矯國(guó)田

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院德州醫(yī)院，山東 德州 253014）

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，口腔治療也逐漸開始“流行”，其中根管治療作為一種治療牙根感染、牙髓壞死的重要方式，可較好地幫助患者改善口腔疾病，得到了患者及學(xué)界的共同認(rèn)可。但隨著根管治療的推廣運(yùn)用，其殘根殘冠也帶來了一系列問題。根管治療后患牙多伴有不同程度的牙冠缺損，為了更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)殘冠殘根的保存修復(fù)，多需要配合使用固位樁，將其插入到根管中，以達(dá)到更好的固位效果。樁核修復(fù)是促進(jìn)牙齒形態(tài)和功能恢復(fù)的理想修復(fù)手段。纖維樁是近年來發(fā)展起來的一種新型樁核修復(fù)材料，能夠?qū)逗说墓涛环绞竭M(jìn)行調(diào)整，達(dá)到較好的臨床修復(fù)效果。但根據(jù)臨床實(shí)踐成果來看，盡管纖維樁修復(fù)能夠在殘根殘冠修復(fù)后較好地控制牙根處的應(yīng)力，但針對(duì)扁圓形根管的前磨牙，樁道預(yù)備與根管預(yù)備就必然會(huì)喪失根部的健康牙本質(zhì)，而現(xiàn)階段關(guān)于樁道預(yù)備對(duì)剩余牙本質(zhì)影響的研究報(bào)道相對(duì)有限，何時(shí)采用多大直徑的纖維樁也無明確答案。為此，本研究探討了纖維樁核修復(fù)中剩余牙本質(zhì)厚度與抗折性能的關(guān)系，旨在為臨床纖維樁修復(fù)提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2020 年1 月至2021 年8 月在我院口腔科因正畸治療需要拔除的新鮮下頜單根管第一前磨牙90顆作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙體完整，無任何充填體和齲壞，且根尖發(fā)育完整；在10 倍放大鏡下觀察未見牙根有隱裂情況；牙頸部的頰舌徑、牙根形態(tài)正常，近遠(yuǎn)中徑相近；根管形態(tài)經(jīng)由根尖X 線片來觀察。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在根尖吸收、雙根、根管畸形、隱裂等情況；根管系統(tǒng)表現(xiàn)出鈣化、分歧、彎曲明顯的實(shí)驗(yàn)牙。按照隨機(jī)數(shù)字排列法將其分為A 組、B 組、C 組，每組各有患牙30 顆。

1.2 方法

1.2.1 根管治療 三組均采用相同的根管治療措施，即常規(guī)拔髓，采用15 號(hào)K 銼疏通根管，測(cè)量根管的長(zhǎng)度，完成根管預(yù)備，去污后用熱牙膠填充系統(tǒng)加壓填充封閉根尖。

1.2.2 纖維樁核修復(fù) 去除實(shí)驗(yàn)牙的暫封物，各組均采用專用的擴(kuò)孔鉆預(yù)備樁道，A 組的配套樁道直徑為1.3 mm，B 組的配套樁道直徑為1.6 mm，C 組的配套樁道直徑為1.9 mm，樁道深度為9 mm。樁道預(yù)備結(jié)束后，采用精度為0.01 mm 的電子游標(biāo)卡尺測(cè)量牙本質(zhì)的厚度，連續(xù)測(cè)量3 次，取平均值。用超聲工作頭蕩洗根管內(nèi)的碎屑1 min，再采用75%的酒精對(duì)纖維樁表面和根管表面進(jìn)行沖洗，隨后用紙巾拭干。吹干后將粘接劑均勻涂抹在牙體的粘接面與根管內(nèi)，用紙巾去除根管內(nèi)多余的粘接劑，光照20 s。將水門汀注入到根管中，注意混合頭需要保持在水門汀下方。以鑷子持纖維樁置于根管內(nèi)，用光固化燈照射20 s，隨后采用光固化復(fù)合樹脂實(shí)施核塑形，樹脂核高度為3 mm。從頰舌側(cè)分別進(jìn)行20 s 的光照固化處理，確保每個(gè)試件樹脂核形態(tài)一致、統(tǒng)一。

1.2.3 全冠修復(fù) 沿著釉牙骨質(zhì)界（CEJ）處對(duì)實(shí)驗(yàn)牙實(shí)施全冠預(yù)備，預(yù)備出淺凹型肩臺(tái)，寬度為0.8 mm，軸壁聚合角度為5°，預(yù)備體高度為5 mm。完成預(yù)備處理后，制作印模，并以石膏灌注工作模型，送入加工廠制作氧化鋯全瓷冠。試戴全冠，確認(rèn)無誤后粘固，去除多余的粘接劑。

1.2.4 制作試件 運(yùn)用浸蠟法將實(shí)驗(yàn)牙CEJ 下2 mm 到根尖位置的牙根浸入到熔融狀態(tài)的蠟液中1 ～2 s，以厚度為0.2 mm 的蠟層將牙根包埋在自凝樹脂塊內(nèi)，蠟層高度與包埋深度平齊，確保牙根能夠被完全包繞，在這個(gè)過程中不要移動(dòng)牙齒。隨后將實(shí)驗(yàn)牙從樹脂塊中拔出，將蠟層去除，用熱水沖洗到無任何蠟液殘留。將實(shí)驗(yàn)牙放入樹脂塊中，確保實(shí)驗(yàn)牙的CEJ 下2 mm到根尖處的牙根能夠充分埋入其中，將多余的硅膠印模材料擦拭干凈，并以手指按壓至材料完全固化。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組的抗折強(qiáng)度、折裂模式。采用電子萬能試驗(yàn)機(jī)以1 mm/min 的速度取45°側(cè)向?qū)?shí)驗(yàn)試件進(jìn)行加載處理，記錄保持加載直至標(biāo)本任一處出現(xiàn)折裂的情況，記錄讀數(shù)及折裂模式。比較三組8 個(gè)牙本質(zhì)壁的厚度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)，三組間比較用F 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組抗折強(qiáng)度、牙折裂模式的比較

A 組的抗折強(qiáng)度最高，可修復(fù)性折裂率也最高。A 組的抗折強(qiáng)度與B 組、C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組的牙折裂模式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 各組抗折強(qiáng)度、牙折裂模式的比較

2.2 各組剩余牙本質(zhì)壁厚度的比較

A 組頰壁、舌壁、近中壁、遠(yuǎn)中壁、近頰壁的牙本質(zhì)壁厚度均高于B 組、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組遠(yuǎn)頰壁、近舌壁、遠(yuǎn)舌壁的牙本質(zhì)壁厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 各組剩余牙本質(zhì)壁厚度的比較（mm，± s）

表2 各組剩余牙本質(zhì)壁厚度的比較（mm，± s）

組別 頰壁 舌壁 近中壁 遠(yuǎn)中壁 近頰壁 遠(yuǎn)頰壁 近舌壁 遠(yuǎn)舌壁A 組（n=30）2.81±0.43 2.32±0.22 2.47±0.28 2.26±0.26 2.63±0.33 2.41±0.41 2.14±0.33 2.02±0.47 B 組（n=30）2.46±0.51 2.17±0.28 2.22±0.42 2.16±0.22 2.45±0.50 2.30±0.40 2.07±0.37 1.80±0.21 C 組（n=30）2.28±0.24 2.12±0.15 2.14±0.31 2.06±0.17 2.12±0.22 2.11±0.31 1.76±0.32 1.72±0.31 F 值 3.76 3.70 4.20 3.21 0.41 1.31 3.13 1.82 P 值 0.03 0.02 0.001 0.047 0.04 0.27 0.96 0.18

3 討論

經(jīng)完善根管治療的殘根殘冠，因針對(duì)根管實(shí)施了干預(yù)，導(dǎo)致牙本質(zhì)內(nèi)的水分迅速下降，且膠原纖維也出現(xiàn)了明顯改變，這就使得根管治療后牙齒的脆性明顯增加。進(jìn)行根管治療時(shí)，除了需要恢復(fù)根管的解剖功能與形態(tài)之外，同時(shí)對(duì)殘根殘冠進(jìn)行修復(fù)處理，能有效提升修復(fù)體的使用壽命，這也是現(xiàn)階段口腔科醫(yī)生需要解決的主要問題之一。但殘根殘冠通常難以為充填物提供充足的抗力形與固位形，這主要是因?yàn)檠荔w組織缺損過多，剩余牙體組織相對(duì)較少，若直接運(yùn)用材料充填無法確保充填體的使用壽命，易因充填體折裂而出現(xiàn)牙折或脫落。有研究報(bào)道，根管修復(fù)治療期間，去齲、開髓等根管預(yù)備過程就會(huì)導(dǎo)致牙齒硬組織缺損，造成根管治療后牙折的風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。為此，盡管根管治療不可避免，但隨著鎳鈦根管預(yù)備器械與顯微鏡根管技術(shù)的運(yùn)用，已能夠在最大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)健康牙本質(zhì)的保存。近年來，纖維樁憑借諸多優(yōu)點(diǎn)在臨床樁核冠修復(fù)中得到了推廣運(yùn)用。

現(xiàn)階段在殘根殘冠修復(fù)逐漸取代“拔牙”成為主流之后，患者更關(guān)心的是修復(fù)體的使用壽命問題。眾所周知，使用修復(fù)體進(jìn)行殘根殘冠修復(fù)仍然存在修復(fù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)，其中樁核脫位與牙根折裂就是最主要的失敗類型，尤其是針對(duì)扁圓形根管等根管形態(tài)較為特殊的情況。若修復(fù)后牙齒出現(xiàn)纖維樁脫落、折斷或根尖炎癥，而剩余牙本質(zhì)組織無較大變化，那么可以再次行纖維樁修復(fù)處理。導(dǎo)致纖維樁修復(fù)失敗的原因與剩余牙本質(zhì)厚度、纖維樁形狀、類型等有關(guān)。研究指出，纖維樁能夠?yàn)闃逗颂峁┏渥愕墓潭ㄐЧ珔s不能提升牙體的抗力，防止牙齒折裂的關(guān)鍵仍然是剩余牙本質(zhì)厚度及冠部牙體組織的保留情況，剩余牙本質(zhì)的厚度是抵抗咬合負(fù)載、避免牙根折斷的關(guān)鍵性因素，而并非樁核本身[2]。本研究的結(jié)果顯示，盡管A 組的配套樁道直徑最小，但其頰壁、舌壁、近中壁、遠(yuǎn)中壁、近頰壁的牙本質(zhì)壁厚度均高于B 組、C 組，而最終其抗折強(qiáng)度達(dá)到了（960.37±278.38）Pa，同時(shí)其可修復(fù)性折裂率也達(dá)到了90.00%，均高于B 組、C 組。該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)[3]報(bào)道的結(jié)果一致。研究指出，剩余牙本質(zhì)厚度對(duì)牙齒的抗折強(qiáng)度有著非常關(guān)鍵的作用，剩余牙本質(zhì)的厚度越厚，則牙齒所能承受的側(cè)向力越強(qiáng)，同時(shí)也越不易發(fā)生折斷[3]。導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的最合理解釋是剩余的冠狀部牙本質(zhì)數(shù)量能夠提供一個(gè)更為穩(wěn)定的基礎(chǔ)，幫助消散和分配施加在修復(fù)體上的力。牙體結(jié)構(gòu)的存留率會(huì)直接影響纖維樁核修復(fù)的效果。

綜上所述，在纖維樁核修復(fù)期間，于牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度相同的情況下，不同直徑樁道下剩余牙本質(zhì)厚度各有不同，對(duì)修復(fù)體的抗折性能也有著不同的影響，但無需增加纖維樁直徑就能達(dá)到較好的抗折強(qiáng)度。在行纖維樁核修復(fù)期間，無需以大直徑樁核為主，而應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，盡量保留健康的牙本質(zhì)，以便更好地提升修復(fù)體的整體抗折性能。