郭雅柔，杜麗潔

近年來(lái)，隨著我國(guó)物質(zhì)生活的豐富和飲食結(jié)構(gòu)的改變，臨床患有腦卒中及其他腦血管疾病的人群日漸增多[1]，其中37%～78%的病人都會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，甚至誤吸[2]，誤吸所致吸入性肺炎是吞咽障礙病人最重要的死亡原因之一[3-4]。更危險(xiǎn)的是，臨床還存在一組進(jìn)食無(wú)嗆咳但透視錄像吞咽造影檢查(the video fluoroscopic study of swallowing，VFSS)時(shí)卻發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑進(jìn)入氣道的無(wú)癥狀誤吸者，稱之為隱匿性誤吸。隱匿性誤吸病人因無(wú)嗆咳表現(xiàn)，不能被醫(yī)護(hù)人員及家屬重視，其肺炎發(fā)生率較有嗆咳的誤吸病人更高[5]。誤吸最直接的原因是參與吞咽的器官在時(shí)間節(jié)點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)完成度方面的異常，其中喉上抬異常是導(dǎo)致吞咽障礙最常見(jiàn)的原因。目前臨床治療吞咽障礙最主要的手段是康復(fù)訓(xùn)練。VFSS檢查作為國(guó)際公認(rèn)的評(píng)估吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6-7]，可以直觀觀察喉上抬過(guò)程中各肌肉器官的運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)。本研究探討VFSS中喉上抬異常的表現(xiàn)形式及其在腦卒中病人中的應(yīng)用，為臨床腦卒中病人個(gè)體化的康復(fù)治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月—2022年1月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科、老年科等臨床科室診斷為缺血性腦卒中及出血性腦卒中的病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)存在腦梗死或腦出血；②簡(jiǎn)易認(rèn)知狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分≥10分，能在放射科醫(yī)師的指令下完成吞咽動(dòng)作；③洼田飲水試驗(yàn)≤3級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人存在較嚴(yán)重心肺并發(fā)癥，無(wú)法完成檢查；②洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)及以上；③喉部手術(shù)或放療后，吞咽效應(yīng)器官結(jié)構(gòu)及功能欠完整病人。共入選符合標(biāo)準(zhǔn)的病人444例，其中男336例，女108例，年齡14～92(62.94±12.44)歲。另外，選取同期門(mén)診無(wú)腦卒中病史，因體檢或其他胃腸道疾病進(jìn)行上消化道造影但無(wú)吞咽障礙相關(guān)疾病的被檢查者444例作為對(duì)照組。

1.2 檢查方法 采用日本島津大平板數(shù)字化透視攝影系統(tǒng)透視錄像功能獲取圖像。檢查時(shí)，病人側(cè)坐于X線造影機(jī)踏板上，身體與檢查床面垂直，并充分暴露頸部。投照視野上包鼻腔，下包食管上段，前包舌骨，后方包括頸椎。囑病人以自然經(jīng)口進(jìn)食的方式依次口服5 mL、10 mL、15 mL、20 mL含碘對(duì)比劑，正位、側(cè)位透視下觀察口腔期及咽期吞咽的全過(guò)程，檢查過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)誤吸立即停止檢查。獲取動(dòng)態(tài)圖像資料后，由同一名有經(jīng)驗(yàn)的影像科主任醫(yī)師在工作站上以任意速度逐幀回放，對(duì)受檢者的X線透視影像資料進(jìn)行分析，觀察對(duì)比劑在咽部的走行路徑及喉復(fù)合體在咽期的運(yùn)動(dòng)情況，并判斷對(duì)比劑是否進(jìn)入呼吸道。對(duì)照組均在進(jìn)行消化道造影吞咽對(duì)比劑的同時(shí)收集其相關(guān)影像資料。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 喉上抬啟動(dòng)延遲 食團(tuán)頭端越過(guò)下頜骨下緣與舌根交界點(diǎn)之后，喉復(fù)合體才發(fā)生上抬。詳見(jiàn)圖1。

圖1 喉上抬啟動(dòng)延遲(白色箭頭所指對(duì)比劑已越過(guò)吞咽反射啟動(dòng)點(diǎn))

1.3.2 喉上抬幅度不足 喉復(fù)合體上抬至最高水平時(shí)舌骨仍不能達(dá)到下頜骨下緣水平。詳見(jiàn)圖2。

圖2 喉上抬幅度不足(白色箭頭所指喉上抬的最高點(diǎn))

1.3.3 喉上抬速度減慢 喉上抬啟動(dòng)時(shí)間正常、高度最終亦可達(dá)到正常水平時(shí)，仍可見(jiàn)對(duì)比劑經(jīng)會(huì)厭與杓狀軟骨間的縫隙進(jìn)入呼吸道。詳見(jiàn)圖3。

圖3 喉上抬速度減慢(白色箭頭表示喉上抬至最高點(diǎn)時(shí)氣道仍未完全閉合)

1.3.4 喉上抬前置不足 喉上抬過(guò)程中喉復(fù)合體沒(méi)有發(fā)生前移。詳見(jiàn)圖4。

圖4 喉上抬前置不足(白色箭頭所指喉上抬前置不足)

1.3.5 誤吸 可見(jiàn)含碘對(duì)比劑進(jìn)入聲門(mén)以下呼吸道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組誤吸發(fā)生率以及各種異常表現(xiàn)形式的發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析腦卒中病人發(fā)生誤吸與異常表現(xiàn)形式的關(guān)系。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VFSS檢查結(jié)果比較 觀察組發(fā)生誤吸者391例(88.1%)，未發(fā)生誤吸者53例；對(duì)照組發(fā)生誤吸者50例(11.3%)，未發(fā)生誤吸者394例，兩組誤吸發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組在喉上抬啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢和喉上抬前置不足方面分布差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組VFSS檢查結(jié)果比較 單位：例(%)

2.2 腦卒中病人發(fā)生誤吸與喉上抬異常表現(xiàn)形式的關(guān)系 以是否出現(xiàn)誤吸為因變量，以喉上抬啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢和喉上抬前置不足為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，喉上抬啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、喉上抬前置不足均與誤吸有關(guān)。霍斯默-萊梅肖檢驗(yàn)顯示，P=0.357，可以認(rèn)為該模型的擬合優(yōu)度較好。詳見(jiàn)表2。

表2 腦卒中病人發(fā)生誤吸與喉上抬異常表現(xiàn)形式的關(guān)系

3 討 論

吞咽是一系列復(fù)雜的生理活動(dòng)共同參與的動(dòng)作，需要感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)機(jī)制互相配合才能完成[9]。腦卒中導(dǎo)致的吞咽相關(guān)神經(jīng)控制區(qū)受損，是神經(jīng)性吞咽困難的主要原因[10]。作為腦卒中后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽障礙有發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[11]。誤吸所致吸入性肺炎是吞咽障礙病人最重要的死亡原因之一[12-13]。喉上抬動(dòng)作是實(shí)現(xiàn)正常吞咽中最為關(guān)鍵的一環(huán)[14-15]。在吞咽過(guò)程中，喉上抬動(dòng)作發(fā)揮了兩個(gè)作用：一是實(shí)現(xiàn)呼吸道保護(hù)；二是向前上方牽拉環(huán)咽肌，促進(jìn)環(huán)咽肌開(kāi)放。一旦喉上抬在時(shí)間上或程度上存在異常時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致食物經(jīng)未能及時(shí)關(guān)閉的喉口進(jìn)入呼吸道，造成誤吸。

在診斷吞咽障礙及誤吸時(shí)，臨床醫(yī)師及康復(fù)治療師常使用一些主觀的評(píng)價(jià)方法判斷喉上抬是否存在異常，如將手指置于下頜骨、舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨等骨性體表標(biāo)志處，觀察隨吞咽動(dòng)作手指的位移情況判斷喉上抬的幅度[16]。另一臨床常用的方法為洼田飲水試驗(yàn)，但洼田飲水試驗(yàn)對(duì)吞咽障礙與誤吸的診斷率僅為12.1%與34.8%，與VFSS對(duì)吞咽障礙及誤吸的檢出率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。傳統(tǒng)的點(diǎn)片式下咽造影通過(guò)在吞咽過(guò)程中對(duì)充盈與排空相分別攝片，觀察呼吸道內(nèi)是否存在對(duì)比劑即可以診斷誤吸。但傳統(tǒng)點(diǎn)片式下咽造影受檢查者水平及點(diǎn)片時(shí)機(jī)的影響，無(wú)法觀察效應(yīng)器官的運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)。VFSS可以利用透視錄像功能，完整而詳細(xì)地記錄吞咽的全過(guò)程，并可以逐幀回放，評(píng)估吞咽障礙發(fā)生的部位及嚴(yán)重程度，分析吞咽效應(yīng)器官的每一個(gè)運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)?，F(xiàn)將喉上抬過(guò)程中的異常表現(xiàn)形式及效應(yīng)肌群的運(yùn)動(dòng)細(xì)節(jié)詳細(xì)闡述如下。

3.1 喉上抬啟動(dòng)延遲 急性腦梗死導(dǎo)致的延髓血供障礙、真性球麻痹及延髓吞咽中樞、舌咽、迷走神經(jīng)功能障礙等均可導(dǎo)致吞咽反射無(wú)法按時(shí)啟動(dòng)[16]。將下頜骨與舌根的交界點(diǎn)稱為喉上抬啟動(dòng)的標(biāo)志點(diǎn)[18]。健康人喉上抬的發(fā)生早于食團(tuán)到達(dá)舌骨下緣水平[19]。當(dāng)食團(tuán)頭端越過(guò)喉上抬啟動(dòng)的標(biāo)志點(diǎn)之后喉復(fù)合體才發(fā)生上抬，這種現(xiàn)象稱為喉上抬啟動(dòng)延遲。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組存在喉上抬啟動(dòng)時(shí)間延遲的比例為74.8%，高于對(duì)照組的8.6%(χ2=400.476，P<0.001)。與上述研究的結(jié)果一致。喉上抬啟動(dòng)延遲會(huì)導(dǎo)致食團(tuán)進(jìn)入咽時(shí)，喉口尚處于開(kāi)放狀態(tài)，食團(tuán)很容易進(jìn)入喉前庭甚至氣管。從食團(tuán)頭端達(dá)喉上抬啟動(dòng)的標(biāo)志點(diǎn)，到喉結(jié)構(gòu)開(kāi)始上抬，其間的時(shí)間越長(zhǎng)，說(shuō)明喉上抬啟動(dòng)延遲越明顯。啟動(dòng)延遲越明顯，食團(tuán)到達(dá)喉口時(shí)開(kāi)放的程度越大，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)就越高，程度越嚴(yán)重。

3.2 喉上抬幅度不足 舌骨的上抬高度常作為衡量舌骨-喉復(fù)合體整體運(yùn)動(dòng)情況的標(biāo)志[20]。喉復(fù)合體上抬至最高點(diǎn)時(shí)仍不能達(dá)到下頜骨下緣水平，稱為喉上抬幅度不足。喉上抬幅度不足這一異常表現(xiàn)形式，本研究中，觀察組喉上抬幅度不足的比例為48.9%，高于對(duì)照組的6.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=204.007，P<0.001)。腦卒中病人可能因舌骨上肌群及甲狀舌骨肌等能夠牽拉喉復(fù)合體向前上方運(yùn)動(dòng)的相關(guān)肌群肌力減弱、感覺(jué)消失，導(dǎo)致舌骨及甲狀軟骨的上提不能達(dá)到正常應(yīng)有的水平。喉復(fù)合體的向上位移不足導(dǎo)致會(huì)厭喉面和杓狀軟骨之間不能緊密貼合，留有縫隙，喉關(guān)閉不全，且會(huì)厭與杓狀軟骨間的縫隙越大，喉口關(guān)閉的程度就越差，誤吸越嚴(yán)重，誤吸量越多。

3.3 喉上抬速度減慢 在造影檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有的病人在喉上抬啟動(dòng)時(shí)間正常、舌骨上抬的高度最終也可達(dá)到下頜支水平的情況下，仍可見(jiàn)對(duì)比劑進(jìn)入呼吸道?？赡苁怯捎诤韽?fù)合體從開(kāi)始上抬到上抬至最高點(diǎn)所用的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致食物到達(dá)喉口水平時(shí)，喉口還尚未關(guān)閉，會(huì)厭與杓狀軟骨間仍留有縫隙。有研究表明，吞咽障礙病人會(huì)存在舌骨上抬速度方面的異常[21]。腦卒中后吞咽障礙病人會(huì)出現(xiàn)喉復(fù)合體上抬速度減慢，但上抬幅度無(wú)明顯變化的情況[22]，這一現(xiàn)象稱為喉上抬速度減慢。喉上抬速度減慢是誤吸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23]。本研究中觀察組喉上抬速度減慢的比例為20.3%，高于對(duì)照組的2.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=67.388，P<0.001)，也佐證了以上研究結(jié)果。

3.4 喉上抬前置不足 環(huán)咽肌在吞咽的咽期及食管期均發(fā)揮著特殊的作用[24]。喉復(fù)合體周?chē)∪涸谙蚯吧戏绞湛s的合力中，可分解出一個(gè)向前的分力。所以喉向上抬的同時(shí)舌骨、甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨等結(jié)構(gòu)均有整體向前移動(dòng)的趨勢(shì)。由于環(huán)咽肌前方附著于環(huán)狀軟骨之上，斜向前上方的牽拉力給環(huán)咽肌一個(gè)原始的刺激，促使環(huán)咽肌開(kāi)放。在進(jìn)行造影檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有環(huán)咽肌不開(kāi)放的病例，喉上抬時(shí)基本上不發(fā)生前移。因此，喉上抬前置不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致環(huán)咽肌開(kāi)放動(dòng)力不足，環(huán)咽肌不開(kāi)放。本研究中，觀察組存在喉上抬前置不足的比例為20.7%，高于對(duì)照組的2.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.476，P<0.001)，但由于所查閱文獻(xiàn)中針對(duì)喉上抬前置不足相關(guān)研究尚且較少，本研究中觀測(cè)指標(biāo)的制定及判斷可能存在主觀性的影響。今后將對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的探索，以期找到更準(zhǔn)確地反映喉上抬前移不足程度的指標(biāo)。

3.5 喉上抬異常還可以多種形式并存 Logisti回歸分析結(jié)果顯示，喉上抬啟動(dòng)延遲、喉上抬幅度不足、喉上抬速度減慢、喉上抬前置不足均與誤吸發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，也證實(shí)了上述異常表現(xiàn)是導(dǎo)致誤吸的原因。實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于腦血管及周?chē)窠?jīng)疾病往往是一組神經(jīng)肌群受累，并非單獨(dú)累及某一塊肌肉的某一功能，因此，喉上抬異常時(shí)會(huì)觀察到多種表現(xiàn)形式并存。如喉上抬啟動(dòng)異常有時(shí)會(huì)合并喉上抬幅度不足、喉上抬前置不足等，喉上抬幅度異常也常合并喉上抬得前移不足。張婧等[25]研究表明，喉上抬功能較差時(shí)，病人往往會(huì)通過(guò)努力增加喉上提肌群的力量，以及其他肌群(如頸部肌肉等)的輔助吞咽來(lái)代償性用力吞咽，以增加吞咽效率。此時(shí)雖可以在VFSS上觀察到吞咽過(guò)程中喉上抬的啟動(dòng)延遲和幅度不足，但由于在代償下仍可以將食團(tuán)清出呼吸道，病人并沒(méi)有出現(xiàn)誤吸。

喉前庭閉合是吞咽過(guò)程中防止誤吸的主要機(jī)制和第一道防線[26]。本研究闡述了利用VFSS觀察到的吞咽過(guò)程中喉上抬的異常表現(xiàn)及其與誤吸的關(guān)系。臨床對(duì)于腦卒中病人，要定期進(jìn)行吞咽造影檢查，以對(duì)其吞咽功能進(jìn)行評(píng)估；對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)吞咽功能紊亂的病人，更應(yīng)及時(shí)進(jìn)行VFSS檢查有無(wú)誤吸，分析導(dǎo)致誤吸的效應(yīng)器官功能障礙，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方式及康復(fù)訓(xùn)練。VFSS檢查用于誤吸篩查具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的優(yōu)勢(shì)。VFSS檢查不僅可以確診誤吸，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生，而且可以為臨床更有針對(duì)性、更精準(zhǔn)地評(píng)估腦卒中后病人吞咽功能，制定個(gè)體化康復(fù)治療方案以及評(píng)估治療效果提供有力的影像學(xué)依據(jù)[27]。