賈蔓箐,張 奕,李亞曇,劉 軍★
(1. 新疆醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院藥學(xué)部,新疆 烏魯木齊 830028 ;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部,新疆烏魯木齊 830000)
質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPIs)可作用于H+-K+-ATP 酶,被臨床上廣泛用于治療幽門螺桿菌感染、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及抑制胃酸分泌等。前期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,注射劑型PPIs 占醫(yī)院住院患者PPIs 總體消費(fèi)金額的90% 左右[1]。但隨著PPIs 的長(zhǎng)期、大量使用,以及應(yīng)用人群的不斷擴(kuò)大,PPIs 過度使用的問題日益突出,引起了人們對(duì)PPIs 臨床合理應(yīng)用的廣泛關(guān)注[2]。近年來,老年患者使用PPIs 后出現(xiàn)的不良反應(yīng)逐漸增多[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道,老年男性使用PPIs 超過3 個(gè)月可明顯影響骨微結(jié)構(gòu)[5];老年人長(zhǎng)期行PPIs 維持治療可增加小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn),而按需采用PPIs 治療則不會(huì)增加該風(fēng)險(xiǎn)[6]。本研究回顧性調(diào)查我院老年住院患者使用PPIs 的情況,分析其使用合理性,并對(duì)其進(jìn)行PDCA 藥學(xué)干預(yù),為臨床合理應(yīng)用PPIs 和藥事管理提供依據(jù)。
通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)、美康合理用藥系統(tǒng)調(diào)取2020 年我院≥65 周歲以上老年住院患者的用藥資料。選取我院2020 年1 月至12 月收治的使用PPIs治療的老年住院患者200 例作為研究對(duì)象。其中男性有110 例,女性有90 例,其年齡為60 ~88 歲,平均(68.46±8.44)歲。排 除 標(biāo) 準(zhǔn):1)于2020 年、2021 年死亡者;2)住院時(shí)間不足48 h 者;3)住院期間自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)至外院進(jìn)一步治療者。
1.2.1 研究方法 制定合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)包括院內(nèi)各PPIs 說明書,并參考PPIs 相關(guān)專家共識(shí)與指南[7-10]、《國(guó)家基本用藥目錄》(2020 年版)。
1.2.2 PDCA 藥學(xué)干預(yù)措施 針對(duì)前期PPIs 使用不合理的問題,臨床藥師分別于2021 年1 月至6 月和2021 年7 月至12 月選取我院200 例老年住院患者進(jìn)行2 輪PDCA 藥學(xué)干預(yù),干預(yù)措施如下:1)藥學(xué)評(píng)估;2)醫(yī)囑審核;3)藥學(xué)查房;4)藥學(xué)監(jiān)護(hù);5)用藥教育;6)信息系統(tǒng)及時(shí)更新與維護(hù);7)擬定各種管理制度;8)開展合理用藥培訓(xùn)。
觀察2020 年我院PPIs 的使用情況及使用注射劑型PPIs 老年患者的科室分布。觀察2020 年我院老年患者不合理使用PPIs 的情況、不同品種PPIs 的不合理用藥類型及經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù)前后200 例老年患者不合理使用PPIs 的情況。
2020 年我院PPIs 的金額占藥品總額的6.42%,注射劑型PPIs 中銷售金額最多的為注射用奧美拉唑鈉,口服劑型PPIs 中銷售金額最多的是奧美拉唑腸溶膠囊,其次為雷貝拉唑鈉腸溶片。
2020 年我院各科室中老年住院患者使用注射劑型PPIs 最多的前三位科室分別為全科醫(yī)學(xué)科、消化科、腫瘤科。其中使用注射用奧美拉唑鈉最多的科室為全科醫(yī)學(xué)科,使用注射用蘭索拉唑鈉最多的科室為消化科,使用注射用艾司奧美拉唑鈉最多的科室為消化科,使用注射用泮托拉唑鈉最多的科室為全科醫(yī)學(xué)科,使用注射用艾普拉唑鈉最多的科室為消化科。詳見表1。
表1 2020 年我院使用注射劑型PPIs 老年住院患者的科室分布(%)
在2020 年我院使用PPIs 的老年住院患者中抽取200 例病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)其中不合理使用PPIs 的病例有77 例,占38.50%,無適應(yīng)證用藥是不合理使用PPIs 最主要的問題,其次為遴選藥物不適宜。詳見表2。
表2 2020 年我院老年住院患者不合理使用PPIs 的情況
在各品種PPIs 中,注射用艾普拉唑鈉不合理用藥主要表現(xiàn)為療程不適宜,注射用蘭索拉唑鈉不合理用藥主要表現(xiàn)為遴選藥物不適宜、預(yù)防用藥不適宜,注射用奧美拉唑鈉、注射用艾司奧美拉唑鈉和注射用泮托拉唑鈉不合理用藥均主要表現(xiàn)為預(yù)防用藥不適宜、給藥途徑不適宜、療程不適宜。詳見表3。
表3 不同品種PPIs 不合理用藥類型的分布(例)
PDCA 藥學(xué)干預(yù)前,200 例老年住院患者中不合理使用PPIs 的病例有77 例,不合理用藥率為38.50%。第一次PDCA 藥學(xué)干預(yù)后,其中不合理用藥的病例有55 例,不合理用藥率為27.50% ;第二次PDCA 藥學(xué)干預(yù)后,其中不合理用藥的病例數(shù)下降至35 例,不合理用藥率為17.50%。詳見表4。
表4 PDCA 藥學(xué)干預(yù)前后200 例老年住院患者不合理使用PPIs 的情況
老年住院患者的免疫力低下,合并的基礎(chǔ)疾病較多,故使用PPIs 可能存在較高的用藥風(fēng)險(xiǎn)。老年住院患者不合理使用PPIs 主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:1)無適應(yīng)證用藥。PPIs 主要用于治療消化性潰瘍伴急性出血、手術(shù)后上消化道出血,以及預(yù)防重癥疾?。ㄈ缒X出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷)引起的應(yīng)激性潰瘍等,用此藥治療消化性潰瘍、卓-艾綜合征、反流性食管炎的病例不到20%。PPIs 若出現(xiàn)無適應(yīng)證用藥,如用其治療發(fā)熱待查、頭痛待查、上呼吸道感染、高血壓、膽結(jié)石、癲癇、低血糖、尿路感染、闌尾炎、過敏性皮疹、藥物中毒、酒精中毒及各種外傷等,不但不能起到治療作用,且會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。2)溶媒選擇不當(dāng)。注射用泮托拉唑鈉必須用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋,但臨床上發(fā)現(xiàn)有使用轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液或果糖注射液等作為注射用泮托拉唑鈉溶媒的情況。3)療程不合理。注射用艾普拉唑鈉的說明書中明確規(guī)定其靜脈用藥療程為3 d,但在點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑中發(fā)現(xiàn)其超療程用藥的現(xiàn)象嚴(yán)重。文獻(xiàn)報(bào)道,艾普拉唑的必要性、經(jīng)濟(jì)性評(píng)分均較差[11]。4)遴選藥品不適宜。該問題主要存在于心內(nèi)科。PPIs 是預(yù)防抗血小板藥物氯吡格雷、阿司匹林相關(guān)消化道損傷的首選藥物[12],也是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的首選藥物。心內(nèi)科在選用PPIs 時(shí),需要考慮肝藥酶的影響,建議考慮CYP2C19 基因多態(tài)性對(duì)PPIs 的影響,可選用影響較小的雷貝拉唑或泮托拉唑。此外,在全科醫(yī)學(xué)科中存在患者可口服藥物但仍繼續(xù)給予靜脈注射PPIs 的現(xiàn)象。對(duì)于可口服PPIs 的患者,為其靜脈用藥并不符合安全、合理、經(jīng)濟(jì)的用藥原則?,F(xiàn)階段,PPIs 的過度使用現(xiàn)象在臨床上較為普遍,已逐漸成為亟待解決的臨床問題之一。
PDCA 循環(huán),即通過計(jì)劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、處理(A)四個(gè)環(huán)節(jié)不間斷地進(jìn)行全面質(zhì)量管理的程序。我院第一輪對(duì)PPIs 行PDCA 藥學(xué)干預(yù)時(shí)的主要措施為醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、用藥干預(yù)、科室講課宣教,第二輪對(duì)PPIs行PDCA 藥學(xué)干預(yù)時(shí)對(duì)第一輪的管理措施進(jìn)行了改進(jìn),主要干預(yù)措施包括重點(diǎn)藥品專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、對(duì)藥占比或用藥多的科室、醫(yī)師給予內(nèi)部公示、行政干預(yù)等。經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù),取得了良好的效果。目前,臨床藥師已和醫(yī)師形成了互補(bǔ)合作的良好關(guān)系,在以患者為中心的前提下,建立了醫(yī)藥全方位的思維模式[13]。而老年患者是臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)的主要目標(biāo)人群,直接面向老年患者的藥學(xué)服務(wù)形式包括住院期間的用藥指導(dǎo),間接藥學(xué)服務(wù)包括醫(yī)囑重組等。在國(guó)家各個(gè)層級(jí)主管部門都在嚴(yán)控藥占比指標(biāo)、基本藥物使用占比、診斷相關(guān)分組(DRGS)的大環(huán)境下,越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始加強(qiáng)針對(duì)PPIs 等專項(xiàng)藥品合理應(yīng)用的管控[14]。
綜上所述,我院老年住院患者PPIs 的不合理使用率較高,主要表現(xiàn)為無適應(yīng)證用藥、遴選藥品不適宜等。經(jīng)PDCA 藥學(xué)干預(yù),明顯提升了我院老年住院患者PPIs 的用藥合理性,為探索臨床藥師積極介入老年綜合評(píng)估多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(CGA)中的藥物治療管理提供了依據(jù)。