陳燕舞

（大冶市婦幼保健院，湖北 大冶 435100）

子癇前期是妊娠女性特有的并發(fā)癥，是指在妊娠20 周后出現(xiàn)的血壓升高和蛋白尿[1]。子癇前期可引起胎盤血流變化，影響胎盤功能，而胎盤功能會直接影響胎兒的生長發(fā)育和出生結(jié)局[2]。監(jiān)測子癇前期孕婦胎盤的血流灌注對了解胎兒生長發(fā)育、及時采取有效的臨床措施具有重要的意義[3]。三維能量彩色多普勒超聲是在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上發(fā)展而來的無創(chuàng)超聲檢查技術(shù)，可清晰顯示血流灌注的情況[4]。本文就采用三維能量彩色多普勒超聲監(jiān)測子癇前期孕婦胎盤血流灌注的臨床價值進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年7 月至2021 年6 月我院收治的60例子癇前期孕婦和定期在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的30 例健康孕婦作為研究對象。根據(jù)子癇前期孕婦病情的輕重將其劃分為輕度組（n=30）和重度組（n=30），并將30 例健康孕婦作為正常組。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）單胎妊娠。2）心肝腎功能正常。3）胎盤位置和結(jié)構(gòu)正常。4）認(rèn)知功能正常。5）輕度組和重度組孕婦的病情符合子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有內(nèi)分泌疾病史。2）存在急性感染。3）妊娠前有高血壓病史。4）合并有其他可能影響胎盤血流灌注或胎盤功能的疾病。輕度組孕婦的年齡為25 ～39 歲，平均（28.97±2.73）歲；進(jìn)行三維能量彩色多普勒超聲監(jiān)測時的孕周為25 ～38 周，平均（33.37±2.19）周；孕次為1 ～5 次，平均（2.16±0.77）次；產(chǎn)次為1 ～3次，平均（1.56±0.37）次；體重為53 ～89kg，平均（66.23±5.12）kg。重度組孕婦的年齡為25 ～39 歲，平均（29.17±2.65）歲；進(jìn)行三維能量彩色多普勒超聲監(jiān)測時的孕周為25 ～38 周，平均（33.23±2.21）周；孕次為1 ～5 次，平均（2.30±0.73）次；產(chǎn)次為1 ～3次，平均（1.53±0.35）次；體重為55 ～89kg，平均（66.30±5.22）kg。正常組孕婦的年齡為23 ～38 歲，平均（28.96±2.17）歲；進(jìn)行三維能量彩色多普勒超聲監(jiān)測時的孕周為25 ～38 周，平均（33.56±2.23）周；孕次1 ～5 次，平均（2.20±0.78）次；產(chǎn)次為1 ～3次，平均（1.55±0.39）次；體重為56 ～87kg，平均（66.11±5.07）kg。三組孕婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)

子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下全部兩項(xiàng)：1）妊娠20 周后兩次以上檢測收縮壓≥140mmHg/ 舒張壓≥90mmHg。2）24h 尿蛋白定量≥0.3g/ 隨機(jī)尿蛋白檢測呈陽性。重度子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下任意一項(xiàng)：1）兩次以上檢測收縮壓≥160mmHg/ 舒張壓≥110mmHg。2）血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L。3）血清轉(zhuǎn)氨酶達(dá)到正常值的2 倍，存在非其他疾病引起的右上腹或上腹嚴(yán)重疼痛。4）血肌酐水平超過正常值。5）存在肺水腫。6）存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常或視覺障礙。

1.3 方法

對三組孕婦均進(jìn)行三維能量彩色多普勒超聲監(jiān)測，方法是：采用三維能量彩色多普勒超聲儀掃查其腹部，先通過常規(guī)的二維彩色多普勒超聲掃查記錄胎兒頭圍、股骨長度、胎盤成熟度、血流方向等數(shù)據(jù)，之后進(jìn)行三維彩色多普勒超聲掃查。選取三維寬頻探頭（頻率為5 ～7MHz，脈沖重復(fù)頻率設(shè)為0.9kHz），讓孕婦屏氣或減小呼吸幅度，選取胎兒安靜狀態(tài)、無呼吸樣運(yùn)動時進(jìn)行掃查。調(diào)節(jié)發(fā)射頻率、動態(tài)范圍、幀頻、線密度等儀器參數(shù)，使低速的血流也能清晰顯示。取樣框選取最小值，取樣體積為3 ～4cm3，盡可能顯示胎盤遠(yuǎn)端的小絨毛血管。在胎盤中心和邊緣選擇取樣點(diǎn)，取樣點(diǎn)位于胎盤的子面和母面之間，對稱選取，一般為3 ～7 個。

1.4 觀察指標(biāo)

計(jì)算并比較三組孕婦的胎盤血管指數(shù)（VI）、胎盤血流指數(shù)（FI）、胎盤血管化血流指數(shù)（VFI）、臍動脈收縮期與舒張期血流速度比（S/D）、胎兒大腦中動脈波動指數(shù)（PI）、左子宮動脈PI 及右子宮動脈PI。比較三組孕婦的孕周、胎盤重量、新生兒出生體重及新生兒Apgar 評分。新生兒Apgar 評分的評價指標(biāo)包括膚色、心率、呼吸、肌張力及對刺激的反應(yīng)，滿分為10 分，評分越高表示新生兒的健康狀況越佳。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦胎盤、胎兒、子宮血流參數(shù)的對比

在胎盤VI、胎盤VFI、臍動脈S/D 方面，重度組與輕度組、重度組與正常組、輕度組與正常組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。在胎盤FI、左子宮動脈PI、右子宮動脈PI 方面，重度組與輕度組、重度組與正常組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；輕度組與正常組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在胎兒大腦中動脈PI 方面，重度組與正常組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重度組與輕度組、輕度組與正常組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。詳見表1。

表1 三組孕婦胎盤、胎兒、子宮血流參數(shù)的對比（± s）

表1 三組孕婦胎盤、胎兒、子宮血流參數(shù)的對比（± s）

注：t1、P1 為重度組與輕度組對比，t2、P2 為重度組與正常組對比，t3、P3 為輕度組與正常組對比。

組別 胎盤VI 胎盤FI 胎盤VFI 臍動脈S/D 胎兒大腦中動脈PI 左子宮動脈PI 右子宮動脈PI重度組（n=30） 10.19±1.61 40.30±3.65 4.15±1.02 8.56±1.79 1.50±0.37 1.30±0.61 1.25±0.59輕度組（n=30） 15.21±2.10 45.47±3.34 7.05±1.29 2.53±0.56 1.57±0.42 0.82±0.29 0.73±0.23正常組（n=30） 21.23±2.33 46.07±3.36 9.23±1.34 2.29±0.34 1.77±0.46 0.70±0.19 0.65±0.15 t1 值 -10.391 -5.727 -9.659 17.610 -0.685 3.892 4.498 P1 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.496 ＜0.001 ＜0.001 t2 值 -21.351 -6.370 -16.522 18.849 -2.505 5.144 5.398 P2 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.015 ＜0.001 ＜0.001 t3 值 -10.512 -0.649 -6.419 2.007 -1.759 1.896 1.596 P3 值 ＜0.001 0.490 ＜0.001 0.049 0.084 0.063 0.116

2.2 三組孕婦孕周、胎盤重量、新生兒出生體重、新生兒Apgar 評分的對比

在孕周和新生兒出生體重方面，重度組與輕度組、重度組與正常組、輕度組與正常組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。在胎盤重量和新生兒Apgar評分方面，重度組與輕度組、重度組與正常組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；輕度組與正常組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組孕婦孕周、胎盤重量、新生兒出生體重、新生兒Apgar 評分的對比（± s）

表2 三組孕婦孕周、胎盤重量、新生兒出生體重、新生兒Apgar 評分的對比（± s）

注：t1、P1 為重度組與輕度組對比，t2、P2 為重度組與正常組對比，t3、P3 為輕度組與正常組對比。

孕周（周） 胎盤重量（g） 新生兒出生體重（g） 新生兒Apgar（分）組別重度組（n=30） 32.89±0.77 452.33±39.17 1822.97±251.31 7.32±1.71輕度組（n=30） 37.91±0.97 570.29±33.71 2969.28±151.27 8.97±1.25正常組（n=30） 38.96±1.37 566.23±39.23 3278.63±212.33 9.55±1.51 t1 值 -22.201 -12.502 -21.405 -4.267 P1 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t2 值 -21.155 -11.253 -24.234 -5.354 P2 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t3 值 -3.426 0.430 -6.499 -1.621 P3 值 0.001 0.669 ＜0.001 0.110

3 討論

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病的一種類型，其臨床特點(diǎn)主要是血壓升高、出現(xiàn)蛋白尿。子癇前期孕婦的臨床表現(xiàn)包括頭痛、視物模糊、上腹不適、惡心、嘔吐、貧血、黃疸、肺水腫、心力衰竭、羊水減少、胎兒窘迫、胎兒死亡等[5]。臨床上對子癇前期的發(fā)生原因尚不清楚，通常認(rèn)為是孕婦、胎盤、胎兒多方面因素共同作用的結(jié)果[6]。關(guān)于子癇前期的發(fā)生機(jī)制，目前臨床上主要有以下幾種觀點(diǎn)：1）子宮螺旋動脈滋養(yǎng)細(xì)胞存在重鑄障礙，血管阻力增大，導(dǎo)致胎盤發(fā)生缺血、缺氧，引發(fā)一系列癥狀[7]。2）來自胎盤的多種炎性介質(zhì)進(jìn)入孕婦本體的血液循環(huán)后，引發(fā)血管內(nèi)皮損傷，減少了擴(kuò)血管物質(zhì)的合成量，增加了縮血管物質(zhì)的合成量，進(jìn)而導(dǎo)致孕婦血管痙攣、血壓升高，出現(xiàn)子癇前期的癥狀[8]。3）正常來說，孕婦對胎兒存在免疫耐受，但子癇前期孕婦對胎兒的免疫耐受性低，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被過度激活，因此出現(xiàn)子癇前期癥狀。研究指出，子癇前期存在家族性特征，但遺傳方式尚不明確[9]。此外，孕婦年齡過小或過大、多胎妊娠、肥胖、營養(yǎng)不良、胚胎移植、患糖尿病、腎病等均可增加其子癇前期的發(fā)生率[10]。子癇前期的嚴(yán)重程度主要通過臨床表現(xiàn)劃分，分為輕度子癇前期和重度子癇前期。一般來說，在孕34 周前發(fā)生的子癇前期通常為重度子癇前期[11]。子癇前期發(fā)生后可持續(xù)進(jìn)展，能并發(fā)HELLP 綜合征、心腦血管疾病、腎衰竭等，嚴(yán)重威脅母嬰的健康和生命安全。子癇前期若發(fā)展成為子癇，則會導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)抽搐甚至昏迷的癥狀。臨床上在治療子癇前期時，通常會給予降壓藥、解痙藥、鎮(zhèn)靜藥、利尿藥和糖皮質(zhì)激素[12]。若藥物治療無法達(dá)到理想的效果或孕婦病情較重，則臨床會建議孕婦終止妊娠。

超聲檢查是臨床上常用的檢查技術(shù)之一。近年來隨著彩色多普勒超聲的廣泛使用，使得各組織、器官的血流灌注檢測變得簡單。彩色多普勒超聲能利用多普勒原理和一系列電子技術(shù)，實(shí)時顯示血流的頻譜圖，且不會對受檢者造成創(chuàng)傷。臨床上常用的二維彩色多普勒超聲在診斷子癇前期時可針對血流阻力大小、舒張?jiān)缙谟袩o切跡等進(jìn)行觀察，但會受到掃查角度、血管混疊、血流速度等影響，無法顯示胎盤絨毛間隙的低阻力、低血流灌注情況[13]。而子癇前期孕婦常有低血流灌注的情況，因此常規(guī)的二維彩色多普勒超聲診斷極為受限。三維能量彩色多普勒超聲顯示的信號范圍廣，能觀察到微小的血管和低速的血流，將血管分布情況立體地展現(xiàn)出來，可精確地顯示胎盤的血流灌注情況，了解胎盤有無缺血及缺血的程度[14]。本研究中，在胎盤VI、胎盤VFI、臍動脈S/D 方面，重度組與輕度組、重度組與正常組、輕度組與正常組對比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。這是因?yàn)?，子癇前期孕婦的胎盤血管會出現(xiàn)不可逆的管腔狹窄、血管變性、血管壞死等情況，而這種情況通常會隨著病情的加重而加重[15]。在胎兒大腦中動脈PI 方面，重度組與輕度組、輕度組與正常組對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。這是因?yàn)?，在胎兒缺血缺氧時，為保障胎兒腦部的血流供應(yīng)，會出現(xiàn)一種腦保護(hù)效應(yīng)，使臍動脈、腎動脈、腹主動脈的血流阻力增加，并使大腦中動脈的血流阻力降低。

綜上所述，在三維能量彩色多普勒超聲的監(jiān)測下可觀察到子癇前期孕婦胎盤的血流灌注明顯減少，其在孕周、胎盤重量、新生兒出生體重、新生兒Apgar評分方面預(yù)后不佳。