蔣超斌

（麻城市人民醫(yī)院，湖北 黃岡 438300）

急性腦梗死發(fā)生后，患者的神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)不同程度的損傷。為盡快疏通急性腦梗死患者堵塞的腦血管，恢復(fù)缺血腦組織的血供，減輕神經(jīng)功能損傷，臨床上常用藥物溶栓或機(jī)械取栓的方法對(duì)其進(jìn)行治療[1]。藥物溶栓又可分為靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓[2]。行動(dòng)脈溶栓時(shí)，藥物可直達(dá)病灶，臨床療效較好，但存在準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。臨床上為提高藥物溶栓的效率，常將靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓聯(lián)合使用。機(jī)械取栓可直接將血栓自病變血管中取出。本文將120 例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，比較其行動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓與機(jī)械取栓治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)的研究對(duì)象為2021 年2 月至2022 年2 月我院收治的急性腦梗死患者，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）確診為急性腦梗死者。2）入院時(shí)處于溶栓時(shí)間窗（6 h 內(nèi)）者。3）首次發(fā)生腦梗死者。4）股動(dòng)脈搏動(dòng)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）治療前發(fā)生顱內(nèi)出血者。2）近3 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)頭部外傷者。3）近1 個(gè)月內(nèi)有外科手術(shù)史者。4）既往有心肌梗死病史者。5）重要器官功能不全者。6）癲癇發(fā)作者。7）合并較為嚴(yán)重或無(wú)法有效控制的高血壓或糖尿病者。8）近3 d 內(nèi)使用過(guò)抗凝藥物者。在與患者或其家屬商議后，將其分入動(dòng)脈組、聯(lián)合組、機(jī)械組，各組均有患者40 例。動(dòng)脈組中男女比例為26:14，最小年齡41 歲，最大年齡79歲，平均（68.23±3.17）歲；最短病程1 h，最長(zhǎng)病程5 h，平均（4.09±0.52）h ；其中合并高血壓、糖尿病、房顫的患者分別有17 例、5 例、7 例；大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈發(fā)病的患者分別有3 例、29 例、3 例、5 例。聯(lián)合組中男女比例為27:13，最小年齡40 歲，最大年齡79 歲，平均（68.19±3.20）歲；最短病程1 h，最長(zhǎng)病程5 h，平均（4.07±0.53）h ；其中合并高血壓、糖尿病、房顫的患者分別有15 例、6 例、6 例；大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈發(fā)病的患者分別有4 例、30 例、3 例、3 例。機(jī)械組中男女比例為26:14，最小年齡43 歲，最大年齡79 歲，平均（68.25±3.15）歲；最短病程1 h，最長(zhǎng)病程5 h，平均（4.05±0.53）h ；其中合并高血壓、糖尿病、房顫的患者分別有18 例、6 例、6 例；大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈發(fā)病的患者分別有3 例、30 例、4 例、3 例。三組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

給予動(dòng)脈組患者動(dòng)脈溶栓治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，用1% 的利多卡因10 mL 對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈部位進(jìn)行局部麻醉。對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入動(dòng)脈鞘，使動(dòng)脈鞘頭端到達(dá)病變動(dòng)脈。向病變動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，行血管造影，明確病變血管的血流情況和血栓位置。經(jīng)動(dòng)脈鞘送入微導(dǎo)管，使微導(dǎo)管頭端到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，利用血管造影確定導(dǎo)管的位置。經(jīng)微導(dǎo)管注入尿激酶1 萬(wàn)U，之后緩慢將微導(dǎo)管撤回至血栓近端，撤回的同時(shí)注入尿激酶，將尿激酶注入血栓內(nèi)部和近端，總注入劑量不超過(guò)10 萬(wàn)U。10 min 后再次行血管造影，若溶栓效果不理想，酌情注入適量的尿激酶。10 min 后再次行血管造影，觀察溶栓效果，若溶栓效果不理想則繼續(xù)注入尿激酶，但尿激酶的總用量不可超過(guò)50 萬(wàn)U。給予聯(lián)合組患者動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療，方法是：協(xié)助患者取仰臥位，將尿激酶100萬(wàn)U 與生理鹽水100 mL 混合后對(duì)其進(jìn)行靜脈滴注，滴注的時(shí)間為30 min。之后予以動(dòng)脈溶栓，方法同上。給予機(jī)械組患者機(jī)械取栓治療。方法是：協(xié)助患者取仰臥位，用1% 的利多卡因10 mL 對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈部位進(jìn)行局部麻醉。對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，置入動(dòng)脈鞘，使動(dòng)脈鞘頭端到達(dá)病變動(dòng)脈。向病變動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，行血管造影，明確病變血管的血流情況和血栓位置。經(jīng)動(dòng)脈鞘送入微導(dǎo)管，使微導(dǎo)管頭端到達(dá)血栓遠(yuǎn)端。利用血管造影確定導(dǎo)管的位置。經(jīng)微導(dǎo)管將取栓支架送入血栓部位。釋放支架，使支架充分接觸血栓。5 ～10 min 后將支架和微導(dǎo)管一同撤回，同時(shí)利用注射器緩慢抽出血管鞘內(nèi)的30 mL 血液，以防血栓跟隨血液回流。再次對(duì)患者行血管造影，觀察病變血管的血流情況。若血管未開(kāi)通，可重復(fù)上述取栓步驟1 ～2次。

1.3 觀察指標(biāo)

比較三組患者治療前、治療后0 h、24 h、72 h及2 周（共計(jì)5 個(gè)時(shí)間點(diǎn)）的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分。NIHSS 的總分為42 分，評(píng)分越高表示患者神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。比較三組患者治療后的血管再通時(shí)間及病變血管血流分級(jí)。行血管造影后，采用TIMI 血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的病變血管進(jìn)行血流分級(jí)，級(jí)別為0 ～3 級(jí)，分級(jí)越高表示血管的通暢性越好。比較三組患者治療后顱內(nèi)出血的發(fā)生率、腦血管再閉塞率及死亡率。于治療后24 h 觀察患者顱內(nèi)出血的情況，于治療后1 周觀察其腦血管再閉塞的情況，于治療后3 個(gè)月觀察其死亡的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 25.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，行χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分的對(duì)比

動(dòng)脈組、聯(lián)合組患者治療后72 h 和治療后2 周的NIHSS 評(píng)分均低于治療前，P＜0.05，且均高于同時(shí)間的機(jī)械組患者，P＜0.05。動(dòng)脈組患者治療后72 h 和治療后2 周的NIHSS 評(píng)分均高于聯(lián)合組患者，P＜0.05。機(jī)械組患者治療后24 h、治療后72 h 和治療后2 周的NIHSS 評(píng)分均低于治療前，P＜0.05。三組患者治療前、治療后0 h 的NIHSS 評(píng)分兩兩相比，P均＞0.05。動(dòng)脈組患者治療后24 h 的NIHSS 評(píng)分與聯(lián)合組患者相比，P＞0.05。動(dòng)脈組、聯(lián)合組患者治療后0 h、治療后24 h 的NIHSS 評(píng)分與治療前相比，P＞0.05。機(jī)械組患者治療后0 h 的NIHSS 評(píng)分與治療前相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

表1 三組患者治療前后NIHSS 評(píng)分的對(duì)比（分，± s）

注：t1 值、P1 值為動(dòng)脈組和聯(lián)合組對(duì)比；t2 值、P2 值為動(dòng)脈組和機(jī)械組對(duì)比；t3 值、P3 值為聯(lián)合組和機(jī)械組對(duì)比；* 表示與治療前比較，P ＜0.05。

） 聯(lián)合組（n=40） 機(jī)械組（n=40） t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3組別 動(dòng)脈組（n=40值 P3 值治療前 12.17±2.77 12.16±2.56 12.20±2.72 0.017 0.986 -0.049 0.961 -0.068 0.946治療后0 h 11.67±2.15 11.36±1.95 11.14±2.03 0.675 0.502 1.134 0.260 0.494 0.623治療后24 h 11.51±2.12 11.15±1.98 10.73±1.79* 0.785 0.435 1.778 0.079 0.995 0.323治療后72 h 10.28±1.67* 8.89±1.57* 6.20±1.37* 3.835 ＜0.001 11.946 ＜0.001 8.165 ＜0.001治療后2 周 4.29±0.56* 3.81±0.57* 3.47±0.33* 3.799 ＜0.001 7.979 ＜0.001 3.265 0.002

2.2 三組患者治療后血管再通時(shí)間及病變血管血流分級(jí)的對(duì)比

動(dòng)脈組患者治療后的血管再通時(shí)間與聯(lián)合組、機(jī)械組患者相比更長(zhǎng)，P＜0.05。聯(lián)合組患者治療后的血管再通時(shí)間與機(jī)械組患者相比更長(zhǎng)，P＜0.05。動(dòng)脈組、聯(lián)合組患者治療后的病變血管血流分級(jí)與機(jī)械組患者相比均更低，P＜0.05。動(dòng)脈組患者治療后的病變血管血流分級(jí)與聯(lián)合組患者相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 三組患者治療后血管再通時(shí)間及病變血管血流分級(jí)的對(duì)比（± s）

表2 三組患者治療后血管再通時(shí)間及病變血管血流分級(jí)的對(duì)比（± s）

注：t1 值、P1 值為動(dòng)脈組和聯(lián)合組對(duì)比；t2 值、P2 值為動(dòng)脈組和機(jī)械組對(duì)比；t3 值、P3 值為聯(lián)合組和機(jī)械組對(duì)比。

組別 動(dòng)脈組（n=40）聯(lián)合組（n=40）機(jī)械組（n=40）t1 值 P1 值 t2 值 P2 值 t3 值 P3 值血管再通時(shí)間（h） 9.63±1.12 8.39±0.79 6.27±0.52 5.722 ＜0.001 17.209 ＜0.001 14.177 ＜0.001病變血管血流分級(jí)（級(jí)）1.90±0.33 2.01±0.35 2.82±0.37 -1.446 0.152 -11.736 ＜0.001 -10.058 ＜0.001

2.3 三組患者治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率、腦血管再閉塞率及死亡率的對(duì)比

動(dòng)脈組、聯(lián)合組患者治療后的腦血管再閉塞率與機(jī)械組患者相比均更高，P＜0.05。動(dòng)脈組患者治療后的腦血管再閉塞率與聯(lián)合組患者相比，P＞0.05。三組患者治療后顱內(nèi)出血的發(fā)生率和死亡率兩兩相比，P 均＞0.05。表3。

表3 三組患者治療后顱內(nèi)出血發(fā)生率、腦血管再閉塞率及死亡率的對(duì)比[例（%）]

3 討論

急性腦梗死是指腦血供突然中斷或減少導(dǎo)致的腦組織壞死。導(dǎo)致腦血供突然中斷的原因主要是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、血栓引發(fā)的腦血管堵塞或狹窄[3]。罹患影響血液成分和血流動(dòng)力的疾病是導(dǎo)致血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的常見(jiàn)原因[4]。急性腦梗死發(fā)病突然，在短時(shí)間內(nèi)就可對(duì)患者的神經(jīng)功能造成較大影響。很多急性腦梗死患者都因?yàn)榫戎尾患皶r(shí)而遺留肢體功能障礙、語(yǔ)言功能障礙或吞咽功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，一些患者甚至?xí)苯铀劳?。急性腦梗死患者在發(fā)病后，其相應(yīng)區(qū)域的腦組織會(huì)發(fā)生軟化、壞死，且梗死灶的周?chē)话銜?huì)出現(xiàn)“缺血半暗帶”。缺血半暗帶中的神經(jīng)元處于電衰竭狀態(tài)，導(dǎo)致大量腦細(xì)胞進(jìn)入休眠或半休眠狀態(tài)[5]。缺血半暗帶中的腦細(xì)胞雖然能夠維持完整的形態(tài)，但缺少能量供應(yīng)，因此不具有正常腦細(xì)胞的功能[6]。盡早清除血栓可恢復(fù)腦部血流，為缺血半暗帶中的腦細(xì)胞提供能量支持，挽救更多的腦細(xì)胞。臨床上治療急性腦梗死的常用方法有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓、支架成形術(shù)、血管腔內(nèi)成形術(shù)等，部分方法還可聯(lián)合使用[7]。本文主要研究的是動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓及機(jī)械取栓。靜脈溶栓是通過(guò)靜脈注射溶栓藥物來(lái)消除血栓的一種治療手段。采取靜脈溶栓的方法治療急性腦梗死對(duì)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的要求較低，基層醫(yī)院比較容易開(kāi)展。靜脈溶栓的治療費(fèi)用也不高，患者比較容易接受。但靜脈溶栓起效慢，效果不夠理想。動(dòng)脈溶栓是指通過(guò)向病變動(dòng)脈內(nèi)注入溶栓藥物來(lái)消除血栓的一種治療方法。動(dòng)脈溶栓屬于有創(chuàng)療法，一般選擇股動(dòng)脈穿刺，在血管造影的輔助下，可將特定的導(dǎo)管置入病變血管內(nèi)，直接在病變部位注射溶栓藥物，使溶栓藥物直接作用于血栓，將血栓溶解。與靜脈溶栓相比，動(dòng)脈溶栓使用的溶栓藥物更少，且溶栓藥物的作用目標(biāo)更準(zhǔn)確[8]。雖然動(dòng)脈溶栓具有較多的優(yōu)點(diǎn)，但在溶栓前需要進(jìn)行穿刺、造影等準(zhǔn)備，加上用藥后溶栓藥物起效需要時(shí)間，因此恢復(fù)腦組織血流供應(yīng)的速度并不快。若給予急性腦梗死患者動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓，則可先以靜脈溶栓暫時(shí)控制其病情的發(fā)展，為動(dòng)脈溶栓的順利開(kāi)展?fàn)幦r(shí)間，從而可有效提高患者的臨床療效[9]。本研究的結(jié)果顯示，與動(dòng)脈組患者相比，聯(lián)合組患者的血管再通時(shí)間、治療后72 h 和治療后2 周的NIHSS評(píng)分均更優(yōu)，P＜0.05。提示動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓的療效優(yōu)于動(dòng)脈溶栓。無(wú)論是動(dòng)脈溶栓還是靜脈溶栓，或兩者聯(lián)用，都需要使用溶栓藥物。臨床上常用的溶栓藥物有阿替普酶和尿激酶。急性腦梗死患者經(jīng)靜脈、動(dòng)脈溶栓后，一旦停藥，易發(fā)生血管再閉塞[10]。因此臨床上在對(duì)此病患者進(jìn)行靜脈、動(dòng)脈溶栓后，要嚴(yán)密觀察其有無(wú)顱內(nèi)出血或血管再閉塞，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況需及時(shí)進(jìn)行處理。近年來(lái)隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，一些血管內(nèi)非藥物溶栓的介入治療方法得到廣泛應(yīng)用[11]。對(duì)急性腦梗死患者進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，釋放的支架會(huì)與血栓融合，在撤出支架的過(guò)程中，血栓會(huì)隨著支架一同被取出。機(jī)械取栓不依賴(lài)溶栓藥物起作用，因此治療后無(wú)需擔(dān)心藥物溶栓易引起血管再閉塞的情況。本研究的結(jié)果顯示，機(jī)械組患者治療后的腦血管再閉塞率低于動(dòng)脈組患者和聯(lián)合組患者，P＜0.05。機(jī)械取栓操作并不復(fù)雜，在掌握機(jī)械取栓技術(shù)后，取栓過(guò)程非常迅速。若一次取栓效果不理想，還可再次進(jìn)行取栓操作。但機(jī)械取栓操作會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，因此臨床應(yīng)用機(jī)械取栓的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)3 次[12]。

本研究的結(jié)果證實(shí)，急性腦梗死患者行動(dòng)脈溶栓、動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓、機(jī)械取栓治療均可改善神經(jīng)功能，但其預(yù)后存在一定的差異。此病患者行機(jī)械取栓治療能盡早疏通堵塞的腦血管，恢復(fù)缺血腦組織的血供，并能更早、更大幅度地改善神經(jīng)功能，且治療后病變血管不易再次發(fā)生閉塞。