易毅 張劼 王雷

無錫市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科，無錫 214000

膽囊癌是臨床高發(fā)消化系統(tǒng)惡性腫瘤，患者早期通常并無典型癥狀，病情進(jìn)展至晚期會(huì)出現(xiàn)腹痛、消化不良等癥狀，膽囊癌患者5年內(nèi)生存率較低［1］。有相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，患者5年生存率在5%以下［2］。手術(shù)是目前治療此類患者的重要措施，但由于患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，且對(duì)于疾病及手術(shù)的認(rèn)知度不高，因此極易出現(xiàn)焦慮、悲觀等多種不良心理情緒，影響術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，因此有效干預(yù)具有重要意 義［3-4］。治 療 性 溝 通 系 統(tǒng)（therapeutic communication system，TCS）是在與患者有效溝通的基礎(chǔ)上掌握其具體情況，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)的措施，而隨著加速康復(fù)外科理念逐漸被接受，階段性康復(fù)干預(yù)措施也逐漸被應(yīng)用于臨床［5］。在本研究中對(duì)收治的膽囊癌手術(shù)患者實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用前瞻性研究。選擇2018年3月至2022年2月無錫市第二人民醫(yī)院收治的行膽囊癌手術(shù)患者106例，其中男56例，女50例；年齡（64.28±7.03）歲；體質(zhì)量（61.25±4.06）kg；病程（3.27±0.95）年；疾病分期：T1b期40例、T2期35例、T3期31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床病理組織檢驗(yàn)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診為膽囊癌；均行手術(shù)治療；患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；合并嚴(yán)重肝、腎、肺等臟器功能障礙；合并嚴(yán)重心腦血管疾?。缓喜⑵渌麗盒阅[瘤；精神疾??；合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。所有患者簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組，各53例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2、方法

對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)。干預(yù)人員在術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)介紹手術(shù)及疾病相關(guān)知識(shí)，包括入院陪護(hù)相關(guān)知識(shí)、生命體征等各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)等，術(shù)中配合醫(yī)師完成相關(guān)手術(shù)操作，術(shù)后及時(shí)更換敷料，并根據(jù)機(jī)體恢復(fù)情況實(shí)施下床活動(dòng)鍛煉。出院前囑咐患者定期來院復(fù)查。

研究組實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式。（1）階段性康復(fù)干預(yù)。①術(shù)前。干預(yù)人員主動(dòng)與患者溝通，掌握其病情，使其了解手術(shù)相關(guān)流程。干預(yù)人員排查患者有無腹腔鏡使用相關(guān)禁忌證，并指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，讓其戒煙以促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)。②術(shù)中配合。干預(yù)人員調(diào)節(jié)合適氣腹壓力，使其控制在2.0～2.4 kPa之間，并根據(jù)視野將氣腹壓力調(diào)節(jié)至較低位置從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。③術(shù)后。干預(yù)人員鼓勵(lì)患者在術(shù)后8 h進(jìn)行下床活動(dòng)鍛煉，并及時(shí)觀察其引流管情況，存在引流液顏色異常、引流不暢等情況時(shí)立即告知醫(yī)師。（2）TCS干預(yù)模式。在實(shí)施干預(yù)前，所有干預(yù)人員均接受膽囊癌及治療性溝通理論相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每次干預(yù)時(shí)間為15～60 min，共干預(yù)7次。具體如下。①一般性溝通，目的為加強(qiáng)與患者的溝通，增加良好護(hù)患關(guān)系。干預(yù)人員先向患者家屬了解患者基本情況，并根據(jù)其文化程度、社會(huì)背景等使用針對(duì)性溝通語言以取得患者的共情理解，與其建立信任關(guān)系。②評(píng)估性溝通?；A(chǔ)資料：干預(yù)人員與患者主治醫(yī)師交流，了解患者病情，并查閱患者病歷相關(guān)資料，以此作為基礎(chǔ)觀察患者臨床癥狀、血常規(guī)等檢查結(jié)果，全面收集患者資料信息。非指導(dǎo)性交流：主要針對(duì)患者認(rèn)知評(píng)價(jià)、疾病困擾、信息需求、應(yīng)對(duì)方式及自我效能方面進(jìn)行交流，術(shù)前可向患者提問：“請(qǐng)問，您在患病后，日常生活發(fā)生了怎樣的變化？”“您日常如何處理疾病相關(guān)問題的呢？”“您可以說一說對(duì)于疾病相關(guān)方面的看法嗎？”；在術(shù)后可向患者提問：“您現(xiàn)在覺得自己身體情況和術(shù)前有沒有什么不一樣呢？”“您能否和我聊聊您現(xiàn)在是怎么看待患病這一情況的？”。③綜合治療性溝通。信息支持：干預(yù)人員告知患者膽囊癌的產(chǎn)生原因、手術(shù)治療措施等相關(guān)知識(shí)，向其提供病歷資料等，并讓患者觀看手術(shù)相關(guān)知識(shí)視頻，以加深其對(duì)疾病及手術(shù)的理解，干預(yù)人員向患者介紹主刀醫(yī)師相關(guān)資歷及相關(guān)榮譽(yù)等。認(rèn)知行為干預(yù)：干預(yù)人員對(duì)患者存在的對(duì)于疾病及手術(shù)的錯(cuò)誤知識(shí)進(jìn)行逐一糾正，并可通過播放音樂、指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練等方式以放松身心。心理支持：干預(yù)人員讓患者主動(dòng)與其家屬、親友聯(lián)系，以尋求家庭和社會(huì)的心理支持，同時(shí)干預(yù)人員加強(qiáng)與患者的溝通，讓患者打開心扉暢聊，以徹底釋放內(nèi)心情緒。④建立微信群。在患者出院前讓其加入微信群，干預(yù)人員定期在群內(nèi)分享膽囊癌患者治療成功的案例及經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)病友間可在群內(nèi)相互交流心得體會(huì)。

3、觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)情況：干預(yù)人員于術(shù)后觀察并記錄兩組排氣時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。（2）生活質(zhì)量：干預(yù)人員在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)價(jià)，共8個(gè)維度，36個(gè)條目，每個(gè)維度0～100分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越高［6］。（3）心理狀態(tài)：干預(yù)人員在術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)價(jià)，共9個(gè)維度，90個(gè)條目，每個(gè)條目1～5分，維度評(píng)分為條目均分，評(píng)分越高則心理狀態(tài)越差［7］。（4）并發(fā)癥：干預(yù)人員統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后泌尿感染、切口感染、切口疼痛、肺部感染、膽漏、壓瘡并發(fā)癥發(fā)生情況。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、術(shù)后恢復(fù)情況

研究組術(shù)后排氣時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.001），詳見表1。

表1 兩組膽囊癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組膽囊癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

注：對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，研究組實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)模式

組別對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 53排氣時(shí)間（h）37.25±2.31 23.72±2.08 31.688＜0.001初次下床活動(dòng)時(shí)間（h）5.88±1.26 3.47±1.09 10.531＜0.001住院時(shí)間（d）10.72±2.01 7.31±1.79 9.224＜0.001

2、生活質(zhì)量

兩組患者術(shù)后3個(gè)月SF-36各維度評(píng)分比術(shù)前均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且研究組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表2。

表2 兩組膽囊癌手術(shù)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

表2 兩組膽囊癌手術(shù)患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，研究組實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)模式；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組別對(duì)照組研究組t值P值對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 53 53 53生理職能53.38±5.58 53.17±5.72 0.191 0.849 59.94±6.85a 68.25±7.06a 6.150＜0.001生理功能55.08±5.92 55.31±5.64 0.205 0.838 62.28±7.03a 71.28±7.28a 6.474＜0.001軀體疼痛55.48±6.01 55.67±6.13 0.161 0.872 61.17±7.22a 71.84±6.96a 7.746＜0.001社會(huì)功能59.92±6.05 60.03±5.97 0.094 0.925 66.26±7.76a 75.22±7.59a 6.009＜0.001情感職能54.22±5.71 54.06±5.39 0.148 0.882 60.35±7.02a 74.11±7.58a 9.696＜0.001心理健康56.72±5.88 57.01±5.96 0.252 0.801 62.02±6.68a 69.92±7.05a 5.922＜0.001活力58.05±6.29 58.27±6.44 0.178 0.859 65.06±7.18a 72.41±7.51a 5.150＜0.001總體健康56.11±6.02 55.98±6.06 0.111 0.912 63.25±6.98a 70.04±7.25a 4.912＜0.001

3、心理狀態(tài)

兩組患者術(shù)后3個(gè)月SCL-90各維度評(píng)分比術(shù)前均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；且研究組SCL-90各維度評(píng)分均低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見表3。

表3 兩組膽囊癌手術(shù)患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

表3 兩組膽囊癌手術(shù)患者手術(shù)前后心理狀態(tài)比較（分，±s）

注：對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)干預(yù)，研究組實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合治療性溝通系統(tǒng)干預(yù)模式；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

時(shí)間術(shù)前術(shù)后3個(gè)月組別對(duì)照組研究組t值P值對(duì)照組研究組t值P值例數(shù)53 53 53 53軀體化2.91±0.55 2.90±0.58 0.091 0.928 2.15±0.52a 1.24±0.35a 10.569＜0.001強(qiáng)迫3.12±0.51 3.09±0.48 0.312 0.756 2.26±0.44a 1.26±0.40a 12.243＜0.001焦慮3.16±0.54 3.13±0.51 0.294 0.769 2.43±0.48a 1.29±0.36a 13.832＜0.001抑郁3.34±0.57 3.32±0.54 0.185 0.853 2.56±0.50a 1.35±0.42a 13.490＜0.001恐怖3.29±0.54 3.30±0.57 0.093 0.926 2.65±0.49a 1.36±0.41a 14.699＜0.001偏執(zhí)3.11±0.50 3.14±0.52 0.303 0.763 2.29±0.41a 1.28±0.39a 12.994＜0.001敵對(duì)2.98±0.41 2.96±0.42 0.248 0.805 2.31±0.45a 1.30±0.38a 12.484＜0.001精神病性2.59±0.46 2.61±0.42 0.234 0.816 2.06±0.37a 1.45±0.34a 8.838＜0.001人際關(guān)系敏感2.96±0.47 2.98±0.49 0.214 0.831 2.20±0.46a 1.27±0.38a 11.347＜0.001

4、并發(fā)癥

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.036，P=0.002），具體見表4。

表4 兩組膽囊癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

膽囊癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，患者中位生存時(shí)間短，對(duì)患者生命健康造成較大威脅［8-9］。近年來隨著臨床內(nèi)鏡器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，已成為治療此類疾病的首選方式［10-11］。但由于患者早期癥狀不明顯，在入院接受治療時(shí)通常病情已發(fā)展為中晚期，因此患者極易出現(xiàn)悲觀、恐懼等多種負(fù)性情緒，同時(shí)其對(duì)于疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度較低，因此不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)［12-14］。隨著加速康復(fù)外科理念逐漸被人們所接受，患者術(shù)后康復(fù)已不僅僅滿足于生理方面，更需注重對(duì)患者心理健康的關(guān)注［15-17］。階段性康復(fù)是根據(jù)患者病情特點(diǎn)分階段制定相應(yīng)診療措施，從而幫助患者轉(zhuǎn)歸。治療性溝通是一種有目的的護(hù)患溝通，其圍繞患者的治療問題實(shí)施討論，并在溝通過程中傳遞對(duì)治療起到積極作用的信息，從而有效緩解患者不良心理情緒，其充分體現(xiàn)了一般性溝通在護(hù)理工作中的具體運(yùn)用［18-20］。在本研究中，通過對(duì)膽囊癌患者實(shí)施階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式取得了顯著效果。

本研究中，研究組術(shù)后排氣時(shí)間、初次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.001），表明階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式可有效促進(jìn)膽囊癌患者術(shù)后恢復(fù)。分析原因主要為，通過階段性康復(fù)干預(yù)可充分落實(shí)加速康復(fù)外科理念，根據(jù)患者具體情況為其制定針對(duì)性措施，促進(jìn)其術(shù)后機(jī)體各功能恢復(fù)［10，21］。TCS干預(yù)模式能夠增進(jìn)干預(yù)人員與患者間的關(guān)系，加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，使其更配合相關(guān)治療和護(hù)理，從而利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［22-23］。本研究中，研究組術(shù)后3個(gè)月SF-36各維度評(píng)分均明顯升高，且均高于對(duì)照組，同時(shí)研究組術(shù)后3個(gè)月SCL-90各維度評(píng)分均明顯降低，且均低于對(duì)照組（均P＜0.001）。這表明階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式利于患者生活質(zhì)量的提升，幫助緩解其負(fù)性情緒。分析原因主要為，TCS干預(yù)模式中將對(duì)患者的溝通分為一般性溝通、評(píng)估性溝通及綜合治療性溝通3個(gè)部分，其中通過一般性溝通可有效加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員與患者間的信任感，為之后的溝通打下基礎(chǔ)［24-25］；評(píng)估性溝通能夠讓患者明確自身存在的問題，使干預(yù)人員能夠據(jù)此實(shí)施針對(duì)性措施以幫助患者解決問題，避免常規(guī)干預(yù)中的盲目性和隨意性，從而有效提高干預(yù)質(zhì)量，改善患者的軀體疼痛和生理功能［26-27］。綜合治療性溝通在關(guān)注患者病情的同時(shí)注重對(duì)其心理情感的干預(yù)，在與患者的溝通中充分發(fā)揮干預(yù)人員的作用，強(qiáng)化患者與其家屬、醫(yī)護(hù)人員交流的同時(shí)，教會(huì)其自我緩解負(fù)性情緒的方法，并鼓勵(lì)患者親友給予其充分的社會(huì)支持，從而有效促進(jìn)改善心理情緒［28］。在整個(gè)干預(yù)過程中，患者生理、心理兩方面同時(shí)得到較好干預(yù)，最終可加快其機(jī)體恢復(fù)，利于生活質(zhì)量的提升。本研究中，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低。分析原因主要為，階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式在有效提高患者治療依從性、促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)的同時(shí)，幫助其保持身心放松，緩解手術(shù)前后緊張、恐懼等情緒，從而使其平穩(wěn)度過手術(shù)，減少術(shù)后創(chuàng)面滲血，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低［29］。

綜上所述，階段性康復(fù)聯(lián)合TCS干預(yù)模式應(yīng)用于膽囊癌手術(shù)患者可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。