李玲，宗玉珍，劉遵季

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，新疆烏魯木齊，830001）

心臟康復是一種綜合性心血管疾病管理模式，主要通過“五大處方”（藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方、患者教育）的聯(lián)合作用，為心血管疾病患者在疾病照護全過程提供長期綜合管理［1-2］。美國心臟病學會、歐洲心臟病學會已將心臟康復列為一級推薦措施，以降低心血管疾病死亡率，其中運動療法被認為是心臟康復的核心要素［3-4］。盡管研究證實［5］，心臟康復可以降低心血管疾病患者的全因死亡率，但依從性并不理想。運動恐懼是指因害怕活動或身體鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷，而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性的恐懼［6］。已有研究表明，運動恐懼不僅存在于慢性疼痛患者［7］、癌癥患者［8］中，同樣存在于心臟疾病患者中，并對患者康復效果產(chǎn)生負面影響［9］。B?CK 等［10］研究發(fā)現(xiàn)，運動恐懼會導致冠心病患者基于運動的心臟康復治療依從性下降。本研究旨在調(diào)查心臟外科術后患者運動恐懼的現(xiàn)狀及對心臟康復運動依從性的影響，以期為心臟外科術后患者提供針對性干預指導提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2021年1月至12月本科室收治的行心臟外科手術患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②接受心臟外科手術，包括心臟瓣膜置換或成形術、冠狀動脈旁路移植術、先天性心臟病手術等；③簽署知情同意書，自愿同意參加本研究。排除標準：①意識障礙；②有精神疾病史、癡呆病史；③合并其他嚴重疾病無法進行身體活動；④心臟惡性腫瘤手術；⑤出院時心功能Ⅳ級。根據(jù)樣本量計算公式［11］，樣本量=變量數(shù)×（5～10），本研究中一般資料和量表各維度共計16 個變量，樣本量為80～160 例，考慮20%的失訪及無效問卷后為96～192 例。本研究共納入212 例患者，符合樣本量需求。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設計，內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、居住所在地、醫(yī)保類型等一般人口學資料及合并其他疾病、心功能分級、平時是否運動鍛煉等資料。

1.2.2 心臟病患者運動恐懼量表（tampa scale for kinesiophobia heart，TSK-SV Heart） TSK-SV Heart 是目前應用最廣泛的評估心臟病患者運動恐懼程度的工具，由B?CK 等［9］根據(jù)慢性疼痛患者運動恐懼量表改編而成，本研究采用雷夢杰等［12］漢化的中文版量表。量表包括危險感知、運動回避、運動恐懼、功能紊亂4 個維度，共17 個條目。每個條目均采用Likert 4 級評分，由“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4 分，其中有4 個條目（條目4、8、12、16）為反向計分，總分范圍17～68 分，得分越高表明運動恐懼水平越高。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.859。本研究量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.874。

1.2.3 心臟康復運動依從性問卷 該問卷基于《中國心臟康復與二級預防指南》［1］自行設計，運用專家咨詢法，邀請12 名心外科醫(yī)生、護理專家多次修訂審閱完成，具有較好的信效度，問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.910，Cronbach’s α 系數(shù)為0.903。問卷包括運動處方依從性維度（4 個條目）、鍛煉監(jiān)測依從性維度（4個條目）2 個維度，8 個條目。條目均采用Likert 4 級評分法，4 分表示“從來做不到”，3 分表示“偶爾做得到”，2 分表示 “經(jīng)常做得到”，1 分表示 “總是做得到”?？偡址秶?～32 分，總分越高，表明調(diào)查對象的功能鍛煉依從水平越低。計算依從率=（依從性實際得分/依從性理論最高分）×100%（依從性理論最高分為32 分），依從率＞75%為高依從性，≤75%為低依從性。

1.3 資料收集方法

調(diào)查前，研究者使用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象講解本研究的目的和意義，取得患者及其家屬的同意，并簽署知情同意書。一般資料調(diào)查表在患者出院前完成，TSK-SV Heart 及心臟康復運動依從性問卷在患者術后1 個月時通過電話隨訪或門診復查完成。本研究共發(fā)放問卷230 份，排除答案有明顯規(guī)律或缺乏20.0%的問卷，回收有效問卷212 份，有效回收率為92.17%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，單因素分析采用t 檢驗、方差分析。心臟外科術后患者運動恐懼與心臟康復運動依從性的相關性使用Pearson 相關分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心臟外科術后患者的一般資料

212 例心臟外科術后患者中，男109 例（51.42%），女103 例（48.58%），年齡29～76 歲，平均（59.92±8.15）歲，其中＞50～60 歲106 例（50.00%）；婚姻狀態(tài)為已婚149 例（70.28%），未婚63 例（29.72%）；文化程度為小學及以下36 例（16.98%），初中62 例（29.24%），高中49 例（23.11%），大專及以上65 例（30.67%）；家庭人均月收入為＜2000 元80 例（37.74%），2000～4000元94 例（44.34%），＞4000 元38 例（17.92%）；家庭所在地的城市111 例（52.36%），農(nóng)村101 例（47.64%）；醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)醫(yī)保125 例（58.96%），職工醫(yī)保47 例（22.17%），新農(nóng)合26 例（12.26%），自費14 例（6.60%）。心功能分級為Ⅰ級78 例（36.79%），Ⅱ級53 例（25.00%），Ⅲ級81 例（38.21%）；運動鍛煉情況為不運動137例（64.62%），平時運動75 例（35.38%）；有合并其他疾病144 例（67.92%）。

2.2 心臟外科術后患者運動恐懼總分及各維度得分情況

心臟外科術后患者TSK-SV Heart 總分及各維度得分見表1。由表1可見，患者TSK-SV Heart 總分為（45.91±9.41）分，條目均分從高到低依次為危險感知、運動回避、運動恐懼、功能紊亂。

表1 心臟外科術后患者運動恐懼得分情況（n=212；分，±S）

表1 心臟外科術后患者運動恐懼得分情況（n=212；分，±S）

項目危險感知運動回避運動恐懼功能紊亂運動恐懼總分條目數(shù)4 5 4 4 17得分12.09±3.36 13.46±3.44 10.58±2.81 9.77±2.12 45.91±9.41條目均分3.02±0.84 2.69±0.69 2.65±0.70 2.44±0.53 2.70±0.55

2.3 心臟外科術后患者心臟康復運動依從性情況

心臟外科術后患者心臟康復運動依從性問卷得分情況見表2。由表2可見，212 例患者心臟康復運動依從性總分為（21.99±4.65）分，整體處于中等偏低水平。69 例（32.55%）依從性高，143 例（67.45%）依從性低。

表2 心臟外科術后患者心臟康復運動依從性得分情況 （n=212；分，±S）

表2 心臟外科術后患者心臟康復運動依從性得分情況 （n=212；分，±S）

項目運動依從性總分鍛煉監(jiān)測依從性運動處方依從性條目數(shù)8 4 4得分21.99±4.65 11.97±2.56 10.02±3.24條目均分2.75±1.16 2.99±0.64 2.51±0.81

2.4 心臟外科術后患者運動恐懼與其康復運動依從性的相關性分析

心臟外科術后患者運動恐懼與心臟康復運動依從性的相關性分析見表3。由表3可見，患者TSKSV Heart 總分以及各維度得分均與運動康復依從性呈負相關（均P<0.01）。

表3 術后患者運動恐懼與心臟康復運動依從性的相關性分析 （n=212；r）

3 討論

3.1 心臟外科術后患者運動恐懼程度較高

本研究結(jié)果顯示，心臟外科術后患者TSK-SV Heart 得分為（45.91±9.41）分，處于較高水平，與劉婷陽等［13］對冠心病患者運動恐懼的調(diào)查一致，但高于KNAPIK 等［14］的調(diào)查結(jié)果，分析其原因可能是心臟外科開胸手術較多，手術風險高，術后容易產(chǎn)生切口感染等并發(fā)癥，患者對自身疾病的擔憂及恐懼程度較高，因此術后運動恐懼程度更高［10］。TSK-SV Heart得分最高的維度是運動回避，得分最低的維度是功能紊亂，說明即使是在術后1 個月，患者仍然回避運動以減少自身傷害。B?CK 等［15］研究顯示，冠心病急性發(fā)作期患者的運動恐懼發(fā)生率在基線時為25.4%，2w 后為19.0%，4 個月后為21.1%，表明心臟外科術后患者的運動恐懼水平隨時間推移而降低，但持續(xù)存在，提示醫(yī)護人員在術后早期應注意篩查和積極干預。

3.2 心臟外科術后患者心臟康復運動依從性有待提高

本研究結(jié)果顯示，心臟外科術后患者心臟康復運動依從性得分為（21.99±4.65）分，結(jié)果表明，患者術后心臟康復運動依從性整體處于中等偏低水平。而高依從性的患者僅占32.55%，鍛煉監(jiān)測依從性得分高于運動處方依從性。吳堅等［16］調(diào)查結(jié)果顯示，急性冠脈綜合征患者出院后僅有23.67%的患者到康復科門診進行復診和心臟康復，表明術后心臟康復依從性不理想。我國心臟康復的發(fā)展還處于初級階段，影響患者心臟康復依從性的因素涉及較多方面。李文姣［17］對心臟康復相關指南實施的阻礙因素進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)心臟康復指南臨床實施的阻礙因素復雜多樣，主要包括教育資源、人力資源不足、患者對心臟康復的認知不足或擔心費用問題，以及醫(yī)務工作者對自己在變革中的角色不清晰等。提示醫(yī)護人員在心臟康復發(fā)展的過程中要緊跟前沿知識，明確職責職能，為提高患者術后運動康復依從性提供科學的指導。

3.3 心臟外科術后患者運動恐懼程度越高，心臟康復運動依從性越低

研究顯示［18］，高度運動恐懼的心臟疾病患者參與心臟康復大大減少，運動恐懼對心臟康復依從性有較為顯著的影響。本研究分析顯示，心臟康復運動依從性與TSK-SV Heart 總分及各維度得分均呈負相關（均P<0.01），表明心臟外科術后患者運動恐懼程度越高，心臟康復運動依從性越低。本研究結(jié)果顯示，運動恐懼是心臟康復運動依從性的影響因素（P<0.001），與KNAPIK 等［14］的研究結(jié)果一致，分析原因可能為患者在術后普遍擔心運動會增加術后疼痛風險以及加重心臟疾病負擔，因此即使是在運動處方指導下進行運動鍛煉，患者仍然具有較高程度的運動恐懼［10］。ROGERSON 等［19］對心臟疾病患者進行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示運動恐懼是患者參與以運動訓練為核心的心臟康復的主要障礙。SPADERNA等［20］研究發(fā)現(xiàn)，運動恐懼是心力衰竭患者日常堅持運動的障礙因素之一，運動恐懼水平較低的患者更能每天按照康復醫(yī)師的要求進行適量的體育鍛煉。以上研究均表明，運動恐懼會阻礙患者進行運動鍛煉，進而延長患者術后心臟康復進程，影響術后康復效果。提示醫(yī)護人員在對心臟外科術后患者的評估中，不僅要關注疾病情況，而且應及時篩查運動恐懼情況，給予有利于術后心臟康復的指導以提高患者運動康復依從性。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果，心臟外科術后患者運動恐懼水平較高，心臟康復運動依從性不理想；運動恐懼程度越高，心臟康復運動依從性越低。醫(yī)護人員應加強對心臟外科術后患者運動恐懼的關注與評估，并指導患者采取有效及安全的康復鍛煉，以提高患者心臟康復運動依從性，增強術后康復效果。本研究僅選擇1 所醫(yī)院的心臟外科術后的患者進行橫斷面的調(diào)查，未來將進行縱向研究觀察術后不同時期運動恐懼對患者心臟康復運動依從性的影響，為臨床干預提供理論依據(jù)。