Tambe[1]首先報(bào)道，在CAG檢查中占1%～7%[2]。冠狀動(dòng)脈慢血流嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死、惡性心律失常，甚至危害病人生命，臨床危害不容忽視。尼可地爾雖可改善冠狀動(dòng)脈慢血流微循環(huán)障礙，但部分病人長(zhǎng)期應(yīng)用出現(xiàn)頭痛、血壓降低等不良反應(yīng)[3]，導(dǎo)致病人依從性差，甚至不能耐受，無(wú)法取得滿意的臨床療效。所以，尋找一種療效顯著、不良反應(yīng)小的藥物成為冠狀動(dòng)脈慢血流研究的重點(diǎn)。麝香保心丸作為一種中成藥制劑，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血管壁炎癥、穩(wěn)定斑塊、促進(jìn)血管新生的作用，多途徑、多靶點(diǎn)保護(hù)心血管，被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈慢血流的有效治療藥物。但通過(guò)CAG直接觀察麝香保心丸對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流即刻療效的研究較少，本研究基于CAG探討麝香保心丸治療冠狀動(dòng)脈慢血流的即刻療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年10月—2022年3月在濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科行CAG提示冠狀動(dòng)脈慢血流的病人51例，所有病人均簽署知情同意書(shū)，且研究方案通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往心肌梗死病史，既往行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，心功能不全，嚴(yán)重肝腎功能不全，冠狀動(dòng)脈存在異常擴(kuò)張、夾層以及血栓者，嚴(yán)重凝血功能障礙，拒絕簽署知情同意書(shū)者。

1.2 檢查方法 冠狀動(dòng)脈慢血流的診斷采用Gibson等提出的校正的心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流幀數(shù)(the corrected TIMI frame count，CTFC)，造影前24 h停用硝酸酯類藥物，術(shù)中均統(tǒng)一應(yīng)用3 000 U肝素鈉注射液。由2位有經(jīng)驗(yàn)的心內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)橈動(dòng)脈采用Judkins法穿刺血管完成CAG檢查。經(jīng)CAG檢查證實(shí)冠狀動(dòng)脈慢血流后采用30幀/s的速度采集圖像，以兩位不同醫(yī)師讀取的TIMI血流幀數(shù)(TIMI frame count，TFC)評(píng)價(jià)病人的冠狀動(dòng)脈血流。將前降支所得TFC除以1.7得出前降支CTFC。病人即刻舌下含服麝香保心丸(上海和黃藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z31020068)3粒，2 min后重復(fù)CAG檢查，并記錄病人心率、血壓變化，記錄CTFC及TIMI血流分級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 51例冠狀動(dòng)脈慢血流病人中，男37例，女14例，年齡(53.8±9.3)歲。病人一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 冠狀動(dòng)脈慢血流病人一般資料(n=51)

2.2 麝香保心丸治療前后心率、血壓、冠狀動(dòng)脈TFC比較 麝香保心丸治療前后，冠狀動(dòng)脈慢血流病人心率、收縮壓、舒張壓比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。麝香保心丸治療后左前降支CTFC明顯低于治療前(P<0.05)；治療后左回旋支、右冠狀動(dòng)脈TFC及左右冠狀動(dòng)脈TFC平均值明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 麝香保心丸治療前后心率、血壓、冠狀動(dòng)脈TFC比較(±s)

2.3 麝香保心丸治療前后TIMI血流分級(jí)比較 冠狀動(dòng)脈慢血流病人在麝香保心丸治療后，TIMI血流分級(jí)較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 麝香保心丸治療前后TIMI血流分級(jí)比較 單位：例

3 討 論

冠狀動(dòng)脈慢血流的臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛等癥狀，有研究表明，冠狀動(dòng)脈慢血流與多種急性心血管事件存在一定關(guān)系，如急性冠脈綜合征[4]、致命性室性心律失常[5]、心源性休克或猝死[6]等。近期研究顯示，冠狀動(dòng)脈慢血流預(yù)后較差[7]，特別是合并高血壓、血脂異常的中老年病人[8]。目前冠狀動(dòng)脈慢血流的病理機(jī)制尚不明確，冠狀動(dòng)脈慢血流的可能發(fā)生機(jī)制：①微血管功能障礙。臨床研究證實(shí)雙嘧達(dá)莫能對(duì)直徑<200 μm的冠狀動(dòng)脈起到擴(kuò)張作用，雙嘧達(dá)莫可以改善冠狀動(dòng)脈慢血流的血流速度，推測(cè)冠狀動(dòng)脈慢血流可能存在微血管功能障礙[9]。②內(nèi)皮功能障礙。冠狀動(dòng)脈慢血流病人的一氧化氮水平下降可以導(dǎo)致血管收縮和舒張功能障礙，高密度脂蛋白具有抗炎、抗氧化作用，高密度脂蛋白水平的降低和三酰甘油水平升高可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮過(guò)氧化損傷從而致其功能失常[10]。③炎癥反應(yīng)。炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病進(jìn)展中起了重要作用，在冠狀動(dòng)脈慢血流病人超敏C-反應(yīng)蛋白、中性粒細(xì)胞百分比、白細(xì)胞介素6水平均增高[11-12]，提示炎癥反應(yīng)可能也促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)生。④動(dòng)脈粥樣硬化。高密度脂蛋白能將血管壁內(nèi)的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟分解，具有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，冠狀動(dòng)脈慢血流病人體內(nèi)高密度脂蛋白水平不同程度的下降可能會(huì)導(dǎo)致早期動(dòng)脈粥樣硬化的形成[13]；同時(shí)，各種炎癥物質(zhì)會(huì)損傷血管內(nèi)皮，引起抗凝及纖溶功能下降，血管收縮和舒張障礙，促進(jìn)血栓形成，進(jìn)一步促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流速度減慢。

目前，冠狀動(dòng)脈慢血流的治療尚無(wú)指南及專家共識(shí)。傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物只能擴(kuò)張直徑>200 μm的冠狀動(dòng)脈，而且小血管內(nèi)缺乏硝酸鹽轉(zhuǎn)化成有效代謝物質(zhì)的酶。因此，硝酸酯類對(duì)冠狀動(dòng)脈慢血流的治療效果不盡如人意。麝香保心丸作為一種常用的芳香溫通類的中成藥，含有麝香、蘇合香、人參、人工牛黃、肉桂、蟾酥、冰片等多種名貴藥材。麝香保心丸改善冠狀動(dòng)脈慢血流的可能作用機(jī)制為：①抑制炎癥反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，麝香保心丸可以降低冠狀動(dòng)脈慢血流病人的超敏C-反應(yīng)蛋白、抑制炎癥反應(yīng)、降低血脂、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，從而起到保護(hù)血管的作用[14-15]。②擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。冰片、肉桂可以增加冠狀動(dòng)脈血流量，增強(qiáng)心肌收縮力；蘇合香通過(guò)解除冠狀動(dòng)脈痙攣，降低心肌耗氧量起到擴(kuò)張血管的作用。周寧等[16]研究提示麝香保心丸可能具有抑制血小板形成、降低血液黏度的作用，從而可以提高冠狀動(dòng)脈血流速度，改善微循環(huán)的有效灌注[17]。③改善血管內(nèi)皮功能。麝香保心丸可以抑制血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高，提高病人一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞[18-19]。同時(shí)有研究指出，麝香保心丸還具有促進(jìn)血管新生的作用，對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后可能具有改善作用[20]。

本研究結(jié)果顯示，麝香保心丸治療后左前降支CTFC明顯低于治療前(P<0.05)；治療后左回旋支、右冠狀動(dòng)脈TFC及左右冠狀動(dòng)脈TFC平均值明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；麝香保心丸治療后，冠狀動(dòng)脈慢血流病人TIMI血流分級(jí)較治療前明顯改善(P<0.05)。提示麝香保心丸能夠有效降低冠狀動(dòng)脈慢血流病人的CTFC，改善冠狀動(dòng)脈血流速度。

綜上所述，麝香保心丸能夠即刻有效降低冠狀動(dòng)脈慢血流病人的CTFC，改善TIMI血流分級(jí)。