王俊斌，馬添宏，李宇鵬

冠狀動(dòng)脈瘺在臨床較為少見(jiàn)，是先天性畸形的一種，在所有先天性心臟病中，該疾病僅占0.2%～0.6%[1]。主要是指冠狀動(dòng)脈分支或者主干和冠狀靜脈竇、上腔靜脈、心室、肺靜脈、肺動(dòng)脈或心房相交異常，或者是冠狀動(dòng)脈分支或者主干和其他血管或者心腔之間出現(xiàn)血流通道異常，使血液經(jīng)冠狀動(dòng)脈的瘺管流入相關(guān)血管和心腔[2-3]。冠狀動(dòng)脈瘺在嬰幼兒群體中較為常見(jiàn)，成年人發(fā)病率較低，發(fā)病后無(wú)明顯臨床癥狀，再加上診斷技術(shù)的限制，極易將其誤診為冠心病[4]。隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，多種診斷技術(shù)逐漸廣泛用于臨床，血管造影技術(shù)的問(wèn)世顯著提高了診斷準(zhǔn)確率。因此，本研究分析成人冠狀動(dòng)脈瘺的CT血管造影影像學(xué)特征?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—2020年11月在我院進(jìn)行診治的9例成人冠狀動(dòng)脈瘺病人為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男4例，女5例；年齡27～67(47.6±5.7)歲。其中7例病人出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸等癥狀，所有病人經(jīng)臨床檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用螺旋CT對(duì)病人進(jìn)行心電門控螺旋掃描，先進(jìn)行側(cè)、正定位像掃描，以氣管隆突下1 cm到左膈下2 cm位置為掃描范圍。注射碘帕醇注射液(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20073014)，注射速度為5～6 mL/s，開(kāi)展小劑量屏氣同層動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，獲取升主動(dòng)脈根部層面的時(shí)間-密度曲線(TDC)，之后獲得掃描延遲最佳時(shí)間，一般情況下，峰值時(shí)間超出4～5 s后，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描。掃描條件：掃描時(shí)間5～7 s，視野250 mm，球管轉(zhuǎn)速0.35 s/r，管電流500～600 mA，管電壓120～140 kV，準(zhǔn)直器寬度0.625 mm×64 mm，選擇心電門控，重組數(shù)據(jù)來(lái)自通過(guò)雙或者單扇區(qū)。碘帕醇注射液用量為100～120 mL，然后以相同注射速度注射40 mL生理鹽水。以標(biāo)準(zhǔn)法計(jì)算圖像重組，以0.625 mm間隔、厚度橫斷位圖像為容積數(shù)據(jù)。在病人檢查前進(jìn)行心率監(jiān)測(cè)掃描過(guò)程中將心率控制在65～90次/min，控制心率上下浮動(dòng)不超過(guò)5次/min，減少呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。如果病人檢查前心率超過(guò)該范圍，可予以酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32025390)25～50 mg。

1.2.2 圖像后處理和重組 完成掃描后橫斷位重組原數(shù)據(jù)，以心動(dòng)周期(35%～95%)進(jìn)行，將獲得的數(shù)據(jù)傳入后期圖像處理工作站。后期處理圖像質(zhì)量最佳的時(shí)相，后期處理操作包括多平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)。圖像的分析和處理由科室內(nèi)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像師負(fù)責(zé)，同時(shí)再邀請(qǐng)1名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師共同參與CT冠狀動(dòng)脈造影、冠狀動(dòng)脈血管造影或者手術(shù)結(jié)果對(duì)比，金標(biāo)準(zhǔn)為手術(shù)或者冠狀動(dòng)脈血管造影，分析冠狀動(dòng)脈瘺的CT血管造影影像學(xué)特征及診斷準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 9例病人CT冠狀動(dòng)脈造影與冠狀動(dòng)脈血管造影診斷結(jié)果 9例冠狀動(dòng)脈瘺病人中，6例為多發(fā)瘺道，3例為單瘺道，共計(jì)15支瘺血管，1支起源于左鎖骨下動(dòng)脈(LSCA)，4支起源于右側(cè)圓錐支(RCB)，1支起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈(RCA)，1支起源于左邊緣支(LMB)，1支起源于第2對(duì)角支(D2)，4支起源于第1對(duì)角支(D1)，1支起源于回旋支(LCX)，2支起源于左前降支(LAD)。流出口為右心室(RV)1支，左心室(LV)1支，肺動(dòng)脈(PA)7支。合并瘺動(dòng)脈瘤2例。CT冠狀動(dòng)脈造影除了多檢出一支LSCA外，另外14支瘺血管與冠狀動(dòng)脈血管造影的瘺血管診斷結(jié)果相同。

2.2 CT冠狀動(dòng)脈造影后處理技術(shù)的冠狀動(dòng)脈瘺血管入口檢出情況 在瘺血管入口上，容積再現(xiàn)的確診率為93.33%，最大密度投影的確診率為73.33%，平面重組的確診率為86.66%，容積再現(xiàn)的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 CT冠狀動(dòng)脈造影后處理技術(shù)的冠狀動(dòng)脈瘺血管入口檢出情況 單位：例

2.3 CT冠狀動(dòng)脈造影后處理技術(shù)的冠狀動(dòng)脈瘺血管出口檢出情況 在瘺血管出口上，容積再現(xiàn)的確診率為88.89%，最大密度投影的確診率為33.33%，平面重組的確診率為88.89%，容積再現(xiàn)的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 CT冠狀動(dòng)脈造影后處理技術(shù)的冠狀動(dòng)脈瘺血管出口檢出情況 單位：例

3 討 論

大部分冠狀動(dòng)脈瘺病人屬于先天性畸形，僅有極小部分病人屬于后天發(fā)病。冠狀動(dòng)脈瘺病人的臨床表現(xiàn)各異[5-7]，大多數(shù)病人發(fā)病后無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，僅有一小部分病人會(huì)出現(xiàn)竊血征象、左向右分流血量提高，極易誘發(fā)相關(guān)冠狀動(dòng)脈缺血，如果情況嚴(yán)重還易產(chǎn)生呼吸困難、心悸、胸痛、胸悶等癥狀，增加瘺破裂、瘺血管瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓等風(fēng)險(xiǎn)[8-10]。本研究所選病人均為成年人，7例就診時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸等癥狀，另外2例則是在健康體檢時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸等癥狀。進(jìn)一步說(shuō)明該病隱匿性較高，不易被檢出。冠狀動(dòng)脈瘺的發(fā)病率無(wú)性別差異，多發(fā)瘺道少于單瘺道，該疾病多起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈，起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈較少，僅有少部分病人起源于兩側(cè)。但本研究中6例多發(fā)瘺道，3例單瘺道，這與上述結(jié)果不一致。這可能和本研究中所選樣本量小有關(guān)，可在今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。本研究中，瘺血管主要流入肺動(dòng)脈，而進(jìn)入右心室和左心室較少，說(shuō)明血流易流入壓力較低的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈。

冠狀動(dòng)脈瘺的CT血管造影中，產(chǎn)生的瘺血管為主要表現(xiàn)，通常情況下，因腔室存在阻力、受累血管以及左向右分流壓力差的影響，瘺血管易出現(xiàn)盤繞、扭曲、增粗等現(xiàn)象，還極易產(chǎn)生復(fù)雜、煩瑣的血管網(wǎng)[8]。出現(xiàn)瘺口變小或者阻力太大情況后，瘺血管末端近瘺口位置會(huì)有顯著的擴(kuò)張、膨隆等現(xiàn)象，還極易產(chǎn)生動(dòng)脈瘤。瘺血管包括兩種：①由冠狀動(dòng)脈分支產(chǎn)生，極易產(chǎn)生蔓狀血管網(wǎng)，易產(chǎn)生小瘺口，CT血管造影無(wú)法精準(zhǔn)顯示瘺口情況；②由冠狀動(dòng)脈三支主干擴(kuò)張、迂曲產(chǎn)生，CT血管造影可準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈瘺大小、瘺口部位以及和心腔的關(guān)聯(lián)性[9-11]。相關(guān)臨床研究顯示，少數(shù)病人無(wú)法顯示瘺口也不會(huì)對(duì)診斷造成明顯影響[12]。而本研究中，CT冠狀動(dòng)脈造影檢出了冠狀動(dòng)脈造影未檢出的LSCA-肺動(dòng)脈瘺。冠狀動(dòng)脈造影產(chǎn)生此種漏診現(xiàn)象的因素可能和瘺管出現(xiàn)煩瑣的血管網(wǎng)相關(guān)。而冠狀動(dòng)脈造影能夠清晰顯示冠狀動(dòng)脈和稍大分支，但卻無(wú)法精準(zhǔn)顯示煩瑣血管網(wǎng)情況，此外也無(wú)法精準(zhǔn)定位瘺口[13]。而此次漏診的病人中，冠狀動(dòng)脈瘺血管入口為L(zhǎng)SCA，該入口不在冠狀動(dòng)脈造影的范圍內(nèi)。因此，對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺合并煩瑣血管網(wǎng)病人進(jìn)行CT冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)，可增加掃描面積，減少變異瘺血管的漏診情況。

冠狀動(dòng)脈瘺診斷方式較多，如冠狀動(dòng)脈造影、CT冠狀動(dòng)脈造影、彩色多普勒超聲、MRI等技術(shù)，而臨床中一直將冠狀動(dòng)脈造影作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，然而此種診斷方式屬于有創(chuàng)侵入性操作，僅能顯示二維圖像，對(duì)于一些復(fù)雜、煩瑣的血管，無(wú)法顯示三維立體結(jié)構(gòu)[14-15]。而彩色多普勒超聲技術(shù)雖然屬于無(wú)創(chuàng)操作，可清晰地顯示血管內(nèi)詳情，進(jìn)而診斷疾病，但是主動(dòng)脈壓和左心室收縮壓一致，無(wú)法明顯顯示異常血流信號(hào)，當(dāng)冠狀動(dòng)脈瘺血管出口為肺動(dòng)脈或者左心室時(shí)，極易發(fā)生誤診情況。此外，超聲也無(wú)法顯示異常血管的解剖特點(diǎn)。而MRI可以將冠狀動(dòng)脈和心臟的結(jié)構(gòu)清晰顯示，但是缺乏空間分辨能力，無(wú)法清晰顯示冠狀動(dòng)脈瘺遠(yuǎn)處出口[16]。隨著臨床CT技術(shù)的發(fā)展，CT冠狀動(dòng)脈造影廣泛用于臨床，該診斷技術(shù)操作簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)，在冠狀動(dòng)脈瘺診斷中更多優(yōu)勢(shì)，主要包括：CT冠狀動(dòng)脈造影有較快的掃描具有速度，可在10 s內(nèi)結(jié)束掃描；能夠準(zhǔn)確分辨空間和時(shí)間，可將第五級(jí)血管顯示[17]?？蓪?duì)異常血管的出口、走向、起源合計(jì)和冠狀動(dòng)脈分支、相鄰大血管、心腔的關(guān)系顯示，用于冠狀動(dòng)脈瘺手術(shù)前后診斷價(jià)值較高。而本研究結(jié)果顯示，CT冠狀動(dòng)脈造影除了多檢出1支LSCA外，另外14支瘺血管與冠狀動(dòng)脈血管造影的瘺血管診斷結(jié)果相同，進(jìn)一步說(shuō)明CT冠狀動(dòng)脈造影診斷準(zhǔn)確率高。

CT冠狀動(dòng)脈造影還具有后處理技術(shù)，如平面重組、最大密度投影、容積再現(xiàn)等。其中容積再現(xiàn)中所用的容積數(shù)據(jù)接近100%[18]，可減少信息的丟失。而多個(gè)層面容積資料結(jié)合使用，顯示的圖像更直觀，能夠?qū)π呐K和冠狀動(dòng)脈分支、立體形態(tài)、大血管結(jié)構(gòu)和關(guān)系直觀顯現(xiàn)，更清晰地展現(xiàn)瘺血管擴(kuò)張、狹窄、空間位置以及走向等。然而容積再現(xiàn)無(wú)法清晰顯示心臟、瘺血管腔、冠狀動(dòng)脈內(nèi)部結(jié)構(gòu)[19]。如瘺血管出口或者入口未出現(xiàn)顯著的迂曲或者膨大情況時(shí)，容積再現(xiàn)無(wú)法有效判斷；心臟結(jié)構(gòu)較深位置存在瘺血管出口，也會(huì)增加容積再現(xiàn)診斷難度。而最大密度投影在冠狀動(dòng)脈瘺血管出入口診斷中，診斷準(zhǔn)確率低于容積再現(xiàn)和平面重組，然而可以顯示組織密度[20]。平面重組操作便捷，可在任意角度對(duì)橫斷面原圖像重構(gòu)，進(jìn)而清晰地顯示瘺血管情況。容積再現(xiàn)和平面重組均可以顯示心臟結(jié)構(gòu)、冠狀動(dòng)脈瘺出入口。本研究結(jié)果顯示，在瘺血管入口方面，容積再現(xiàn)的確診率為93.33%，最大密度投影的確診率為73.33%，平面重組的確診率為86.66%，容積再現(xiàn)的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在瘺血管出口方面，容積再現(xiàn)的確診率為88.89%，最大密度投影的確診率為33.33%，平面重組的確診率為88.89%，容積再現(xiàn)的確診率高于最大密度投影(P<0.05)，與平面重組的確診率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；谌莘e再現(xiàn)、平面重組各有一定缺點(diǎn)，可與多種后處理技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用、互補(bǔ)缺點(diǎn)。

綜上所述，成人冠狀動(dòng)脈瘺病人經(jīng)CT血管造影診斷可獲得與冠狀動(dòng)脈血管造影相近的診斷準(zhǔn)確率，可用于臨床術(shù)前診斷和術(shù)后復(fù)查。