鐘莉萍 湯嘉敏 蘇彩虹 鄺秋甜 李嘉琳 蘇妍妍

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院腎病學(xué)科，廣州 510800

透析間期體質(zhì)量增加過多是一個普遍存在的問題，也是影響透析患者預(yù)后的一個關(guān)鍵因素［1］。血液透析間期未對患者體質(zhì)量進(jìn)行控制，患者容易并發(fā)心血管疾病，增加死亡風(fēng)險［2］。透析間期患者體質(zhì)量增長過多，超濾速度過快，導(dǎo)致患者體內(nèi)血容量驟減，增加腓腸肌痙攣、低血壓、血管通路閉塞等臨床事件的發(fā)生［3］。甚至還可引發(fā)心律失常及缺血性心腦疾病的發(fā)生，這也是透析患者的主要死亡原因之一［4］。因此，透析患者透析間期的體質(zhì)量控制對于預(yù)防心血管疾病起到了關(guān)鍵性的作用。定期對透析患者進(jìn)行干體質(zhì)量評估，并對患者進(jìn)行有效的液體控制管理，加強(qiáng)宣教，提高其依從性，使患者透析間期體質(zhì)量增長不超過干體質(zhì)量的3%～5%，有助于減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量［5-6］。現(xiàn)代化醫(yī)院需要精細(xì)化管理，血透室也需要響應(yīng)這個趨勢。本研究旨在觀察精細(xì)化護(hù)理干預(yù)對維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量控制的效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年10月至2021年4月在廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院接受維持性血液透析患者92例作為研究對象，以隨機(jī)抽取法分為研究組和對照組，各46例。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均確診為慢性腎衰竭；單中心維持性血液透析；血液透析治療時間在6個月以上，2～3次/周。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：非本中心維持性血液透析患者；有嚴(yán)重的心腦血管疾?。挥袗盒约膊』颊?；伴有精神疾病，不配合本次研究的患者。不同意參與本次研究患者。所有研究對象均了解本研究的目的和程序，同意參加研究。研究組男27例，女19例，年齡（59.72±12.24）歲；對照組男24例，女22例，年齡（58.02±12.48）歲；兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理審批文號：2021120）。

2、方法

采集入選患者基本資料，包括性別、年齡、原發(fā)病、干體質(zhì)量、透析前體質(zhì)量、透析后體質(zhì)量、透析前血壓、透析后血壓、并發(fā)癥（低血壓、容量性高血壓、肌肉痙攣、心力衰竭）。兩組患者均接受相同的透析方案，采用法國Fressenius 4008S及日本DBB27或DBB07型血液透析機(jī)，旭化成15UC透析器、FX80濾器，碳酸氫鹽透析，每次3.5～4.0 h，每周2～3次。透析時透析液流量為500～800 ml/min，透析液溫度為36.0～36.5℃。

2.1、對照組對所有患者實施常規(guī)護(hù)理，主要做好健康宣教，透析治療前后做好基礎(chǔ)指導(dǎo)，透析治療時的觀察及與透析治療相關(guān)的健康知識和注意事項告知患者及家屬。

2.2、研究組在實施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對入選患者實施6個月精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，具體干預(yù)措施如下。（1）對患者實行“雙分組式”管理，分為透析過程分組管理和透析間歇期分組管理。①透析過程分組管理：每名護(hù)士分管4～6例患者，除了正常進(jìn)行上下機(jī)透析操作外，護(hù)士為每位患者進(jìn)行干體質(zhì)量、飲食和飲水量評估，針對當(dāng)時存在的問題進(jìn)行宣教，并對影響因素進(jìn)行分析，繼而擬定具有針對性及有效性的護(hù)理措施［7］。②透析間歇期管理：每個護(hù)士負(fù)責(zé)管理8～10例患者，即每個患者都有健康宣教專屬護(hù)士，護(hù)士向患者一對一的個性化教育，每位護(hù)士有自己的小組患者微信群，定期完成宣教和答疑。“雙分組式”管理讓患者透析期間和間歇期接受“無死角”教育。（2）精細(xì)化護(hù)理形式多樣化、可操作化。通過小視頻，發(fā)放印制的《血液透析相關(guān)知識手冊》、制作溫馨提示卡等方式向患者介紹疾病相關(guān)知識、血液透析方法、目的、注意事項、干體質(zhì)量相關(guān)知識及影響因素，了解控制干體質(zhì)量的重要性；也可根據(jù)患者實際存在的問題有針對性地選擇每周1～2次的健康宣教方法；采用問答形式，讓患者回答護(hù)士的問題以查看患者對干體質(zhì)量的掌握情況；每年舉辦腎友會增強(qiáng)患者的透析信心和知識掌握。（3）精細(xì)化護(hù)理內(nèi)容的具體化。把體質(zhì)量控制的宣教內(nèi)容分為3大板塊，方便護(hù)士實行同質(zhì)化管理和精準(zhǔn)宣教。①飲食指導(dǎo)。定制各類患者的飲食清單，護(hù)士可以從清單中選擇最適合所管患者的情況，以既能保證患者的營養(yǎng)、又能嚴(yán)格控制水鹽的攝入為標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)患者合理控制飲水量，教育患者掌握日常生活中一些控制水分的技巧以緩解口渴，如咀嚼口香糖或含冰塊，選擇有刻度的小號茶杯，養(yǎng)成小口喝水的習(xí)慣，并告知患者日常盡量減少聚餐；鹽的過多攝入改變機(jī)體血漿滲透壓，促發(fā)口渴增加飲水量，因此不吃或少吃高鹽食物，少用調(diào)料和食物添加劑，結(jié)合患者的尿量、運動量、飲食量及飲食習(xí)慣擬定合理營養(yǎng)的膳食結(jié)構(gòu)，促使其營養(yǎng)均衡［8］。②運動指導(dǎo)。鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉，適當(dāng)?shù)倪\動可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，增強(qiáng)患者的心肺功能，提高機(jī)體抵抗力，維持平和心情，減輕不良情緒，還可以脫離水環(huán)境，轉(zhuǎn)移患者的注意力，降低飲水欲望，減少進(jìn)食進(jìn)水的次數(shù)，運動量以不勞累為宜，以此提高免疫力，增強(qiáng)體質(zhì)［9］。部分透析患者身體狀況良好可考慮重新參加社會工作，從事適當(dāng)?shù)妮p體力勞動。③心理指導(dǎo)和人員關(guān)懷。指導(dǎo)患者調(diào)整情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系。通過與患者的溝通、談心，了解患者的性格特征和他們身體上的痛苦和心理壓力所產(chǎn)生的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒［10］。采取具有針對性的心理干預(yù)，改善不良心理，增強(qiáng)生存自信心，使患者能夠樂觀積極地面對透析給生活特別是飲食所帶來的改變，提高治療依從性［11］。（4）醫(yī)護(hù)共同關(guān)注、及時評價和反饋：醫(yī)護(hù)共同評估患者每次透析時的脫水量和干體質(zhì)量，對于透析間期體質(zhì)量增長超過其干體質(zhì)量5%的患者，應(yīng)采取相對應(yīng)的健康教育，與醫(yī)生及時溝通，重新正確評估干體質(zhì)量，可結(jié)合患者的血壓、臨床表現(xiàn)、主觀感覺以及衣物的增減情況等正確評估患者的干體質(zhì)量。每月總結(jié)，對導(dǎo)致透析間期體質(zhì)量增長不達(dá)標(biāo)的原因進(jìn)行分析總結(jié)、修改或重新制定健康教育計劃，同時依賴患者的自我管理和家屬的監(jiān)督作用，力爭每次透析都能達(dá)到干體質(zhì)量［12］。

3、觀察指標(biāo)

（1）對兩組患者體質(zhì)量控制情況進(jìn)行觀察［2］。（2）并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組患者護(hù)理干預(yù)后在透析治療過程中低血壓、容量性高血壓、肌肉痙攣、心力衰竭的發(fā)生情況。（3）護(hù)理滿意度：干預(yù)6個月之后評價患者對護(hù)理措施實施的滿意度。參考文獻(xiàn)［13］，設(shè)計血液透析患者干體重評估調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：（1）你知道自己目前的干體質(zhì)量嗎？（2）水分如何控制？（3）是否需要控制鹽的攝入？（4）透析間期體質(zhì)量增長范圍是多少？（5）你知道喝水過多的危害嗎？（6）緩解口渴減少飲水量的小竅門是什么？（7）在家測量體質(zhì)量應(yīng)該避免哪幾個方面？（8）體質(zhì)量增加太多在透析時容易出現(xiàn)哪些癥狀？（9）你認(rèn)為自己目前透析間期的液體控制是否良好。按照患者接受護(hù)理服務(wù)感覺及對宣教知識的掌握程度進(jìn)行評分，總分18分，＞14～18分為完全滿意，＞9分～≤14分為部分滿意，≤9分為不滿意。總滿意度為（完全滿意例數(shù)+部分滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

4、統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所有數(shù)據(jù)均采用易侕軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者護(hù)理干預(yù)前后體質(zhì)量的控制情況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的體質(zhì)量控制情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，研究組患者的體質(zhì)量控制＜3%的患者多于對照組、＞5%的患者少于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 兩組維持性血液透析患者護(hù)理干預(yù)前后體質(zhì)量控制情況比較[例（%）]

2、兩組患者護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組維持性血液透析患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3、護(hù)理滿意度

研究組的患者護(hù)理總滿意度明顯高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.907，P=0.009），具體見表3。

表3 兩組維持性血液透析患者對護(hù)理措施的滿意情況比較[例（%）]

討 論

血液透析是臨床上對慢性腎衰竭患者實施腎臟替代治療的一種有效方法，也是延長尿毒癥患者生命的一種過渡手段［14］。是當(dāng)前臨床治療尿毒癥的首選方法。

在臨床上，干體質(zhì)量是評價透析充分與否的基本指標(biāo)，也是評估患者透析并發(fā)癥風(fēng)險，延長生存期限的重要參考指標(biāo)。干體質(zhì)量也稱目標(biāo)體質(zhì)量，指患者體內(nèi)即無水鈉潴留、又無脫水現(xiàn)象時的體質(zhì)量，指水在正常平衡條件下血液透析結(jié)束時希望達(dá)到的體質(zhì)量［15］。潘艷子等［16］研究認(rèn)為心腦血管疾病是血液透析患者的常見并發(fā)癥和常見死亡原因之一。臨床采取有效的措施，穩(wěn)定地將維持性血液透析患者透析間期體質(zhì)量增長控制在合適的范圍是降低維持性血液透析患者病死率、預(yù)防和減少透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的重要措施［17］。然而患者經(jīng)常不按時透析或自行減少透析時間，是一個經(jīng)常被遺忘的影響干體質(zhì)量的重要因素［18］。報道指出，飲食不合理，超濾量超過5%的患者透析后不良反應(yīng)是超濾量低于5%患者的3～7倍，對患者總的臨床透析治療效果造成較大的影響，增加住院率和病死率［19-20］。而在實際工作中如何有效地控制透析間期體質(zhì)量的合理增長十分困難，所以廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院血液透析中心以分組管理的形式在對維持性透析患者實施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予精細(xì)化護(hù)理干預(yù)。同常規(guī)護(hù)理模式相比，精細(xì)化護(hù)理干預(yù)內(nèi)容更加具有針對性，即從患者的心理、飲食、飲水、用藥、認(rèn)知、體質(zhì)量管理等方面入手，予以護(hù)理干預(yù)。研究表明，較差的社會支持和其他社會心理因素增加血液透析患者的死亡風(fēng)險［21］。因此加強(qiáng)心理護(hù)理可提高患者的治療積極性，健康教育可使患者主動配合治療，飲食及用藥指導(dǎo)可減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果［22］。同時根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況對其飲食計劃加以調(diào)整，改變不良的健康行為及飲食習(xí)慣，認(rèn)識控制液體攝入的重要性；使患者明白對疾病的認(rèn)知態(tài)度及心理狀況是引起透析間期體質(zhì)量增加過多的重要因素，從而提高患者監(jiān)測體質(zhì)量及控制體質(zhì)量的依從性。本研究結(jié)果顯示，在實施護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的體質(zhì)量控制情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者體質(zhì)量控制＜3%的患者為19例、＞5%的患者為1例，均明顯優(yōu)于對照組患者的5例、10例，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；研究組患者透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（均P＜0.05）。分析護(hù)理滿意度研究組更高的原因是實施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，透析患者透析間期體質(zhì)量增長及透析治療期間并發(fā)癥發(fā)生率得到良好的控制，因此能夠獲得患者更高的滿意度［23］。

綜上所述，通過對維持性血液透析患者實施精細(xì)化護(hù)理干預(yù)，改善患者心理健康狀態(tài)，提高患者的治療依從性，使透析間期體質(zhì)量增長控制在干體質(zhì)量的3%～5%以內(nèi)，可以減少透析相關(guān)性低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生，降低維持性血液透析患者的病死率，提高患者的滿意度及臨床治療總效果，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突