吳浛嘉

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

肺部占位性病變是臨床常見疾病，但因肺部良惡性病變?cè)缙谂R床癥狀存在交叉性，且部分惡性病變?cè)缙诎Y狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)入疾病中晚期[1]。為患者提供早期、合理的診療方案，使患者得到及時(shí)、有效的治療，是相關(guān)研究的重要方向。磁共振成像（MRI）是臨床診斷肺部病變的有效方法，其空間分辨率低、軟組織分辨率高，可準(zhǔn)確定性診斷肺部病變良惡性[2]。動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)（DCE）-MRI 可解決MRI肺部成像中的運(yùn)動(dòng)偽影，成像效果好，可準(zhǔn)確顯示腫瘤血管[3]。在本文中，筆者主要是探討DCE-MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值。歲；肺部結(jié)節(jié)直徑為1.0 ～5.0cm， 平均直徑（2.81±0.35）cm。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或肺部腫塊；2）無MRI 平掃及增強(qiáng)掃描禁忌證；3）MRI 檢查結(jié)束后接受手術(shù)病理診斷或穿刺活檢；4）臨床資料完整。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）肺部病灶的直徑＜1.0cm；2）伴肝腎功能嚴(yán)重不全；3）裝有心臟起搏器；4）處于妊娠期或哺乳期；5）存在純磨玻璃結(jié)節(jié)影。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2020 年1 月至2021 年10 月期間收治的75 例肺部占位性病變患者，其中有男性52 例，女性23 例；年齡為30 ～73 歲，平均年齡（58.63±4.28）

1.2 方法

采用Siemens 1.5T Aera MRI 診斷儀對(duì)所有患者進(jìn)行MRI、DCE-MRI 檢查，方法是：檢查前指導(dǎo)其保持平靜、進(jìn)行自由呼吸以及屏氣訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，行肺部常規(guī)平掃和T2WI 快速自旋回波序列掃描，TR 為4000ms，TE 為104ms，F(xiàn)OX 為108×108mm，層厚為3.0mm，矩陣為384×384。行軸位梯度回波序列T1WI 掃描，TR 為130ms，TE 為246ms，層厚為5mm，間隔為1.25min，矩陣為320×240mm，激勵(lì)次數(shù)為1 次，F(xiàn)OV 為360×270mm。肺部病變平掃結(jié)束后行DCE-MRI 檢查，注射釓噴酸葡胺注射液（北陸藥業(yè)，規(guī)格：15mL:7.04g）0.2mmol/kg，團(tuán)注，注射速率2.0mL/s。注射結(jié)束后，追加生理鹽水20mL。掃描10s 左右，屏氣20s，隨后快速小幅度呼吸2 次，再屏氣20s，然后平靜呼吸。進(jìn)行T1 加權(quán)快速梯度回波序列（GRE）掃描，TR 為252.96ms，TE 為1.1ms，層厚為5mm，層間距為12.5mm，矩陣為208×154mm，翻轉(zhuǎn)角為12°，F(xiàn)OV 為320×240mm。單期掃描時(shí)間在3s 左右，共掃描80 期，動(dòng)態(tài)掃描240s。將掃描所得圖像上傳至工作站，由兩名副主任醫(yī)師共同分析及處理圖像，并選取肺部結(jié)合3 個(gè)掃描層厚，手動(dòng)測(cè)量。進(jìn)行運(yùn)動(dòng)矯正及圖像匹配，采用多反轉(zhuǎn)角技術(shù)，擬合小、大反轉(zhuǎn)角的蒙騙圖，計(jì)算增強(qiáng)前定量T1 基線值。于病灶橫斷面最大層面病灶實(shí)性部分勾畫感興趣區(qū)（ROI），避開囊變、出血區(qū)，計(jì)算MRI 定量值。

1.3 觀察指標(biāo)

1）分析MRI 平掃、DCE-RMI 診斷價(jià)值，以手術(shù)或穿刺病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算兩種診斷技術(shù)診斷肺部惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率；2）比較良惡性肺部病變DCE-MRI 定量參數(shù)，采用Tofts 兩室血流動(dòng)力學(xué)模型計(jì)算容量轉(zhuǎn)移常數(shù)（Ktrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管外細(xì)胞外容積分?jǐn)?shù)（Ve），計(jì)算對(duì)比劑注射60s 內(nèi)濃度- 時(shí)間曲線下面積（iAUC），連續(xù)測(cè)量三次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較MRI 平掃、增強(qiáng)掃描對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值

經(jīng)手術(shù)或穿刺病理檢查證實(shí)，75 例肺部占位性病變中有肺部良性病變48 例，肺部惡性病變27 例，具體見圖1、圖2 ；DCE-MRI 診斷肺部惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為93.75%、96.30%、94.67%，MRI 平掃診斷肺部惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為68.75%、74.07%、70.67% ；DCE-MRI 診斷肺部惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率均高于MRI 平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、表2。

圖1 良性病變，左肺上葉肺炎

圖2 左肺上葉腺癌

表1 分析MRI 平掃對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值

表2 分析DCE-MRI 對(duì)肺部惡性病變的診斷價(jià)值

2.2 比較肺部良惡性病變的DCE-MRI 定量參數(shù)

肺 部 惡 性 病 變 的ktrans、Kep、Ve、iAUC 分別 為（0.610±0.124）/min、（3.945±0.425）/min、（0.231±0.101）、（12.452±1.682），肺部良性病變的ktrans、Kep、Ve、iAUC 分別為（0.048±0.013）/min、（1.4 5 2±0.3 0 2）/min、（0.2 4 0±0.1 0 2）、（2.254±0.583）。 肺 部 惡 性 病 變 的ktrans、Kep、iAUC 均高于良性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺部良惡性病變的Ve 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 比較肺部良惡性病變的DCE-MRI 定量參數(shù)（± s）

表3 比較肺部良惡性病變的DCE-MRI 定量參數(shù)（± s）

組別 ktrans（/min） Kep（/min） Ve iAUC肺部惡性病變（n=27） 0.610±0.124 3.945±0.425 0.231±0.101 12.452±1.682肺部良性病變（n=48） 0.048±0.013 1.452±0.302 0.240±0.102 2.254±0.583 t 值 31.260 29.543 0.363 38.279 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.714 ＜0.001

3 討論

肺癌是一種常見的惡性腫瘤，早期缺乏特異性表現(xiàn)，部分患者在確診時(shí)病情已處于中晚期。盡早確診肺癌對(duì)指導(dǎo)患者的早期治療、改善其預(yù)后具有重要的意義。既往臨床上在診斷肺部良惡性病變時(shí)，多根據(jù)肺部病變的體積、分葉征、毛刺征等具體表現(xiàn)分辨肺部病變性質(zhì)。但肺部良惡性病變的具體征象有一定的交叉性，臨床診斷難度較大。臨床上常采用CT 檢查鑒別肺部結(jié)節(jié)，但常規(guī)CT 空間分辨率低，對(duì)軟組織、出血區(qū)的診斷率較低[4]。隨著MRI 技術(shù)的發(fā)展，DCE-MRI 成為評(píng)價(jià)腫瘤血管生成的重要檢查方法，其通過腫瘤組織內(nèi)對(duì)比劑的流入- 流出過程，可間接性反映腫瘤組織的滲透、灌注微環(huán)境，可用于肺部占位性病變、肺癌分級(jí)、肺癌治療效果的評(píng)估當(dāng)中[5-6]。同時(shí)，DCE-MRI 技術(shù)可強(qiáng)化病變組織與周圍正常組織的界限，清晰、完整地顯示病灶形態(tài)[7]。

本研究的結(jié)果顯示，DCE-MRI 診斷肺部惡性病變的敏感度、特異度及準(zhǔn)確率分別為93.75%、96.30%、94.67%， 均 高 于MRI 平 掃（68.75%、74.07%、70.67%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明，與常規(guī)MRI 平掃比較，DCE-MRI 診斷肺部惡性病變的效果較好。王新正等[8]的研究表明，DCE-MRI 鑒別肺部良惡性病變的敏感度（96.43%）、特異度（98.89%）、準(zhǔn)確率（96.67%）均明顯高于CT 平掃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因如下：DCE-MRI 可分辨病變組織內(nèi)的水分子布朗運(yùn)動(dòng)，在注射對(duì)比劑后，組織T1 弛豫時(shí)間縮短，動(dòng)態(tài)觀察病變組織不同時(shí)相圖像數(shù)據(jù)及弛豫時(shí)間的變化規(guī)律可了解其相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)變化。由于肺部惡性病變的生長(zhǎng)依賴于血管，惡性細(xì)胞分泌、釋放血管形成因子，并刺激鄰近組織內(nèi)皮細(xì)胞，可導(dǎo)致細(xì)胞異常分裂、增殖，此時(shí)惡性病灶局部血流灌注、血流量會(huì)增加，血管滲透性會(huì)增加，因此通過DCE-MRI 體現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)信息可以準(zhǔn)確鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性[9]。

DCE-MRI 定量參數(shù)主要包括ktrans、Kep、Ve及iAUC，其中ktrans、Kep 可準(zhǔn)確反映病變組織毛細(xì)血管的通透性以及病變血管的生成能力；Ve 可反映血管外細(xì)胞外間隙的容積，體現(xiàn)病變組織毛細(xì)血管的滲透能力，肺部病變組織壞死的程度及組織細(xì)胞化程度[10]。本研究的結(jié)果顯示，肺部惡性病變的ktrans、Kep、iAUC 均高于良性病變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肺部良惡性病變的Ve 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，與肺部良性病變相比，肺部惡性病變的血流量較大、血管生成能力較強(qiáng)。范磊等[11]的研究表明，惡性病變組的ktrans、Kep 均高于良性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ktrans為0.109/min 時(shí)，診斷的敏感度為91.0%，特異度為87.4% ；Kep 為0.762/min 時(shí)，敏 感 度 為82.0%，特異度為71.5%。史昭菲等[12]的研究表明，根據(jù)DCEMRI 定量參數(shù)值，可有效分辨肺部結(jié)節(jié)良惡性。其原因是肺部惡性病變的新生血管豐富、血流量較大，血管滲透性較高。

綜上所述，DCE-MRI 在肺部良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值較高。DCE-MRI 參數(shù)ktrans、Kep、Ve 的變化可準(zhǔn)確反映肺部良惡性結(jié)節(jié)血流參數(shù)的變化。但肺部病變內(nèi)部空洞面積大、壞死組織多會(huì)影響ktrans、Kep 測(cè)量的準(zhǔn)確性。