蘇 慧，何惠嬌，盧先卿

（肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526000）

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，胸腔鏡手術(shù)的普及度逐漸升高。有研究指出，胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較小，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)患者在術(shù)后容易出現(xiàn)較為劇烈的疼痛，這對(duì)患者的通氣功能將構(gòu)成嚴(yán)重的影響，甚至可能誘發(fā)肺不張、高碳酸血癥及肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。過(guò)去，胸科手術(shù)中多以輔助鎮(zhèn)痛的手段來(lái)緩解疼痛，常用的手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)主要為硬膜外阻滯及胸椎旁阻滯。硬膜外阻滯具有引發(fā)脊髓損傷及硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)，因此被禁止用于有凝血異?；驊?yīng)用抗凝藥物的患者群體中。而胸椎旁阻滯則有引發(fā)氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。從操作層面分析，兩種方法都具有一定的難度系數(shù)[3]。2016 年，有國(guó)外學(xué)者首次公開(kāi)發(fā)表了關(guān)于豎脊肌平面阻滯的研究。此后該項(xiàng)技術(shù)便開(kāi)始被應(yīng)用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療中，且臨床治療效果較為理想。本文對(duì)我院2020 年3 月至2021 年3月期間收治的100 例接受肺葉切除術(shù)治療的患者進(jìn)行研究，旨在探討超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌阻滯聯(lián)合PCIA 在肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年3 月至2021 年3 月期間收治的100 例接受肺葉切除術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為對(duì)照組與觀(guān)察組（50 例/組）。兩組患者均在入組前簽署了知情同意書(shū)，且均為在全麻下接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療的患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）無(wú)穿刺點(diǎn)感染、凝血功能異常、病態(tài)性肥胖（BMI ＞40）；2）對(duì)本次研究中所應(yīng)用的麻醉藥物無(wú)過(guò)敏問(wèn)題；3）無(wú)心血管、重要器官的疾病。對(duì)照組患者中男、女患者的例數(shù)分別為29 例、21 例；其年齡為21 ～78 歲，平均年齡為（45.13±2.34）歲。觀(guān)察組患者中男、女患者的例數(shù)分別為30 例、20 例；其年齡為20 ～77 歲，平均年齡為（44.12±2.23）歲。兩組研究對(duì)象的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象一般資料的對(duì)比

1.2 方法

應(yīng)用咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚以及羅庫(kù)溴銨等麻醉誘導(dǎo)劑對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在手術(shù)過(guò)程中以丙泊酚與瑞芬太尼來(lái)進(jìn)行麻醉維持。觀(guān)察組患者取側(cè)臥位，應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)對(duì)其T4棘突位置進(jìn)行正中矢狀位掃描，超聲探頭外移至T5橫突位置（此處表面覆蓋有豎脊肌、菱形肌、斜方?。?。進(jìn)行平面外穿刺，觸及T5橫突后，注入20 mL 濃度為0.5% 的羅哌卡因注射液，20 min 后應(yīng)用冰塊檢測(cè)法檢測(cè)患者的阻滯平面。術(shù)后兩組患者靜息狀態(tài)下的VAS 評(píng)分若＞4 分，則可予以氟比洛芬酯進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察記錄兩組患者術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評(píng)分；觀(guān)察記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量；觀(guān)察記錄兩組患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。由我院2 位胸外科主任醫(yī)師進(jìn)行VAS 評(píng)估，評(píng)估者均接受過(guò)VAS 評(píng)測(cè)培訓(xùn)，評(píng)估者充分了解兩組患者的手術(shù)治療情況以及相應(yīng)臨床指征，選擇VAS 視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，分值為0 ～10 分，無(wú)痛計(jì)為0分；輕度疼痛計(jì)為1 ～3 分；中度疼痛計(jì)為4 ～6 分，重度疼痛計(jì)為7 ～10 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分的對(duì)比

觀(guān)察組患者術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)、不同狀態(tài)下VAS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

注：a 與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

狀態(tài) 組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后18 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h靜息 對(duì)照組 50 4.51±0.51 4.59±0.95 4.65±1.36 4.19±0.25 3.81±0.85觀(guān)察組 50 2.81±1.11a 1.69±0.92a 2.31±0.65a 2.29±0.42a 2.16±0.81a咳嗽 對(duì)照組 50 6.41±1.54 6.32±1.62 5.69±1.74 5.28±1.18 4.87±0.69觀(guān)察組 50 3.12±1.51a 3.21±1.11a 3.74±0.69a 3.11±1.12a 3.65±1.13a

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對(duì)比

在術(shù)后24 h 內(nèi)，對(duì)照組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（8.05±0.89）次、（39.69±1.89）mL，觀(guān)察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（1.56±2.36）次、（26.59±1.84）mL。在 術(shù) 后48 h 內(nèi)，對(duì) 照 組 患 者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（11.56±3.69） 次、（66.59±3.74）mL， 觀(guān) 察 組 患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（3.48±3.69）次、（55.69±6.59）mL。在術(shù)后24 h 內(nèi)、術(shù)后48 h 內(nèi)，觀(guān)察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量均少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對(duì)比（± s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對(duì)比（± s）

注：b 與對(duì)照組相比，P ＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)后24 h 內(nèi) 術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）對(duì)照組 50 8.05±0.89 11.56±3.69觀(guān)察組 50 1.56±2.36b 3.48±3.69b氟比洛芬酯輸注總量（mL）對(duì)照組 50 39.69±1.89 66.59±3.74觀(guān)察組 50 26.59±1.84b 55.69±6.59b

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比

在術(shù)后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的對(duì)比[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行胸外科手術(shù)可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肋間肌肉切割性撕裂、肋骨損傷、肋間神經(jīng)損傷等問(wèn)題，而這些因素可導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)劇烈的疼痛感。為了減輕患者術(shù)后的疼痛與不適，臨床上提倡為患者應(yīng)用硬膜外阻滯及胸椎阻滯等胸科手術(shù)一線(xiàn)輔助鎮(zhèn)痛技術(shù)進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但從實(shí)際應(yīng)用情況來(lái)看，二者均有可能誘發(fā)不良反應(yīng)，甚至可能誘發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。為此，臨床上一直都在尋找更為安全、高效的胸科手術(shù)輔助鎮(zhèn)痛治療技術(shù)[4-5]。臨床實(shí)踐證實(shí)，將濃度為0.5%、劑量為20 mL 的羅哌卡因直接注射在患者豎脊肌深部的T5橫突位置能夠有效阻滯同側(cè)T3-T9脊神經(jīng)的支配區(qū)域。這一研究結(jié)果在新鮮尸體的解剖以及醫(yī)學(xué)影像學(xué)中都得到了證實(shí)，若是直接將鎮(zhèn)痛藥物注射在人體T5橫突處，那么麻醉藥物就可以透過(guò)對(duì)肋間內(nèi)肌及肋間外肌的滲透，并經(jīng)過(guò)肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側(cè)支與腹側(cè)支的起始位置，從而可達(dá)到臨床上預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果，甚至有一部分麻醉藥物可以直接到達(dá)人體椎旁的區(qū)域，從而更好地抑制住患者因手術(shù)治療而出現(xiàn)的內(nèi)臟痛[6-7]。本研究的結(jié)果顯示，觀(guān)察組患者術(shù)后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評(píng)分均明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后24 h 內(nèi)、術(shù)后48 h 內(nèi)，觀(guān)察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量均少于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示，單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA 的臨床鎮(zhèn)痛效果明顯要優(yōu)于單純的PCIA 鎮(zhèn)痛，為患者進(jìn)行單次豎脊肌平面阻滯后，可降低其VAS 評(píng)分，同時(shí)還能夠避免患者對(duì)阿片類(lèi)止痛藥物產(chǎn)生依賴(lài)，同時(shí)可降低其他鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物的應(yīng)用劑量。在術(shù)后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這提示，進(jìn)行單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA 的安全性較高。有研究指出，人體的橫突處無(wú)重要的血管、神經(jīng)或其他器官，故而豎脊肌平面阻滯在很大程度上降低了患者出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷、氣胸以及阻滯失敗等問(wèn)題的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，相比其他阻滯技術(shù)而言，該阻滯技術(shù)更適合應(yīng)用在有凝血功能障礙、正在服用抗血小板或抗凝藥物的患者群體中[8]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下單次豎脊肌阻滯聯(lián)合PCIA 在肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果較好，能有效緩解患者的疼痛癥狀，且安全性較高。