劉 芳，王佳榮，胡亞南，劉鐵山，王雪嬌

患兒女，4歲。4個月前患兒腹脹，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐等不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部增強(qiáng)CT：腹膜、大網(wǎng)膜彌漫性增厚、鈣化(圖1)，不除外間皮瘤；腸系膜略增厚，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)，部分略腫大；PETCT示：腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜增厚伴鈣化灶，代謝增高，考慮間皮瘤；腹腔鏡探查，取大網(wǎng)膜、腹膜病灶送病理檢查，結(jié)果提示惡性間皮瘤。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以化療2周期，化療結(jié)束后為行手術(shù)來我院就診，行剖腹探查+腹腔腫物切除術(shù)+體腔熱灌注治療。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125 1 533 U/mL。

圖1 腹膜、大網(wǎng)膜彌漫性增厚、鈣化

病理檢查眼觀：(左側(cè)腹膜、右側(cè)輸卵管傘端、右側(cè)膈肌表面、左下腹腹膜、右下腹腹膜、脾表面、直腸子宮陷凹處、屈氏韌帶、腎上腺區(qū)腹膜、結(jié)腸系膜、小網(wǎng)膜、脾門周圍、大網(wǎng)膜、右側(cè)腹膜、腹水)送檢組織均為灰粉、灰白色，質(zhì)軟、不規(guī)則組織，表面分布粟粒狀結(jié)節(jié)(圖2)。鏡檢：送檢組織均可見多發(fā)乳頭狀及實(shí)性巢、片狀生長的腫瘤成分，細(xì)胞輕～中度異型，胞質(zhì)略嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，局灶可見鈣化及砂粒體(圖3)；(肝圓韌帶)纖維脂肪組織未見明確腫瘤成分，淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移(左側(cè)腹膜0/2、結(jié)腸淋巴結(jié)0/2、小網(wǎng)膜0/3、大網(wǎng)膜2/9)。免疫表型：CK廣譜(+)，PAX-8(圖4)、CK7、ER、WT-1均(+)，Calretinin少量(+)(圖5)，EMA部分(+)，CK5/6表層少數(shù)細(xì)胞(+)，D2-40表層局灶(+)，MC局灶(+)，p53(+，野生型)，PR、desmin均(-)，Ki-67增殖指數(shù)約12%。

圖2 粟粒狀、細(xì)顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，分布于腹盆腔多處腹膜表面 圖3 多發(fā)乳頭狀及實(shí)性巢片狀生長的腫瘤成分，細(xì)胞輕～中度異型，胞質(zhì)略嗜酸性，部分胞質(zhì)內(nèi)可見空泡，局灶可見鈣化及砂粒體

病理診斷：腹膜原發(fā)低級別漿液性癌(low grade peritoneal serous carcinoma,LGPSC)；大網(wǎng)膜淋巴結(jié)可見腫瘤轉(zhuǎn)移(2/2)。

討論卵巢外LGPSC發(fā)病率極低，現(xiàn)普遍認(rèn)為是來源于第二苗勒系統(tǒng)，好發(fā)于中老年女性，發(fā)生于學(xué)齡前兒童者未見報道。早期無明顯癥狀，晚期患者多表現(xiàn)為無明顯誘因的腹脹、腹痛，可伴腹水及腹部包塊，CA125水平常升高[1]，部分患者術(shù)中可見大網(wǎng)膜增厚、攣縮，呈巨大餅狀或結(jié)節(jié)狀。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常被誤診為惡性間皮瘤、卵巢癌、消化道惡性腫瘤等。

1993年美國婦科腫瘤學(xué)組制定卵巢外腹膜漿液性乳頭狀癌(extiraovarian peritoneal scrolls papillary carcinoma,EPSPC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)雙卵巢大小在生理上是正常的或者是良性增大；(2)卵巢外浸潤的病灶必須大于任一卵巢表面的浸潤病灶；(3)鏡下卵巢內(nèi)病變符合以下任一條件：卵巢無病變存在；病變局限于卵巢表面上皮，沒有皮質(zhì)浸潤的證據(jù)；侵及卵巢表面上皮細(xì)胞和下面的皮質(zhì)，腫瘤大小5 mm×5 mm以內(nèi)；卵巢實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶5 mm×5 mm以內(nèi)，伴或不伴卵巢表面受累；(4)腫瘤的組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)特征主要是漿液型，與卵巢漿液性乳頭狀腺癌(任何等級)相似或相同，分化程度可不等；兩者主要的區(qū)別是卵巢無或僅微小浸潤。本例患者術(shù)中見雙側(cè)卵巢大小正常。

漿液性癌組織學(xué)形態(tài)呈實(shí)性巢狀、乳頭狀生長，常伴砂粒體形成；而腹膜惡性間皮瘤的組織學(xué)形態(tài)多樣，可呈管狀、上皮樣、乳頭樣及肉瘤樣雙向分化，砂粒體少見。免疫組化染色是鑒別兩者的重要輔助手段。PAX-8是婦科苗勒上皮來源腫瘤較為特異性的標(biāo)志物，在女性生殖道上皮腫瘤的表達(dá)具有較高的特異性和敏感性，CK廣譜、CK7、WT-1在漿液性癌中高表達(dá)，而間皮來源腫瘤常表達(dá)CK5/6、vimentin、D2-40和Calretinin等標(biāo)志物。本例活檢取“大網(wǎng)膜、腹膜”病灶，取材局限，由于形態(tài)與間皮瘤極為相似，表層細(xì)胞少量表達(dá)Calretinin、D2-40、CK5/6等間皮標(biāo)記，如未考慮漿液性腫瘤的相關(guān)鑒別診斷，易誤診為惡性間皮瘤。

遺傳學(xué)特征：卵巢LGPSC常有KRAS和BRAF突變，但缺乏TP53突變和BRCA異常[3]。

鑒別診斷：(1)卵巢漿液性癌腹膜轉(zhuǎn)移：術(shù)中觀察患兒雙側(cè)卵巢大小正常；(2)消化道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移：患兒無消化道病史及癥狀，影像學(xué)等檢查可資鑒別。

治療與預(yù)后：卵巢LGPSC生物學(xué)行為較惰性，可參考卵巢原發(fā)漿液性癌的治療，完整切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見病灶，手術(shù)以腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)治療為主，術(shù)后輔以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療[4]。本例術(shù)后給予順鉑及多柔比星化療及放療，術(shù)后隨訪7個月PET/CT提示患兒復(fù)發(fā)，予以口服“靶向藥艾坦”治療，術(shù)后18個月隨訪CA125 26.9 U/mL，目前患兒情況良好。