謝志輝，劉金來，張江武，黃世安

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院，廣東 梅州 514000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是指心電圖具有明顯ST 段上移的急性心肌梗死[1]。STEMI 是臨床常見的危重癥之一，老年患者發(fā)病往往更加兇險(xiǎn)，且臨床表現(xiàn)存在不典型的可能。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）已成為現(xiàn)階段臨床上治療STEMI 的主要手段之一，在縮小病變面積、改善患者心功能及冠狀動(dòng)脈血流等方面具有重要的意義[2]。經(jīng)PCI 治療的老年STEMI 患者術(shù)后需行調(diào)脂、抗血小板等治療。由于老年STEMI 患者存在的基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥較多，因此術(shù)后對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的血小板、血脂監(jiān)測(cè)往往不能滿足臨床工作的需要。血清同型半胱氨酸（HCY）水平升高近年來被認(rèn)為是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生的獨(dú)立因素。HCY 在STEMI 的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，因此臨床上常通過監(jiān)測(cè)血清HCY 的水平來評(píng)估心血管事件發(fā)生的可能性[3]。本文主要是探討血清HCY 水平對(duì)老年STEMI 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈血流的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年12 月至2021 年10 月于我院行PCI 的288 例老年STEMI 患者的臨床資料。依據(jù)這些患者血清HCY 的水平將其分為高HCY 組（n=154，血 清HCY 的 水 平＞15.0 μmol/L）與 正 常HCY 組（n=134，血清HCY 的水平為5.0 ～15.0 μmol/L）。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、合并癥（糖尿病、高血壓）相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、住院時(shí)間及各項(xiàng)生化指標(biāo)的水平相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：病情符合STEMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)胸痛明顯，心電圖有典型ST 段抬高型改變或動(dòng)態(tài)演變，心肌損傷標(biāo)志物水平明顯升高；年齡≥65周歲；行急診PCI ；其家屬自愿參與本研究，并簽署了知情同意書。病例的排除標(biāo)準(zhǔn)：超過6 h 急診時(shí)間窗或術(shù)前24 h 內(nèi)行溶栓治療；年齡＜65 周歲；合并有急性感染性疾病；伴有急性腦卒中、活動(dòng)性出血；由各種原因引起的嚴(yán)重肝腎功能損傷、凝血功能障礙等[4]。

1.3 方法

兩組患者入院后均立即抽血行血常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖、HCY、心肌損傷標(biāo)志物等檢測(cè)，并采用數(shù)字化血管造影機(jī)（DSA）對(duì)其進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈造影（CAG），造影結(jié)果由我院心血管內(nèi)科副高級(jí)及副高級(jí)以上職稱醫(yī)師明確罪犯血管，后行急診PCI。于罪犯血管處植入藥物支架，支架采用愛麗藥物涂層支架系統(tǒng)或REDS Ⅱ藥物涂層支架系統(tǒng)。術(shù)后在最新指南的指導(dǎo)下為患者應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防措施。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)中罪犯血管支架釋放后的TIMI血流分級(jí)。TIMI 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0 級(jí)：血管閉塞，遠(yuǎn)端無(wú)前向血流；1 級(jí)：造影劑可部分通過病變部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2 級(jí)：造影劑可完全充盈遠(yuǎn)端血管，但造影劑充盈及清除速率明顯慢于正常血管；3 級(jí)：造影劑可完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管并快速清除。比較兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率。比較兩組患者的冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量〔主支血管DSA 狹窄≥50%判定為狹窄，冠狀動(dòng)脈左主干（LM）狹窄≥30% 判定為狹窄〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中罪犯血管支架釋放后TIMI 血流分級(jí)的對(duì)比

術(shù)中支架釋放后，兩組患者中均有部分患者出現(xiàn)罪犯血管無(wú)復(fù)流或慢血流（TIMI 分級(jí)≤2 級(jí)）的情況。術(shù)中支架釋放后，高HCY 組患者罪犯血管TIMI 0 級(jí)、1 級(jí)、2 級(jí)的發(fā)生率均高于正常HCY 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)中罪犯血管支架釋放后TIMI 血流分級(jí)的對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比

兩組患者圍術(shù)期均未發(fā)生院內(nèi)死亡。高HCY 組患者術(shù)后再發(fā)心梗、支架內(nèi)血栓再形成和心律失常的發(fā)生率均高于正常HCY 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量的對(duì)比

正常HCY 組患者單支冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率高于高HCY 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高HCY 組患者三支冠狀動(dòng)脈病變、合并冠狀動(dòng)脈LM病變的發(fā)生率均高于正常HCY 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量的對(duì)比

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變是STEM 的發(fā)病基礎(chǔ)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變可引起血管內(nèi)皮下脂質(zhì)斑塊異常沉積，異常沉積的脂質(zhì)斑塊反復(fù)破裂、出血可引起血管內(nèi)皮下慢性炎癥，導(dǎo)致血管內(nèi)皮下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，反復(fù)的慢性炎癥刺激會(huì)進(jìn)一步使異常沉積的脂質(zhì)斑塊擴(kuò)大[5-6]。當(dāng)血管內(nèi)皮下斑塊聚積達(dá)到一定程度時(shí)，會(huì)導(dǎo)致斑塊上覆蓋的纖維冒破裂，引起血管內(nèi)皮損傷，暴露血小板黏附靶點(diǎn)，從而引起血小板聚集、黏附、吸附等，形成血栓，激活體內(nèi)的凝血系統(tǒng)，使血栓進(jìn)一步增大，引起STEMI[7-9]。近年來隨著人們生活方式和飲食習(xí)慣的改變，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，STEMI 患者的數(shù)量也越來越增多[10]。PCI是臨床上治療STEMI 的主要手段。通過進(jìn)行PCI，可快速開通急性閉塞的罪犯血管，減輕心肌損傷。研究指出，PCI 后冠狀動(dòng)脈血流的恢復(fù)情況與老年STEMI患者的預(yù)后密切相關(guān)，但冠狀動(dòng)脈血流的監(jiān)測(cè)較為困難[11]。因此，尋找一種PCI 后能反映冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)的指標(biāo)，對(duì)老年STEMI 患者預(yù)后的判斷及進(jìn)一步治療均具有指導(dǎo)意義，能使患者從中獲益，最大限度地挽救其生命[12]。HCY 為蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，是一種非必要的含硫氨基酸。蛋氨酸合成障礙會(huì)引起血清HCY 的水平升高，而血清HCY 水平的升高對(duì)于冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮下脂質(zhì)斑塊的異常沉積、慢性炎癥的發(fā)生、血小板聚集及血栓的快速形成均具有一定的影響[13]。相關(guān)的研究表明，血清HCY 的水平與急性心腦血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)[14-15]。HCY 具有多種細(xì)胞毒性，可通過影響血管內(nèi)皮功能削弱血管內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的合成與釋放能力，導(dǎo)致血管相關(guān)性炎癥的發(fā)生，對(duì)血管內(nèi)皮造成直接的毒性損傷。HCY 也可對(duì)脂類物質(zhì)的代謝產(chǎn)生影響。血清HCY 水平的升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮下平滑肌細(xì)胞增生，加速氧化型低密度脂蛋白膽固醇的形成并與脂蛋白B 結(jié)合，引起血管內(nèi)皮下脂質(zhì)異常沉積[16]。HCY 還可影響血小板的功能，使血小板活化、聚集的速度加快，當(dāng)血管內(nèi)皮損傷時(shí)，可加速血栓形成，與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關(guān)[17]。老年STEMI 患者的年齡較大，且伴有較多的慢性疾病，因此往往比青壯年人發(fā)病更加兇險(xiǎn)。

本研究的結(jié)果證實(shí)，老年STEMI 患者PCI 后冠狀動(dòng)脈血流的恢復(fù)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均與其血清HCY 的水平有顯著相關(guān)性，臨床上應(yīng)對(duì)血清HCY 水平升高的老年STEMI 患者進(jìn)行針對(duì)性治療，以提升其PCI 的效果，改善其預(yù)后。