雷佳佳，黃 華

（松滋市中醫(yī)院放射科，湖北 松滋 434200）

胃間質(zhì)瘤（gastric stroma l tumor，GST）是一種常發(fā)生于胃部的間葉源性腫瘤，其中肌壁層GST占10%、漿膜下層GST 占30%、胃黏膜下層GST 占60%，男女GST 的發(fā)病率基本一致[1]。GST 多發(fā)于中老年人，常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嘔吐、惡心、貧血、上腹痛及胃腸道出血等癥狀。由于其臨床表現(xiàn)具有多樣性及非特異性，故誤診率較高，常會(huì)因此延誤患者的病情，影響其生命質(zhì)量。近幾年隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及進(jìn)步，臨床上普遍認(rèn)為GST 是由潛在惡性病變?cè)斐傻?，做好其正確的危險(xiǎn)度分級(jí)十分關(guān)鍵。有研究認(rèn)為，評(píng)估GST 危險(xiǎn)度較為直接的方法之一即為CT 檢查[2]，醫(yī)師可通過(guò)觀察CT 圖像上腫瘤的大小、形態(tài)、密度及生長(zhǎng)方式等征象評(píng)估其惡性程度，但單純應(yīng)用CT 檢查時(shí)可能由于諸多限制性及不確定性因素而導(dǎo)致評(píng)估的準(zhǔn)確性較差。故目前臨床上還常聯(lián)合動(dòng)脈期紋理分析進(jìn)行輔助評(píng)估。動(dòng)脈期紋理分析可通過(guò)定量提取圖像特征及分布規(guī)律的方式減少人為因素所導(dǎo)致的診斷誤差[3]，確保診斷的有效性?，F(xiàn)階段有關(guān)于GST 的CT 影像特征及動(dòng)脈期紋理分析在其危險(xiǎn)度分級(jí)評(píng)估中應(yīng)用價(jià)值的研究較少，故筆者作如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年3 月至2021 年3 月收診的160例GST 患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，且已完成知情同意書(shū)簽署流程者。2）臨床資料完整者。3）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為GST 者。4）術(shù)前CT 平掃與增強(qiáng)掃描相關(guān)影像資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）CT 圖像質(zhì)量差者。2）既往有其他腫瘤病史者。3）術(shù)后病理診斷結(jié)果不完整者。4）術(shù)前接受過(guò)任何治療者。依據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署制定的GST 危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2008 版）[4]將這些病例分為A組（低危，68 例）、B 組（中危，40 例）、C 組（高危，52 例）。在這160 例患者中，有女78 例，男82 例；其年齡為22 ～89 歲，平均（54.97±8.71）歲。

1.2 方法

采用能譜CT（型號(hào)：Discovery ct 750 HD；生產(chǎn)廠家：美國(guó)通用電氣公司）完成所有受試者的CT 平掃及三期增強(qiáng)掃描操作。囑患者在檢查前需保持空腹6 h，掃描前指導(dǎo)其飲用約750 mL 溫開(kāi)水。檢查時(shí)協(xié)助患者取仰臥位，于膈面至雙腎下緣行有效掃描。增強(qiáng)掃描期間，經(jīng)肘前靜脈為患者注射非離子型對(duì)比劑，注射速度為3.0 mL/s，注射劑量控制在80 ～100 mL 之間，動(dòng)脈期時(shí)間為30 s。掃描參數(shù)設(shè)置：層厚5 mm，管電流550 mA，管電壓80 ～140 kV。圖像處理內(nèi)容：1）CT 征象。由2 位高年資且經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師采取盲法閱片，主要針對(duì)腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度、邊界、生長(zhǎng)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、實(shí)性部分強(qiáng)化等方面進(jìn)行分析。2）動(dòng)脈期紋理分析。于PACS 工作站做好CT 圖像查閱工作，窗位、窗寬調(diào)整完成后行有效內(nèi)容儲(chǔ)存（DICOM 格式），再以Fire voxel 軟件輔助實(shí)施紋理分析。遵循盲法原則，選取所有受試者的動(dòng)脈期圖像，待腫瘤最大層面顯示后，由醫(yī)師在整個(gè)腫瘤范圍內(nèi)進(jìn)行感興趣區(qū)的手動(dòng)勾畫(huà)處理，在此期間需注意避開(kāi)脂肪間隙、血管及周圍腫大的淋巴結(jié)。隨后通過(guò)軟件的自動(dòng)分析功能獲取灰度共生矩陣及直方圖的紋理參數(shù)，前者包括熵、自相關(guān)、對(duì)比度，能量，后者包括峰度、方差、均值、偏度及10% 分位、50%分位、90% 分位的像素值。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組GST 患者腫瘤的部位、形態(tài)、大小、密度、邊界情況、生長(zhǎng)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、實(shí)性部分強(qiáng)化情況等（即單因素分析），并采用多因素logistic 回歸模式探尋其中的影響因素。另外，觀測(cè)三組患者動(dòng)脈期紋理分析中的灰度共生矩陣參數(shù)、灰度直方圖參數(shù)，分析GST 患者腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67 指數(shù)、最大徑是否與熵、能量及峰度存在相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料以F 檢驗(yàn)，用x±s表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，以% 表示；Logistic邏輯回歸分析用于多因素的調(diào)查；直線相關(guān)分析法（Pearson）用于變量間相關(guān)性的分析；α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT 征象影響GST 危險(xiǎn)度分級(jí)的單因素分析

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，GST 的危險(xiǎn)度分級(jí)與其形態(tài)、大小、密度、邊界、生長(zhǎng)方式、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、實(shí)性部分強(qiáng)化等因素相關(guān)（P＜0.05），與其生長(zhǎng)部位無(wú)關(guān)（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 CT 征象影響GST 危險(xiǎn)度分級(jí)的單因素分析[例（%）]

2.2 CT 征象影響GST 危險(xiǎn)度分級(jí)的多因素分析

因變量為各危險(xiǎn)度分級(jí)，變量賦值情況見(jiàn)表2。經(jīng)多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，GST 的形態(tài)、大小及生長(zhǎng)方式與其危險(xiǎn)度分級(jí)存在相關(guān)性（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表2 多因素分析中各變量的賦值表

表3 CT 征象影響GST 危險(xiǎn)度分級(jí)的多因素分析

2.3 三組患者增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)的比較

經(jīng)單因素方差分析發(fā)現(xiàn)，三組患者GST 的熵、能量、峰度相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者GST 的自相關(guān)、對(duì)比度、方差、均值、偏度及各分位像素值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 三組患者增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)的比較（± s）

表4 三組患者增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)的比較（± s）

紋理參數(shù) A 組（n=68） B 組（n=40） C 組（n=52） F 值 P 值灰度共生矩陣參數(shù)0.65±0.06 1.09±0.13 1.47±0.19 25.315 ＜0.001自相關(guān) 0.34±0.05 0.52±0.08 0.48±0.10 2.265 0.193對(duì)比度 1.74±0.32 1.91±0.42 2.03±0.45 1.759 0.472能量 0.34±0.06 0.19±0.05 0.10±0.03 20.452 ＜0.001熵灰度直方圖參數(shù)峰度 0.49±0.07 0.83±0.13 1.07±0.21 6.173 0.006方差 338.92±42.17 414.48±45.62 421.92±47.28 2.942 0.061均值 124.83±23.52 135.42±26.46 140.56±29.18 2.627 0.083偏度 -0.09±0.02 -0.11±0.03 -0.12±0.04 2.082 0.145 10%分位像素值 103.42±23.59 112.93±26.24 116.73±28.72 1.532 0.582 50%分位像素值 132.72±27.63 137.84±29.17 143.34±30.87 1.249 0.617 90%分位像素值 157.38±21.14 162.45±23.45 167.84±25.72 1.093 0.684

2.4 GST 患者腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67 指數(shù)、最大徑與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)的相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 分析發(fā)現(xiàn)，GST 患者腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67 指數(shù)、最大徑與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)中的能量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)中的熵、峰度呈正相關(guān)（P＜0.05）。詳見(jiàn)表5。

表5 GST 患者腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67 指數(shù)、最大徑與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)的相關(guān)性分析

2.5 個(gè)別病例的CT 影像

病例女性，42 歲，屬于高危險(xiǎn)度GST，圖1 為CT 平掃影像，圖2 為CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期影像。經(jīng)CT 掃描發(fā)現(xiàn)，腫瘤在胃大彎側(cè)位置，邊界清晰，呈腔外型生長(zhǎng)，密度不均勻，增強(qiáng)掃描顯示有輕度強(qiáng)化。

圖1 CT 平掃影像

圖2 CT 增強(qiáng)動(dòng)脈期影像

3 討論

現(xiàn)階段，臨床上普遍認(rèn)為GST 是一種具有不同惡性潛能的腫瘤疾病[5]，通過(guò)對(duì)其惡性危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)可有效評(píng)估此病患者的預(yù)后。但美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生署的危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)僅能在術(shù)后病理檢查結(jié)果得出后應(yīng)用，而術(shù)前采取活檢手段又可能擴(kuò)大患者腫瘤的播散范圍，引起腫瘤出血及破潰。以上手段均無(wú)法為GST 患者術(shù)前的對(duì)癥治療及手術(shù)方式的選擇提供有效幫助，故還需尋找一種更為有效、科學(xué)的術(shù)前診斷方法。以往臨床上常采用超聲內(nèi)鏡檢查、X 線鋇餐造影檢查及MRI 檢查等手段對(duì)GST 進(jìn)行術(shù)前診斷，這些方法的應(yīng)用雖然可在一定程度上提高GST 患者的術(shù)前診斷質(zhì)量，但各有缺陷。例如，超聲內(nèi)鏡檢查、X 線鋇餐造影檢查在判斷腫瘤是否向腔外生長(zhǎng)等方面存在劣勢(shì)，MRI 檢查存在掃描時(shí)間長(zhǎng)、速度慢、有圖像偽影等局限性。而應(yīng)用CT 掃描可彌補(bǔ)上述檢查的不足。CT 掃描是一種具有安全、迅速、方便等特點(diǎn)的影像學(xué)檢查手段，尤其可為GST 所導(dǎo)致的上消化道出血患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間，同時(shí)也具備良好的密度分辨力，可提高圖像的清晰度，明確GST 與周圍組織的解剖關(guān)系，此外還可通過(guò)增強(qiáng)掃描的方式提升病變的顯示率。王東[6]認(rèn)為CT 是診斷GST 的重要檢查手段之一，可清晰顯示GST 的部位、形態(tài)、大小、密度、生長(zhǎng)方式、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，為臨床醫(yī)師術(shù)前的診斷、治療及病情預(yù)測(cè)提供相關(guān)依據(jù)。譚森良等[7]也認(rèn)為CT 檢查可判斷GST 的危險(xiǎn)程度，對(duì)其治療方案的設(shè)計(jì)及患者的預(yù)后評(píng)估均有良好的應(yīng)用價(jià)值。這與本研究結(jié)果基本一致。從表1-3 中可發(fā)現(xiàn)GST 的危險(xiǎn)度分級(jí)與其形態(tài)、大小及生長(zhǎng)方式有關(guān)。通過(guò)GST 的形態(tài)能夠評(píng)估其危險(xiǎn)度分級(jí)，可能與GST 形態(tài)規(guī)則時(shí)較少受到胃周結(jié)構(gòu)侵犯有關(guān)[8]。這與仝莉等[9]的研究結(jié)論大致相同；通過(guò)GST 的大小能夠評(píng)估其危險(xiǎn)度分級(jí)，可能與血小板源性生長(zhǎng)因子受體α 基因突變和酪氨酸激酶基因突變是GST 的誘因有關(guān)[10]；通過(guò)GST 的生長(zhǎng)方式來(lái)評(píng)估其危險(xiǎn)度分級(jí)，發(fā)現(xiàn)GST 越向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其危險(xiǎn)度越低。這與馬菊香等[11]的報(bào)道基本一致。除此之外，也有研究認(rèn)為GST 的病理危險(xiǎn)度與腫瘤密度、邊界等因素亦存在相關(guān)性[12]。這與本研究結(jié)果相左，究其原因可能與兩項(xiàng)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)不一、社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景不同、選擇偏倚等因素有關(guān)。由于GST 患者進(jìn)行CT 檢查時(shí)，醫(yī)師常會(huì)因經(jīng)驗(yàn)不同、資歷不同而對(duì)影像特征的評(píng)估產(chǎn)生一定差異，且在此期間存在許多限制性及不確定性因素，故臨床上有時(shí)還需要結(jié)合其他技術(shù)進(jìn)行輔助診斷。紋理分析是一種具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性及可行全瘤分析等優(yōu)勢(shì)的影像學(xué)技術(shù)[13]，能借助計(jì)算機(jī)運(yùn)算分析圖像像素的分布特征及規(guī)律，在一定程度上反映腫瘤的內(nèi)在一致性，揭示腫瘤的各種生理改變及組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以供臨床研究。本研究發(fā)現(xiàn)，GST 患者腫瘤的危險(xiǎn)度分級(jí)、Ki-67 指數(shù)、最大徑與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)中的能量呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；與增強(qiáng)CT 紋理參數(shù)中的熵、峰度呈正相關(guān)（P＜0.05）。增強(qiáng)CT 紋理分析包括一階統(tǒng)計(jì)參數(shù)與二階統(tǒng)計(jì)參數(shù)，峰度屬于前者，可用于描述灰度直方圖的分布特點(diǎn)，其水平越低，提示腫瘤的惡性程度越高，這與NG 等[14]的報(bào)道相似；能量、熵屬于后者（二階統(tǒng)計(jì)參數(shù)），能量可描述CT 圖像的紋理粗細(xì)度與灰度分布的均勻程度，熵則能提示CT 圖像的紋理復(fù)雜程度與非均勻程度，兩者均可用于反映GST 的病理分級(jí)，這與遲淑萍[15]的研究結(jié)論基本相同。

綜上所得，GST 的形態(tài)、大小及生長(zhǎng)方式等CT影像特征可輔助預(yù)測(cè)其惡性風(fēng)險(xiǎn)，而動(dòng)脈期紋理分析則能有效反映腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性，兩者結(jié)合下對(duì)于評(píng)估GST 的術(shù)前危險(xiǎn)度分級(jí)具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。本研究仍存在樣本量少、隨訪時(shí)間短等不足之處，有待后期進(jìn)一步進(jìn)行深入研究，以確保本研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。