賈蔓箐，張 奕，李亞曇，劉 軍★

（1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆 烏魯木齊 830028 ；2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，新疆烏魯木齊 830000）

質(zhì)子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitors，PPIs）可作用于H+-K+-ATP 酶，被臨床上廣泛用于治療幽門螺桿菌感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及抑制胃酸分泌等。前期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，注射劑型PPIs 占醫(yī)院住院患者PPIs 總體消費(fèi)金額的90% 左右[1]。但隨著PPIs 的長期、大量使用，以及應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大，PPIs 過度使用的問題日益突出，引起了人們對PPIs 臨床合理應(yīng)用的廣泛關(guān)注[2]。近年來，老年患者使用PPIs 后出現(xiàn)的不良反應(yīng)逐漸增多[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道，老年男性使用PPIs 超過3 個(gè)月可明顯影響骨微結(jié)構(gòu)[5]；老年人長期行PPIs 維持治療可增加小腸細(xì)菌過度生長的風(fēng)險(xiǎn)，而按需采用PPIs 治療則不會增加該風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究回顧性調(diào)查我院老年住院患者使用PPIs 的情況，分析其使用合理性，并對其進(jìn)行PDCA 藥學(xué)干預(yù)，為臨床合理應(yīng)用PPIs 和藥事管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、美康合理用藥系統(tǒng)調(diào)取2020 年我院≥65 周歲以上老年住院患者的用藥資料。選取我院2020 年1 月至12 月收治的使用PPIs治療的老年住院患者200 例作為研究對象。其中男性有110 例，女性有90 例，其年齡為60 ～88 歲，平均（68.46±8.44）歲。排 除 標(biāo) 準(zhǔn)：1）于2020 年、2021 年死亡者；2）住院時(shí)間不足48 h 者；3）住院期間自動出院或轉(zhuǎn)至外院進(jìn)一步治療者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 制定合理用藥評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)包括院內(nèi)各PPIs 說明書，并參考PPIs 相關(guān)專家共識與指南[7-10]、《國家基本用藥目錄》（2020 年版）。

1.2.2 PDCA 藥學(xué)干預(yù)措施 針對前期PPIs 使用不合理的問題，臨床藥師分別于2021 年1 月至6 月和2021 年7 月至12 月選取我院200 例老年住院患者進(jìn)行2 輪PDCA 藥學(xué)干預(yù)，干預(yù)措施如下：1）藥學(xué)評估；2）醫(yī)囑審核；3）藥學(xué)查房；4）藥學(xué)監(jiān)護(hù)；5）用藥教育；6）信息系統(tǒng)及時(shí)更新與維護(hù)；7）擬定各種管理制度；8）開展合理用藥培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2020 年我院PPIs 的使用情況及使用注射劑型PPIs 老年患者的科室分布。觀察2020 年我院老年患者不合理使用PPIs 的情況、不同品種PPIs 的不合理用藥類型及經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù)前后200 例老年患者不合理使用PPIs 的情況。

2 結(jié)果

2.1 2020 年我院PPIs 的使用情況

2020 年我院PPIs 的金額占藥品總額的6.42%，注射劑型PPIs 中銷售金額最多的為注射用奧美拉唑鈉，口服劑型PPIs 中銷售金額最多的是奧美拉唑腸溶膠囊，其次為雷貝拉唑鈉腸溶片。

2.2 2020 年我院使用注射劑型PPIs 老年住院患者的科室分布

2020 年我院各科室中老年住院患者使用注射劑型PPIs 最多的前三位科室分別為全科醫(yī)學(xué)科、消化科、腫瘤科。其中使用注射用奧美拉唑鈉最多的科室為全科醫(yī)學(xué)科，使用注射用蘭索拉唑鈉最多的科室為消化科，使用注射用艾司奧美拉唑鈉最多的科室為消化科，使用注射用泮托拉唑鈉最多的科室為全科醫(yī)學(xué)科，使用注射用艾普拉唑鈉最多的科室為消化科。詳見表1。

表1 2020 年我院使用注射劑型PPIs 老年住院患者的科室分布（%）

2.3 2020 年我院老年住院患者不合理使用PPIs 的情況

在2020 年我院使用PPIs 的老年住院患者中抽取200 例病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中不合理使用PPIs 的病例有77 例，占38.50%，無適應(yīng)證用藥是不合理使用PPIs 最主要的問題，其次為遴選藥物不適宜。詳見表2。

表2 2020 年我院老年住院患者不合理使用PPIs 的情況

2.4 不同品種PPIs 不合理用藥類型的分析

在各品種PPIs 中，注射用艾普拉唑鈉不合理用藥主要表現(xiàn)為療程不適宜，注射用蘭索拉唑鈉不合理用藥主要表現(xiàn)為遴選藥物不適宜、預(yù)防用藥不適宜，注射用奧美拉唑鈉、注射用艾司奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑鈉不合理用藥均主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥不適宜、給藥途徑不適宜、療程不適宜。詳見表3。

表3 不同品種PPIs 不合理用藥類型的分布（例）

2.5 PDCA 藥學(xué)干預(yù)前后200 例老年住院患者不合理使用PPIs 的情況

PDCA 藥學(xué)干預(yù)前，200 例老年住院患者中不合理使用PPIs 的病例有77 例，不合理用藥率為38.50%。第一次PDCA 藥學(xué)干預(yù)后，其中不合理用藥的病例有55 例，不合理用藥率為27.50% ；第二次PDCA 藥學(xué)干預(yù)后，其中不合理用藥的病例數(shù)下降至35 例，不合理用藥率為17.50%。詳見表4。

表4 PDCA 藥學(xué)干預(yù)前后200 例老年住院患者不合理使用PPIs 的情況

3 討論

3.1 老年住院患者使用PPIs 不合理性的分析

老年住院患者的免疫力低下，合并的基礎(chǔ)疾病較多，故使用PPIs 可能存在較高的用藥風(fēng)險(xiǎn)。老年住院患者不合理使用PPIs 主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1）無適應(yīng)證用藥。PPIs 主要用于治療消化性潰瘍伴急性出血、手術(shù)后上消化道出血，以及預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷）引起的應(yīng)激性潰瘍等，用此藥治療消化性潰瘍、卓-艾綜合征、反流性食管炎的病例不到20%。PPIs 若出現(xiàn)無適應(yīng)證用藥，如用其治療發(fā)熱待查、頭痛待查、上呼吸道感染、高血壓、膽結(jié)石、癲癇、低血糖、尿路感染、闌尾炎、過敏性皮疹、藥物中毒、酒精中毒及各種外傷等，不但不能起到治療作用，且會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。2）溶媒選擇不當(dāng)。注射用泮托拉唑鈉必須用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，但臨床上發(fā)現(xiàn)有使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液或果糖注射液等作為注射用泮托拉唑鈉溶媒的情況。3）療程不合理。注射用艾普拉唑鈉的說明書中明確規(guī)定其靜脈用藥療程為3 d，但在點(diǎn)評醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)其超療程用藥的現(xiàn)象嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道，艾普拉唑的必要性、經(jīng)濟(jì)性評分均較差[11]。4）遴選藥品不適宜。該問題主要存在于心內(nèi)科。PPIs 是預(yù)防抗血小板藥物氯吡格雷、阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物[12]，也是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物。心內(nèi)科在選用PPIs 時(shí)，需要考慮肝藥酶的影響，建議考慮CYP2C19 基因多態(tài)性對PPIs 的影響，可選用影響較小的雷貝拉唑或泮托拉唑。此外，在全科醫(yī)學(xué)科中存在患者可口服藥物但仍繼續(xù)給予靜脈注射PPIs 的現(xiàn)象。對于可口服PPIs 的患者，為其靜脈用藥并不符合安全、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥原則。現(xiàn)階段，PPIs 的過度使用現(xiàn)象在臨床上較為普遍，已逐漸成為亟待解決的臨床問題之一。

3.2 臨床藥師開展PDCA 藥學(xué)干預(yù)對促進(jìn)PPIs合理用藥的作用

PDCA 循環(huán)，即通過計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）四個(gè)環(huán)節(jié)不間斷地進(jìn)行全面質(zhì)量管理的程序。我院第一輪對PPIs 行PDCA 藥學(xué)干預(yù)時(shí)的主要措施為醫(yī)囑點(diǎn)評、用藥干預(yù)、科室講課宣教，第二輪對PPIs行PDCA 藥學(xué)干預(yù)時(shí)對第一輪的管理措施進(jìn)行了改進(jìn)，主要干預(yù)措施包括重點(diǎn)藥品專項(xiàng)點(diǎn)評、對藥占比或用藥多的科室、醫(yī)師給予內(nèi)部公示、行政干預(yù)等。經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù)，取得了良好的效果。目前，臨床藥師已和醫(yī)師形成了互補(bǔ)合作的良好關(guān)系，在以患者為中心的前提下，建立了醫(yī)藥全方位的思維模式[13]。而老年患者是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的主要目標(biāo)人群，直接面向老年患者的藥學(xué)服務(wù)形式包括住院期間的用藥指導(dǎo)，間接藥學(xué)服務(wù)包括醫(yī)囑重組等。在國家各個(gè)層級主管部門都在嚴(yán)控藥占比指標(biāo)、基本藥物使用占比、診斷相關(guān)分組（DRGS）的大環(huán)境下，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始加強(qiáng)針對PPIs 等專項(xiàng)藥品合理應(yīng)用的管控[14]。

綜上所述，我院老年住院患者PPIs 的不合理使用率較高，主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥、遴選藥品不適宜等。經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù)，明顯提升了我院老年住院患者PPIs 的用藥合理性，為探索臨床藥師積極介入老年綜合評估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（CGA）中的藥物治療管理提供了依據(jù)。