褚 立

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八一醫(yī)院骨關節(jié)與運動醫(yī)學科，河北 承德 06700）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關節(jié)腔內(nèi)的一條韌帶，主要起到穩(wěn)定膝關節(jié)、防止脛骨過度向前的作用，其附著在脛骨平臺的前方和股骨外側髁的后面。膝關節(jié)ACL 斷裂主要是由于劇烈暴力沖擊所致[1]。此病患者多有明顯的膝關節(jié)外傷史或扭轉(zhuǎn)史。當ACL 斷裂時，患者會出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、不穩(wěn)、腫脹、屈伸困難等癥狀，早期還會出現(xiàn)明顯的關節(jié)腔積液，幾周后主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、上下樓梯時軟腿或有大小腿之間脫節(jié)或觸動感[2]。ACL 斷裂的自行愈合率非常低，且自愈后其穩(wěn)定性也遠遠達不到先前的水平[3]。為防止更嚴重損傷的發(fā)生，目前臨床上一般采用手術治療膝關節(jié)ACL 斷裂。相關的研究表明，在行ACL 重建術時，保留ACL 殘端有助于促進膝關節(jié)功能及感覺功能的恢復[4]。為了證實這一觀點，筆者以85 例膝關節(jié)ACL 斷裂患者為研究對象，探討關節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術對此病患者臨床療效、膝關節(jié)功能及感覺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院收治的85 例膝關節(jié)ACL 斷裂患者的臨床資料。納入標準：1）知曉研究內(nèi)容，并自愿簽署知情同意書者；2）臨床資料完整者；3）年齡≥18 周歲者；4）經(jīng)臨床檢查符合膝關節(jié)ACL 斷裂的診斷標準并確診者[5]；5）既往無膝關節(jié)手術史者；6）入院時間為2016 年11 月至2020 年11 月。排除標準：1）處于妊娠期或哺乳期的女性；2）合并嚴重膝關節(jié)損傷或感染者；3）不滿足手術指征或血小板極度缺乏者；4）對治療依從性差者；5）合并精神疾病者。根據(jù)手術方式的不同將其分為常模組（n=41）和討論組（n=44）。討論組中有男23 例，女21 例，年齡為18 ～45 歲，平均（32.18±4.11）歲；其中左膝損傷患者有21 例，右膝損傷患者有23 例。常模組中有男21 例，女20 例，年齡為20 ～47 歲，平均（32.47±4.31）歲；其中左膝損傷患者有20 例，右膝損傷患者有21 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行ACL 重建術，術中均于患肢上側建立靜脈通道，并持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧。對兩組患者均實施硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻，使肌肉充分松弛，保證止血帶的止血效果。重建材料均選取自體組織。討論組患者取平臥位，根據(jù)手術操作的需要，使其下肢保持伸直位或屈曲位。常規(guī)消毒鋪巾后，從患側膝關節(jié)前外側入路切開皮膚1 ～2 cm，深度達關節(jié)腔，并向關節(jié)腔內(nèi)置入關節(jié)鏡。在關節(jié)鏡下測試ACL 的張力，并對其損傷部位進行定位，同時檢查是否有半月板或側副韌帶損傷。清理關節(jié)腔后在小腿上端脛骨結節(jié)內(nèi)側做一個3 ～5 cm 的縱向切口，切開表面的縫匠肌，暴露股薄肌和半腱肌。在股薄肌和半腱肌的止點處分離出肌腱，用肌腱器向肌腹處推進，切取整個肌腱，并對其進行修剪縫合，制成移植物。使用脛骨瞄準器，以ACL 的殘端作為參照點，將2.4 mm 的導針直接打入，并用鉆頭（其直徑與移植物相匹配）鉆取脛骨隧道。在隧道內(nèi)插入導針，用探深尺測量整個股骨的長度。將植入物導線穿入帶尾孔的導針，植入物送入隧道后，沿著導針向脛骨隧道擰入螺絲釘，擠壓螺絲釘至平骨隧道關節(jié)口內(nèi)平面，最后進行固定縫合。常模組患者術中的麻醉方法、體位選擇、進鏡操作、檢查方法、關節(jié)腔清理步驟及自體肌腱取制方法均與討論組相同，但與討論組保留ACL 殘端組織不同，常模組需完全切除自脛骨、股骨起止點的殘端組織，建立隧道后傳統(tǒng)移植韌帶。其余操作方法均與討論組一致。

1.3 觀察指標

1）對比兩組患者術前及術后1 個月、3 個月、6個月的Lysholm 評分和國際膝關節(jié)文獻委員會膝關節(jié)評估表（IKDC）評分[6-7]。Lysholm 評分系統(tǒng)由8 個項目組成，分值為0 ～100 分，患者的評分越高表示其膝關節(jié)功能越好。IKDC 的分值為0 ～100 分，患者的評分越高表示其膝關節(jié)功能越好。2）對比兩組患者術前及術后3 個月、6 個月、9 個月的患側膝關節(jié)被動活動閾值。患側膝關節(jié)被動活動閾值的測量方法是：指導患者取平臥位，屈膝15°～20°，將雙足置于床上。檢查者一手抓住患者患側的股骨下端，一手抓住脛骨上端做方向相反的前后推動，記錄膝關節(jié)被動活動的最大范圍。3）對比兩組患者術前及術后3 個月、6 個月、12 個月的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果。使用Biodex 測試儀進行測試，協(xié)助患者佩戴保護用具，使其膝關節(jié)保持旋轉(zhuǎn)中立位。之后將膝關節(jié)置于90°位，逐步進行被動伸直并于15°時停止。患者了解掌握該測試方法后，囑其在自我感覺到達15°后按停止鍵，重復測試3 次取平均值作為測試結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者手術前后的Lysholm 評分及IKDC 評分

術前，兩組患者的Lysholm 評分、IKDC 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后1 個月、3 個月及6 個月，兩組患者的Lysholm 評分、IKDC評分均逐步提升，均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1 個月、3 個月及6 個月，討論組患者的Lysholm 評分、IKDC 評分均高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表1、表2。

表1 對比兩組患者手術前后的Lysholm 評分（分，± s）

表1 對比兩組患者手術前后的Lysholm 評分（分，± s）

注：a 與本組術前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術后1 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術后3 個月比較，P ＜0.05。

組別 Lysholm 評分術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月討論組（n=44） 51.33±4.33 70.15±3.56a 78.56±4.25ab 88.49±2.56abc常模組（n=41） 50.12±4.25 62.45±3.23a 71.48±2.65ab 80.26±3.15abc t 值 1.298 10.418 9.137 13.258 p 值 0.197 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 對比兩組患者手術前后的IKDC 評分（分，± s）

表2 對比兩組患者手術前后的IKDC 評分（分，± s）

注：a 與本組術前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術后1 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術后3 個月比較，P ＜0.05。

組別 IKDC 評分術前 術后1 個月 術后3 個月 術后6 個月討論組（n=44） 57.26±2.59 69.26±2.65a 75.26±2.16ab 86.22±1.46abc常模組（n=41） 57.68±2.65 65.66±2.45a 70.59±2.56ab 80.59±1.89abc t 值 0.738 6.489 9.169 15.429 p 值 0.461 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動活動閾值

術前，兩組患者的患側膝關節(jié)被動活動閾值相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 個月、6 個月及9 個月，兩組患者的患側膝關節(jié)被動活動閾值逐步下降，均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 個月、6 個月及9 個月，討論組患者的患側膝關節(jié)被動活動閾值均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動活動閾值（°，± s）

表3 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動活動閾值（°，± s）

注：a 與本組術前比較，P ＜0.05 ；b 與本組術后3 個月比較，P ＜0.05 ；c 與本組術后6 個月比較，P ＜0.05。

組別 患側膝關節(jié)被動活動閾值術前 術后3 個月 術后6 個月 術后9 個月討論組（n=44） 3.59±1.22 2.68±0.89a 2.11±0.45ab 1.25±0.46abc常模組（n=41） 3.45±1.32 3.11±1.01a 2.79±0.23ab 1.95±0.33abc t 值 0.508 2.085 8.675 8.009 p 值 0.617 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果

術前，兩組患者的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3個月、6 個月及9 個月，兩組患者的患側膝關節(jié)被動活動閾值均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后3 個月及6 個月，討論組患者的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后9 個月，兩組患者的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果（°，± s）

表4 對比兩組患者手術前后的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果（°，± s）

注：a 與本組術前比較，P ＜0.05。

組別 患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果術前 術后3 個月 術后6 個月 術后12 個月討論組（n=44） 2.56±0.56 1.77±0.68a 1.35±0.12a 1.20±0.42a常模組（n=41） 2.55±0.45 2.11±0.23a 1.76±0.23a 1.31±0.26a t 值 0.090 3.042 10.404 1.439 p 值 0.928 0.003 ＜0.001 0.153

3 討論

ACL 斷裂是臨床骨科常見的運動損傷性疾病，其最常見的發(fā)病原因是跳躍落地時不穩(wěn)，并伴有身體的急速扭轉(zhuǎn)。ACL 斷裂后，患者的運動水平可大幅度下降，無法完成旋轉(zhuǎn)、跳躍等動作，嚴重影響其日常生活[8-9]。此病若治療不及時，會進一步對膝關節(jié)的其他結構造成損害。近年來隨著醫(yī)療水平的提高，關節(jié)鏡下ACL 重建術在本病治療中的應用越來越廣泛[10]。關節(jié)鏡下ACL 重建術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、安全性高等優(yōu)點，但術后再血管化進程、肌腱與骨隧道的愈合情況及本體感覺的恢復情況仍是當前影響手術療效的重要因素[11-13]。近年來，臨床上對于保留ACL殘端的重建治療和不保留ACL 殘端的重建治療爭議較大。本研究的結果顯示，術后1 個月、3 個月及6個月，討論組患者的Lysholm 評分和IKDC 評分均高于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 個月、6 個月及9 個月，討論組患者的患側膝關節(jié)被動活動閾值均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后3 個月及6 個月，討論組患者的患側膝關節(jié)被動角度再生試驗結果均低于常模組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示對膝關節(jié)ACL 斷裂患者行關節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術療效較為理想。分析原因主要是：ACL 脛骨殘端的纖維和滑膜是韌帶血供的主要來源，將殘端組織完全剝離可使重建的ACL 完全裸露，不利于血管神經(jīng)纖維長入移植的肌腱和再血管化進程，影響重建的ACL 建立血供[14]；而保留ACL 脛骨殘端的重建治療可使ACL被原組織包裹，更有利于重建韌帶的生長恢復[15-16]。

綜上所述，對膝關節(jié)ACL 斷裂患者行關節(jié)鏡下ACL 保留殘端重建術療效確切，能促進其膝關節(jié)功能及感覺功能的恢復，值得臨床推廣應用。