徐永昊 孫慶文 張會錦 李榮華 孔少烽 陳麗花 劉曉青 陳思蓓

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510120；2廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510100

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）或體外生命支持（extracorporeal life support，ECLS）技術(shù)作為一種可提供循環(huán)和/或呼吸輔助的高級體外生命支持技術(shù)，目前已廣泛用于急性難治性循環(huán)和/或呼吸衰竭、心跳驟停等的搶救治療。由于ECMO也是一種高風(fēng)險(xiǎn)生命支持技術(shù)，國內(nèi)外多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)明確提出，ECMO技術(shù)臨床實(shí)踐規(guī)范與否直接影響患者轉(zhuǎn)歸［1］。侯曉彤［2］提出很有必要對ECMO從業(yè)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，相關(guān)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和操作培訓(xùn)，培訓(xùn)形式主要有醫(yī)學(xué)模擬人和計(jì)算機(jī)軟件模擬2種。國家衛(wèi)健委在2020年底出臺《體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范》［3］也再次強(qiáng)調(diào)ECMO技術(shù)的準(zhǔn)入資格和培訓(xùn)基地要求。綜上可以看出，目前從國家層面已經(jīng)認(rèn)識到規(guī)范化ECMO培訓(xùn)的重要性，但在具體規(guī)范化培訓(xùn)的方法上，還處于探索階段。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院培訓(xùn)基地在培訓(xùn)實(shí)施前先根據(jù)對學(xué)員的摸底調(diào)查了解學(xué)員的基礎(chǔ)水平，以及學(xué)員本身對進(jìn)修培訓(xùn)所期望達(dá)到的目標(biāo)。從調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)員普遍是具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)［重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）工作4～10年為主］，可能是由于目前ECMO技術(shù)在各單位的開展仍然處于起步階段，而且ECMO技術(shù)的動手能力要求較高，各單位派出來進(jìn)修學(xué)習(xí)的都是青年骨干。大部分學(xué)員都期望通過進(jìn)修培訓(xùn)能夠回原單位獨(dú)立開展各種模式的ECMO支持，以帶領(lǐng)原單位ECMO技術(shù)的開展。這也提示，對青年骨干的培訓(xùn)，不僅要進(jìn)行ECMO技術(shù)基礎(chǔ)理論和操作培訓(xùn)，也要重視對學(xué)員臨床思維以及管理能力的培訓(xùn)。因此，在總結(jié)2019—2020年初的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在ECMO專修班開展以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（problem-based learning，PBL）為導(dǎo)向的教學(xué)模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

采取便利抽樣法，選取2020年9月至2022年3月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受ECMO專修班全程培訓(xùn)的6期97名學(xué)員為研究對象。其中男56名，女41名，年齡（33.10±4.67）歲，所有學(xué)員均完成為期3個(gè)月的PBL導(dǎo)向的教學(xué)模式培訓(xùn)。

2、方法

整個(gè)培訓(xùn)過程分為準(zhǔn)備-實(shí)施-評價(jià)3個(gè)階段，為期3個(gè)月（圖1）。（1）通過摸底考試，掌握學(xué)員的學(xué)習(xí)需求情況，然后基于需求分析，有針對性實(shí)施ECMO規(guī)范化培訓(xùn)。（2）理論培訓(xùn)16學(xué)時(shí)，采用以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（lecture-based learning，LBL）的教學(xué)法，涵蓋ECMO的生理、ECMO的基本概念適應(yīng)證、ECMO不同置管方式和特點(diǎn)、離心泵和膜肺的結(jié)構(gòu)和性能、ECMO支持相關(guān)并發(fā)癥的防治、ECMO患者的抗凝監(jiān)測和管理、ECMO的撤離、ECMO建立過程中的醫(yī)護(hù)配合、ECMO日常運(yùn)行過程中的護(hù)理要點(diǎn)等內(nèi)容。（3）操作培訓(xùn)24學(xué)時(shí)，以PBL為導(dǎo)向，綜合運(yùn)用工作坊教學(xué)模式（Workshop）法、情景模擬等教學(xué)法，對“ECMO置管操作”“ECMO管道的預(yù)沖”“突發(fā)事件應(yīng)急處理”“膜肺更換演練”“ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)”進(jìn)行教學(xué)。情景教學(xué)實(shí)施流程詳見圖2，情景模擬示例詳見表1。（4）臨床查房訓(xùn)練，以PBL為導(dǎo)向，在日常工作中，通過分管不同的危重癥患者，結(jié)合常見的患者問題進(jìn)行查房，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維及教學(xué)能力，授之以漁；針對發(fā)現(xiàn)和存在的問題再次進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。（5）病例匯報(bào)12學(xué)時(shí)，應(yīng)用PBL教學(xué)，學(xué)員根據(jù)在臨床發(fā)現(xiàn)的問題，通過小講課，進(jìn)行PPT匯報(bào)，學(xué)員們進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，然后導(dǎo)師給出一定的評價(jià)指導(dǎo)意見。通過這種方式促進(jìn)學(xué)員對相關(guān)理論知識的充分掌握，同時(shí)帶動學(xué)員之間的相互學(xué)習(xí)。

表1 情景模擬示例：體外膜肺氧合支持患者突發(fā)“離心泵故障”

圖1 ECMO專修班培訓(xùn)流程圖

圖2 體外膜肺氧合情景教學(xué)實(shí)施流程

3、觀察指標(biāo)

理論考核成績（共計(jì)100分，題型以選擇題為主，設(shè)置單選題和多選題，包括基礎(chǔ)理論知識、病例分析等）。在開始接受培訓(xùn)前，進(jìn)行摸底考試，在3個(gè)月培訓(xùn)結(jié)束后，再進(jìn)行結(jié)業(yè)考試。摸底考試和理論考核通過問卷星完成，摸底考試和結(jié)業(yè)考試的試題均來自自建題庫，在題型、題量、分值、難易度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、專修班學(xué)員一般資料

參加培訓(xùn)的學(xué)員82.47%來自綜合ICU，醫(yī)護(hù)占比接近各半，初級和中級職稱學(xué)員占比87.62%，ICU工作經(jīng)歷大部分為4～10年（63.92%），詳見表2。

表2 97名體外膜肺氧合專修班學(xué)員基本信息

2、學(xué)員學(xué)習(xí)需求情況調(diào)查

摸底調(diào)查顯示，絕大部分學(xué)員都表示希望通過培訓(xùn)能達(dá)到獨(dú)立完成ECMO預(yù)沖和置管、ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)、長時(shí)間地ECMO運(yùn)行和管理等要求。詳見表3。

表3 97名體外膜肺氧合專修班學(xué)員學(xué)習(xí)需求情況

3、理論考核成績的比較

97名體外膜肺氧合專修班學(xué)員結(jié)業(yè)考試成績?yōu)椋?0.58±8.98）分，明顯高于摸底考試的（61.57±15.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.664，P＜0.001）。

討 論

在專修班學(xué)員培訓(xùn)過程中，除了理論培訓(xùn)主要是用LBL的教學(xué)方式外，在操作培訓(xùn)的Workshop情景教學(xué)、臨床查房、病例討論和病例匯報(bào)考核環(huán)節(jié)都采取了PBL導(dǎo)向的教學(xué)方式［4］。通過教學(xué)查房和病例討論的PBL訓(xùn)練，學(xué)員們可以掌握PBL教學(xué)模式，為學(xué)員結(jié)業(yè)后，回原單位進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)打好了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。研究指出，短期的ECMO模擬教學(xué)，對學(xué)員們的知識、技能和態(tài)度都有提升，但長期作用有待驗(yàn)證［5］。這也是我們專修班教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)采取3個(gè)月時(shí)長的原因。

在波蘭的一項(xiàng)區(qū)域性的ECMO培訓(xùn)中，采用了情景模擬的教學(xué)方式，包括電源意外脫落、管路進(jìn)氣、出血等多個(gè)情景進(jìn)行模擬教學(xué)［6］。而在國內(nèi)，也有相關(guān)研究將模擬培訓(xùn)用于ECMO的培訓(xùn)教學(xué)中，取得了較好的效果［7-8］。但模擬培訓(xùn)是否可以減少體外生命支持相關(guān)的并發(fā)癥，改善患者結(jié)局有待進(jìn)一步的確定［9-11］。在本研究中的操作培訓(xùn)環(huán)節(jié)，針對一些特殊的培訓(xùn)項(xiàng)目（如離心泵故障、ECMO過程中的低氧血癥等），采取Workshop法，引入模擬人系統(tǒng)進(jìn)行情景教學(xué)。在這個(gè)過程中，模擬人由導(dǎo)師控制，顯示患者生命體征的變化，讓學(xué)員有強(qiáng)烈的帶入感。然后，在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，針對每一個(gè)場景，以小組為單位進(jìn)行復(fù)盤，總結(jié)應(yīng)對時(shí)出現(xiàn)的問題，以進(jìn)行充分的討論和學(xué)習(xí)。通過復(fù)盤討論，學(xué)員在導(dǎo)師的引導(dǎo)下自己發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，對問題的分析和處理方法的理解更加深刻，取得學(xué)員良好的反響。

近年來國內(nèi)相關(guān)的PBL教學(xué)實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，將PBL應(yīng)用于臨床教學(xué)中，對臨床教學(xué)質(zhì)量的提升都是明確的［12-16］。本中心在臨床查房訓(xùn)練中，亦采用了以PBL為導(dǎo)向的案例教學(xué)法，讓學(xué)員們在管理患者過程中主動發(fā)現(xiàn)問題，主動思考解決方法，不斷強(qiáng)化訓(xùn)練，以培養(yǎng)和強(qiáng)化學(xué)員們對ECMO危重癥患者管理的整體思維。該模式與其他教學(xué)研究中所采用的混合多元教學(xué)方式結(jié)果類似，使學(xué)員在理論知識和技能水平都得到了很好的提升［17-18］。

本中心培訓(xùn)時(shí)間安排為3個(gè)月，其目的除了對學(xué)員進(jìn)行PBL為導(dǎo)向的ECMO技術(shù)的規(guī)范化培訓(xùn)的系統(tǒng)教學(xué)，還希望通過臨床患者的全程管理培訓(xùn)提高學(xué)員對患者的整體管理觀念，以及給學(xué)員了解培訓(xùn)的組織、實(shí)施過程。在3個(gè)月的學(xué)習(xí)中，除了情景模擬教學(xué)，學(xué)員參與臨床查房、病例討論和實(shí)踐操作等多方位的教學(xué)實(shí)踐，可以有效提高學(xué)員對ECMO重癥患者的整體管理水平。

ECMO繼續(xù)教育效果評價(jià)方法也是各個(gè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)不斷探索的內(nèi)容，在國外的體外生命支持機(jī)構(gòu)，大部分都設(shè)置了專門致力于ECMO教育的部門，探索評價(jià)手段是其中主要工作之一［19-23］。在國外的一項(xiàng)研究中，在認(rèn)知、行為、技術(shù)和知識方面，在培訓(xùn)前后，通過自評問卷對學(xué)員的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行定量分析和評價(jià)對比，可以定量衡量學(xué)員的學(xué)習(xí)效果［24］。而在國內(nèi)，越來越多的研究證實(shí)，柯氏四級評估模型可以用于對醫(yī)護(hù)人員在職培訓(xùn)教育的評估［25-27］。孫亮亮等［28］基于柯氏評估模型構(gòu)建住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的評估體系，貫穿培訓(xùn)前、中、后，形成全過程的閉合式良性循環(huán)，實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)工作的持續(xù)改進(jìn)。

本研究在培訓(xùn)效果的評價(jià)上存在一定的不足。首先，由于3個(gè)月一期的培訓(xùn)方式是首次開展，無法在既往的培訓(xùn)中找到對照組；其次，在操作考核環(huán)節(jié)，設(shè)計(jì)使用操作型技能直接觀察評量（direct observation of procedural skills，DOPS）進(jìn)行考核，但在實(shí)施中發(fā)現(xiàn)，DOPS并不適用于以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)實(shí)施操作的ECMO學(xué)員的操作考核，難以實(shí)施；再次，在學(xué)員的病例匯報(bào)環(huán)節(jié)，還缺乏有效而可靠的評分標(biāo)準(zhǔn)，所以這兩個(gè)評價(jià)指標(biāo)難以在研究中呈現(xiàn)出來，有待繼續(xù)完善。以一定的理論框架為基礎(chǔ)，探討和構(gòu)建系統(tǒng)而持續(xù)的評價(jià)辦法，推進(jìn)ECMO技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的持續(xù)改進(jìn)，是下一步的研究方向。

綜上，本研究以PBL為導(dǎo)向，綜合采用LBL、Workshop、病例討論、病例匯報(bào)等多元化教學(xué)模式，可以有效提高ECMO技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的效果，為ECMO技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施提供一定的參考價(jià)值。未來，在推廣ECMO技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的道路上，還有待進(jìn)一步努力，例如如何形成系統(tǒng)的情景模擬教學(xué)、如何構(gòu)建有效的評估工具等都是值得探討的方向。