蘇 慧，何惠嬌，盧先卿

（肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 526000）

近年來，隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展與進步，胸腔鏡手術的普及度逐漸升高。有研究指出，胸腔鏡手術的創(chuàng)傷較小，有利于患者的術后恢復。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術患者在術后容易出現(xiàn)較為劇烈的疼痛，這對患者的通氣功能將構成嚴重的影響，甚至可能誘發(fā)肺不張、高碳酸血癥及肺部感染等并發(fā)癥[1-2]。過去，胸科手術中多以輔助鎮(zhèn)痛的手段來緩解疼痛，常用的手術輔助鎮(zhèn)痛技術主要為硬膜外阻滯及胸椎旁阻滯。硬膜外阻滯具有引發(fā)脊髓損傷及硬膜外血腫的風險，因此被禁止用于有凝血異?；驊每鼓幬锏幕颊呷后w中。而胸椎旁阻滯則有引發(fā)氣胸的風險。從操作層面分析，兩種方法都具有一定的難度系數(shù)[3]。2016 年，有國外學者首次公開發(fā)表了關于豎脊肌平面阻滯的研究。此后該項技術便開始被應用于胸背部神經(jīng)病理性疼痛的治療中，且臨床治療效果較為理想。本文對我院2020 年3 月至2021 年3月期間收治的100 例接受肺葉切除術治療的患者進行研究，旨在探討超聲引導下單次豎脊肌阻滯聯(lián)合PCIA 在肺葉切除術患者術后鎮(zhèn)痛中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年3 月至2021 年3 月期間收治的100 例接受肺葉切除術治療的患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法將所有患者分為對照組與觀察組（50 例/組）。兩組患者均在入組前簽署了知情同意書，且均為在全麻下接受胸腔鏡下肺葉切除術治療的患者。其納入標準是：1）無穿刺點感染、凝血功能異常、病態(tài)性肥胖（BMI ＞40）；2）對本次研究中所應用的麻醉藥物無過敏問題；3）無心血管、重要器官的疾病。對照組患者中男、女患者的例數(shù)分別為29 例、21 例；其年齡為21 ～78 歲，平均年齡為（45.13±2.34）歲。觀察組患者中男、女患者的例數(shù)分別為30 例、20 例；其年齡為20 ～77 歲，平均年齡為（44.12±2.23）歲。兩組研究對象的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的對比

1.2 方法

應用咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚以及羅庫溴銨等麻醉誘導劑對兩組患者進行麻醉誘導，在手術過程中以丙泊酚與瑞芬太尼來進行麻醉維持。觀察組患者取側臥位，應用超聲引導技術對其T4棘突位置進行正中矢狀位掃描，超聲探頭外移至T5橫突位置（此處表面覆蓋有豎脊肌、菱形肌、斜方?。＿M行平面外穿刺，觸及T5橫突后，注入20 mL 濃度為0.5% 的羅哌卡因注射液，20 min 后應用冰塊檢測法檢測患者的阻滯平面。術后兩組患者靜息狀態(tài)下的VAS 評分若＞4 分，則可予以氟比洛芬酯進行鎮(zhèn)痛處理。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分；觀察記錄兩組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量；觀察記錄兩組患者惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率。由我院2 位胸外科主任醫(yī)師進行VAS 評估，評估者均接受過VAS 評測培訓，評估者充分了解兩組患者的手術治療情況以及相應臨床指征，選擇VAS 視覺模擬評分法進行評估，分值為0 ～10 分，無痛計為0分；輕度疼痛計為1 ～3 分；中度疼痛計為4 ～6 分，重度疼痛計為7 ～10 分。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間節(jié)點、不同狀態(tài)下VAS 評分的對比

觀察組患者術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術后不同時間節(jié)點、不同狀態(tài)下VAS 評分的對比（分，± s）

表2 兩組患者術后不同時間節(jié)點、不同狀態(tài)下VAS 評分的對比（分，± s）

注：a 與對照組相比，P ＜0.05。

狀態(tài) 組別 例數(shù) 術后1 h 術后6 h 術后18 h 術后24 h 術后48 h靜息 對照組 50 4.51±0.51 4.59±0.95 4.65±1.36 4.19±0.25 3.81±0.85觀察組 50 2.81±1.11a 1.69±0.92a 2.31±0.65a 2.29±0.42a 2.16±0.81a咳嗽 對照組 50 6.41±1.54 6.32±1.62 5.69±1.74 5.28±1.18 4.87±0.69觀察組 50 3.12±1.51a 3.21±1.11a 3.74±0.69a 3.11±1.12a 3.65±1.13a

2.2 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對比

在術后24 h 內(nèi)，對照組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（8.05±0.89）次、（39.69±1.89）mL，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（1.56±2.36）次、（26.59±1.84）mL。在 術 后48 h 內(nèi)，對 照 組 患 者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（11.56±3.69） 次、（66.59±3.74）mL， 觀 察 組 患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量分別為（3.48±3.69）次、（55.69±6.59）mL。在術后24 h 內(nèi)、術后48 h 內(nèi)，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對比（± s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量的對比（± s）

注：b 與對照組相比，P ＜0.05。

指標 組別 例數(shù) 術后24 h 內(nèi) 術后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（次）對照組 50 8.05±0.89 11.56±3.69觀察組 50 1.56±2.36b 3.48±3.69b氟比洛芬酯輸注總量（mL）對照組 50 39.69±1.89 66.59±3.74觀察組 50 26.59±1.84b 55.69±6.59b

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的對比

在術后，兩組患者不良反應的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的對比[例(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，進行胸外科手術可導致患者出現(xiàn)肋間肌肉切割性撕裂、肋骨損傷、肋間神經(jīng)損傷等問題，而這些因素可導致患者在術后出現(xiàn)劇烈的疼痛感。為了減輕患者術后的疼痛與不適，臨床上提倡為患者應用硬膜外阻滯及胸椎阻滯等胸科手術一線輔助鎮(zhèn)痛技術進行鎮(zhèn)痛，但從實際應用情況來看，二者均有可能誘發(fā)不良反應，甚至可能誘發(fā)嚴重的醫(yī)療事故。為此，臨床上一直都在尋找更為安全、高效的胸科手術輔助鎮(zhèn)痛治療技術[4-5]。臨床實踐證實，將濃度為0.5%、劑量為20 mL 的羅哌卡因直接注射在患者豎脊肌深部的T5橫突位置能夠有效阻滯同側T3-T9脊神經(jīng)的支配區(qū)域。這一研究結果在新鮮尸體的解剖以及醫(yī)學影像學中都得到了證實，若是直接將鎮(zhèn)痛藥物注射在人體T5橫突處，那么麻醉藥物就可以透過對肋間內(nèi)肌及肋間外肌的滲透，并經(jīng)過肋橫突孔阻滯胸脊神經(jīng)背側支與腹側支的起始位置，從而可達到臨床上預期的鎮(zhèn)痛效果，甚至有一部分麻醉藥物可以直接到達人體椎旁的區(qū)域，從而更好地抑制住患者因手術治療而出現(xiàn)的內(nèi)臟痛[6-7]。本研究的結果顯示，觀察組患者術后1 h、6 h、18 h、24 h、48 h 靜息狀態(tài)下及咳嗽狀態(tài)下的VAS 評分均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在術后24 h 內(nèi)、術后48 h 內(nèi)，觀察組患者的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、氟比洛芬酯輸注總量均少于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這提示，單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA 的臨床鎮(zhèn)痛效果明顯要優(yōu)于單純的PCIA 鎮(zhèn)痛，為患者進行單次豎脊肌平面阻滯后，可降低其VAS 評分，同時還能夠避免患者對阿片類止痛藥物產(chǎn)生依賴，同時可降低其他鎮(zhèn)痛類藥物的應用劑量。在術后，兩組患者不良反應的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這提示，進行單次豎脊肌平面阻滯聯(lián)合PCIA 的安全性較高。有研究指出，人體的橫突處無重要的血管、神經(jīng)或其他器官，故而豎脊肌平面阻滯在很大程度上降低了患者出現(xiàn)血腫、神經(jīng)損傷、氣胸以及阻滯失敗等問題的風險系數(shù)，相比其他阻滯技術而言，該阻滯技術更適合應用在有凝血功能障礙、正在服用抗血小板或抗凝藥物的患者群體中[8]。

綜上所述，超聲引導下單次豎脊肌阻滯聯(lián)合PCIA 在肺葉切除術患者術后鎮(zhèn)痛中的應用效果較好，能有效緩解患者的疼痛癥狀，且安全性較高。