馬佳麗， 何玲玲， 蔣 煜， 魏紅山， 李 坪

首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院 消化內科， 北京 100015

1 病例資料

患者男性，51歲，于2021年9月17日因“間斷嘔血黑便4年余，再發(fā)1 d”入院?；颊?年余前出現(xiàn)嘔血黑便，于本院就診，確診為“乙型肝炎肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血，脾大伴脾功能亢進，腹水”，內鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，胃底靜脈曲張破裂并有活動性滲血(圖1a)，行內鏡下組織膠注射治療后出血停止，并予恩替卡韋口服抗病毒治療。4個月后患者再發(fā)嘔血黑便，胃鏡檢查提示胃底靜脈曲張破裂出血，再次行內鏡下止血治療，曾多次建議患者行介入或外科手術治療，患者拒絕。此后患者病情相對穩(wěn)定，每隔3個月至半年于本科室行內鏡下食管靜脈曲張硬化/套扎，胃底靜脈曲張組織膠注射等靜脈曲張再出血二級預防治療(圖1b)，口服抗病毒治療10個月后病毒轉陰(HBV DNA<1.0×102IU/L)?；颊咴诖?年期間共行3次腹部增強CT+門靜脈三維重建，均未見異常的門體分流道，食管胃底曲張靜脈較治療前明顯減輕(圖2a)。

2021年9月17日患者再次因嘔血黑便入院，入院后行胃鏡檢查：食管胃底靜脈曲張呈治療后改變，胃底賁門口可見活動性出血。在胃底分點應用一次性穿刺針在目標血管內予“新三明治”法(聚桂醇-組織膠-鹽水)分點注射，胃底靜脈出血停止，胃底靜脈實變。1周后(2021年9月24日)復查胃鏡，再次予殘留胃底靜脈“新三明治”法分點注射，術中出現(xiàn)胃底靜脈曲張出血，行緊急止血治療，共用聚桂醇40 mL，組織膠7 mL(圖1c)。患者術后當日即出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，劍突下及左側腹痛，予對癥處理并應用硫酸依替米星抗感染治療。次日患者體溫高峰升至38.6 ℃，腹痛較前加重，且移動性濁音(+)，血常規(guī)提示白細胞、D-二聚體明顯升高，血小板呈逐漸升高趨勢，考慮感染加重，將抗生素升級為比阿培南，懷疑有異位栓塞，2021年9月27日行腹部增強CT提示：門靜脈主干、左右分支及腸系膜上靜脈部分栓塞，脾部分梗死，腹腔少量積液(圖2b)。2021年9月30日腹部超聲提示：脾臟內可見多發(fā)混合回聲，較大者60 mm×45 mm，邊界清，形態(tài)不規(guī)則。右肝間隙及盆腔內分別可及深48 mm，105 mm×120 mm無回聲區(qū)?；颊咂⒐Ｋ涝\斷明確，同時肝硬化失代償期，反復出現(xiàn)食管胃靜脈曲張破裂出血，凝血功能差，在患者及家屬充分知情前提下，2021年10月8日起予低分子肝素5000 IU，12 h 1次皮下注射抗凝治療，同時建議患者行腹腔穿刺，并告知可能出血風險，患者拒絕。考慮患者體溫、炎癥指標及血象有下降趨勢，將抗生素降級為拉氧頭孢。患者持續(xù)發(fā)熱13 d后體溫逐漸降至正常，腹痛逐漸減輕，但腹脹進行性加重，予積極補充血漿等膠體液及利尿治療，效果不佳，2021年10月18日腹部超聲提示：右肝間隙及盆腔內分別可及深33 mm，124 mm×72 mm無回聲區(qū)。2021年10月19日行超聲引導下腹腔穿刺引流術，每日引流大量腹水，腹脹逐漸減輕。2021年10月27日患者再次出現(xiàn)高熱，體溫39.4 ℃，伴畏寒/寒戰(zhàn)，查體腹部無明顯壓痛反跳痛，腹水檢查提示滲出液，腹水常規(guī)：總細胞3594/μL，白細胞1394/μL，多核細胞29%，考慮腹腔感染，患者多次查腹水及血培養(yǎng)均陰性，將抗生素再次升級為頭孢噻肟舒巴坦。1周后患者體溫正常，腹脹明顯減輕，腹水減少，腹水細胞數(shù)明顯下降，食欲及體力均有恢復，停用抗生素及抗凝藥物，2021年11月5日出院，出院當天腹部CT平掃提示：脾臟大面積梗死，脾緣大量積液，腹腔積液。2021年11月24日患者再次因腹脹伴發(fā)熱、畏寒入院，經腹穿刺后確認為腹腔感染，培養(yǎng)仍陰性，予頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉抗感染1周后好轉出院。2021年12月1日復查腹部增強CT提示：脾臟多發(fā)梗死灶，脾緣大量積液，對比前一次CT，范圍較前減少(圖2c)。

注：a，2018年2月因活動性胃底滲血行組織膠注射治療；b，2019年10月胃底靜脈曲張呈治療后改變；c，2021年9月末次治療過程中出現(xiàn)出血，予組織膠注射治療后出現(xiàn)脾梗死。圖1 胃底靜脈曲張內鏡治療過程Figure 1 Endoscopic therapy for gastric varices

注：a，脾梗死前未見異常門體分流；b，脾梗死后2 d；c，脾梗死后2個月。圖2 患者脾梗死前后CT門靜脈成像Figure 2 CT portal venography before and after splenic infarction

2 討論

本文報告了1例乙型肝炎肝硬化伴反復食管胃靜脈曲張破裂出血，經過有效的抗病毒治療和多次內鏡下靜脈曲張出血及二級預防后，在末次內鏡治療后出現(xiàn)大面積脾梗死，隨后出現(xiàn)反復腹腔感染的診治過程。組織膠注射治療是目前公認的治療胃靜脈曲張及出血的主要方法，約92%急性胃靜脈曲張出血患者可通過組織膠注射治療成功止血[1]。組織膠注射治療的主要并發(fā)癥為異位栓塞[2]，對于粗大的胃底靜脈曲張合并有胃腎分流的患者，為組織膠注射的禁忌證，建議采用球囊封堵輔助下組織膠注射治療的方法，降低異位栓塞的風險[3]。

異位栓塞的發(fā)生可分為患者因素和治療技術因素?；颊咭蛩匕ㄊ欠翊嬖陂T體分流[4]、胃底曲張靜脈的粗細等。門體分流因血管解剖因素增加異位栓塞的發(fā)生率，而粗的胃底曲張靜脈因血管內壓力更高，需要更多的組織膠注射栓塞，發(fā)生異位栓塞的概率也較高[5]。該患者行多次腹部增強CT+門靜脈三維重建檢查，未發(fā)現(xiàn)存在門體分流，且經過反復的內鏡治療，胃底靜脈曲張已明顯減輕，大致上排除了患者因素。從治療角度來分析，組織膠注射治療胃靜脈曲張的方法尚未得到規(guī)范和統(tǒng)一，組織膠注射劑量越大，異位栓塞的風險越高。該例患者在末次內鏡治療過程中共注射了7 mL組織膠，隨即出現(xiàn)脾梗死癥狀，進一步證實了該理論。有學者建議，應該用最小劑量的組織膠注射治療以明確存在出血高風險預警(如紅色征陽性或黏膜表面存在糜爛灶等)的胃底曲張靜脈。對于出血高風險且異位栓塞發(fā)生風險高，治療后應答不佳的患者，在有條件的前提下，應盡量動員患者采用介入等其他替代治療[6]。

脾臟具有豐富的血運，接受約5%心輸出量的血液，容易出現(xiàn)栓塞性疾病[7]。以堵塞血管來分類，脾梗死可由脾動脈栓塞或脾靜脈栓塞所致，組織膠注射治療后所導致的脾梗死大多由于脾靜脈栓塞所致，組織膠逆行性進入脾靜脈，阻礙了脾臟血液的回流，導致脾臟淤血性梗死[5]。少部分也可為脾動脈栓塞所致，脾動脈栓塞的原因可能是組織膠通過動-靜脈漏逆行至脾動脈[8]；也可能是治療過程中穿刺針穿透血管刺入脾動脈所致[9]。該例患者采用的組織膠、聚桂醇及鹽水均無法在CT下顯影，無法明確定位栓塞部位為脾動脈還是脾靜脈。

脾梗死后會發(fā)揮類似脾栓塞的術后效果，即脾功能亢進改善，門靜脈壓力有所降低。該例患者在脾梗死出現(xiàn)前曾有少量腹水，且對口服利尿劑應答良好，脾梗死后逐漸出現(xiàn)大量腹水，經嚴格限鹽，大劑量利尿劑治療均無應答，腹圍進行性增大，在抗生素使用的前提下出現(xiàn)了感染性腹膜炎，且感染反復難以控制，考慮原因為此例患者脾梗死面積較大，出現(xiàn)大量炎癥滲出，脾緣及腹腔內均出現(xiàn)了大量滲出液；此外，患者在治療過程中高熱、腹痛腹脹導致納差，大量補液，白蛋白消耗，膠體滲透壓降低，也加重腹水的發(fā)生。脾臟對機體的免疫發(fā)揮著巨大的調節(jié)作用，參與體液免疫及細胞免疫[10-11]，脾切除術后患者的巨噬細胞膜運動的連續(xù)性受影響[12]，抵抗力下降，甚至可發(fā)生脾切除后兇險性感染[13]。脾梗死亦與各種感染相關[14]，此例患者脾梗死后出現(xiàn)反復的腹腔感染，考慮與脾梗死后患者免疫出現(xiàn)部分缺陷有關。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：李坪、魏紅山對研究的思路及設計有關鍵貢獻；何玲玲、蔣煜參與了數(shù)據(jù)獲取及搜集；馬佳麗參與設計，撰寫文章及修改文章關鍵內容。