華道蕊 辛慶昭 李迎光 傅國(guó)惠

南陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科二病區(qū)，南陽(yáng) 473000

重癥顱腦損傷昏迷患者病情嚴(yán)重，目前多采取手術(shù)治療，術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，身體各項(xiàng)功能恢復(fù)較慢，壓瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者術(shù)后康復(fù)［1-2］。術(shù)后患者多伴有不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)等多方面功能障礙，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，加重家庭和社會(huì)照顧負(fù)擔(dān)。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于促進(jìn)重癥顱腦損傷患者康復(fù)具有積極意義。系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)患者病情，結(jié)合實(shí)際情況，制定針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練方案，予以患者早期、科學(xué)護(hù)理干預(yù)，旨在最大程度促進(jìn)患者康復(fù)［3-4］。鑒于此，本研究旨在探討系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于重癥顱腦損傷昏迷患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

采取前瞻性研究。選取2020年1月至2022年1月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的92例重癥顱腦損傷昏迷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46例。觀察組男24例，女22例；致傷原因：摔傷15例，打擊傷12例，車禍傷16例，其他3例；年齡35～68（45.67±3.21）歲；教育程度：初中及以下15例，高中20例，?？萍耙陨?1例；損傷類型：顱內(nèi)血腫11例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷10例，硬膜外血腫8例，顱骨骨折9例，其他2例。對(duì)照組男25例，女21例；致傷原因：摔傷16例，打擊傷11例，車禍傷17例，其他2例；年齡35～69（45.69±3.18）歲；教育程度：初中及以下16例，高中19例，專科及以上11例；損傷類型：顱內(nèi)血腫9例，硬膜下血腫6例，腦挫裂傷12例，硬膜外血腫9例，顱骨骨折8例，其他2例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。所有患者均知情同意，且簽署同意書(shū)。本研究通過(guò)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：重癥顱腦損傷診斷符合《成人急危重癥腦損傷患者目標(biāo)溫度管理臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［5］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；患者生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心臟病等嚴(yán)重慢性疾病；合并其他惡性腫瘤；嚴(yán)重精神障礙。

3、方法

3.1、對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理講解重癥顱腦損傷相關(guān)知識(shí)，遵醫(yī)囑采取鼻飼喂養(yǎng)，予以患者高維生素、蛋白質(zhì)食物攝入。

3.2、觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采取系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練（1）組建康復(fù)護(hù)理小組。由1名護(hù)士長(zhǎng)、2名主管護(hù)師以及3名責(zé)任護(hù)士組成，全面評(píng)估患者病情，結(jié)合實(shí)際情況和患者需求，制定早期康復(fù)訓(xùn)練方案。（2）第一階段（術(shù)后6～48 h）。①促醒護(hù)理。囑家屬呼喚患者姓名，依據(jù)患者喜好播放熟悉的音樂(lè)，對(duì)患者四肢進(jìn)行輕柔按摩，以刺激其聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)。②體位護(hù)理。采取健側(cè)、平臥位交替方法，每2 h協(xié)助患者翻身1次，仰臥位時(shí)，將上肢放置于高度合適的軟枕上，髖關(guān)節(jié)伸直，保證腳背弓起與床面垂直呈90°，予以患者穿著“T”字鞋，或采用沙袋、枕頭支撐足底，防止足下垂；健側(cè)臥位時(shí)，保持肩胛伸直、肘關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)肢體屈曲向前放于撐枕上，保持膝、髖自然放置。（3）第二階段（術(shù)后3～7 d）。待患者顱內(nèi)壓＜270 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時(shí)，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。①上肢功能鍛煉。依次屈伸手指、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，并做內(nèi)翻、外翻動(dòng)作10遍，并上肢肌肉進(jìn)行按壓、推拿3～5遍，2次/d。②下肢功能鍛煉。分別行下肢屈、內(nèi)翻、伸和外翻動(dòng)作10遍，2次/d。（3）第三階段（術(shù)后8～30 d）。針對(duì)意識(shí)不清醒患者，繼續(xù)重復(fù)上述鍛煉；對(duì)于意識(shí)清醒者，采取針對(duì)性鍛煉，具體如下。①上肢功能鍛煉。在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加握、舉、拉等運(yùn)動(dòng)，如模擬梳頭、爬墻等，10～20遍/次，2～3次/d，循序漸進(jìn)增加運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間。②下肢功能鍛煉。在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上，增加抬、蹬等動(dòng)作，協(xié)助患者行蹬自行車動(dòng)作練習(xí)，5～10 min/次，2～3次/d。③下床活動(dòng)。依照腳支持坐位、平臥位、坐椅子、床邊站立、離床活動(dòng)的順序，循序漸進(jìn)地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)換，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸變化，出現(xiàn)呼吸急促、胸悶等異常立即停止。兩組均持續(xù)干預(yù)至1周。

4、觀察指標(biāo)

比較兩組神經(jīng)功能、日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能、并發(fā)癥、生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度。（1）干預(yù)前和干預(yù)1周后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）從感覺(jué)、語(yǔ)言、共濟(jì)失調(diào)等15個(gè)條目對(duì)患者神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分42分，得分與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)［6］。（2）干預(yù)前和干預(yù)1周后采用日常生活能力量表（ADL）從控制大小便、進(jìn)食、沐浴、床椅轉(zhuǎn)移等10個(gè)項(xiàng)目對(duì)患者日常生活能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，得分高則患者日常生活能力高［7］。（3）干預(yù)前和干預(yù)1周后采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表（FMA）評(píng)價(jià)患者肢體功能，依次對(duì)上肢與下肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)測(cè)，由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、肢體功能障礙等50個(gè)條目，采用0～2分評(píng)分法，總分100分，得分與運(yùn)動(dòng)功能呈正相關(guān)［8］。（4）統(tǒng)計(jì)兩組壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。（5）干預(yù)前和干預(yù)1周后采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI）從社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能4個(gè)維度評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，由護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)，共74項(xiàng)，各項(xiàng)滿分100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)［9］。（6）采用醫(yī)院自行編制的護(hù)理滿意度調(diào)查表，調(diào)查患者滿意度，由患者自評(píng)，該調(diào)查表Cronbach’sα系數(shù)為0.859，重測(cè)效度為0.865，包括操作技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、訓(xùn)練指導(dǎo)和安全管理4個(gè)維度，各項(xiàng)滿分100分，得分與患者滿意度呈正相關(guān)。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、兩組患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組的NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低，ADL評(píng)分較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見(jiàn)表1。

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的NIHSS、ADL評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練；NIHSS為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表，ADL為日常生活能力量表；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46 NIHSS評(píng)分干預(yù)前16.46±3.28 16.35±3.24 0.162 0.872干預(yù)后9.79±2.18a 6.67±2.11a 6.975＜0.001 ADL評(píng)分干預(yù)前57.68±5.19 57.80±5.23 0.111 0.912干預(yù)后65.95±5.32a 76.89±5.36a 9.825＜0.001

2、兩組患者的FMA評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組FMA評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組FMA中的上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見(jiàn)表2。

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46上肢運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)前33.51±3.60 33.56±3.67 0.066 0.948干預(yù)后49.84±3.92a 54.70±4.15a 5.774＜0.001下肢運(yùn)動(dòng)功能干預(yù)前20.14±3.48 20.19±3.57 0.068 0.946干預(yù)后25.96±3.62a 29.88±3.74a 5.108＜0.001

3、兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.039，P=0.045），具體見(jiàn)表3。

表3 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

4、兩組患者的GQOLI評(píng)分比較

兩組干預(yù)前GQOLI各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后觀察組GQOLI中的社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能、心理功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。具體見(jiàn)表4。

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練；與同組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46社會(huì)功能干預(yù)前55.96±5.12 55.98±5.16 0.019 0.985干預(yù)后67.75±5.52a 74.48±5.21a 6.014＜0.001物質(zhì)生活干預(yù)前58.38±5.09 58.45±5.18 0.065 0.948干預(yù)后70.86±5.27a 83.56±5.34a 11.481＜0.001軀體功能干預(yù)前50.12±5.53 50.23±5.61 0.095 0.925干預(yù)后66.50±6.13a 72.53±6.15a 4.710＜0.001心理功能干預(yù)前55.60±5.43 56.62±5.46 0.898 0.371干預(yù)后65.94±6.07a 72.78±7.06a 4.983＜0.001

5、兩組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理滿意度中的操作技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、訓(xùn)練指導(dǎo)和安全管理評(píng)分均較對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），具體見(jiàn)表5。

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組重癥顱腦損傷昏迷患者的護(hù)理滿意度評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)46 46操作技術(shù)80.63±3.21 82.97±3.35 3.421 0.001護(hù)理態(tài)度80.54±3.30 82.99±3.42 3.496 0.001訓(xùn)練指導(dǎo)80.57±3.36 82.94±3.53 3.298 0.001安全管理80.61±3.57 82.98±3.62 3.162 0.002

討 論

重癥顱腦損傷患者經(jīng)搶救治療成功后，常遺留不同程度肢體、神經(jīng)等一系列功能障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)［10-11］。以往護(hù)理側(cè)重點(diǎn)在于疾病護(hù)理，易忽視患者早期功能鍛煉，導(dǎo)致患者多樣化護(hù)理干預(yù)未及時(shí)滿足，難以達(dá)到理想的護(hù)理效果［12-13］。

系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練從患者角度出發(fā)，依據(jù)患者不同階段表現(xiàn)，給予針對(duì)性訓(xùn)練指導(dǎo)［14-16］。本研究中，干預(yù)后觀察組的ADL、FMA、GQOLI和護(hù)理滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，NIHSS評(píng)分和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組。這表明重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練，可促進(jìn)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能改善，提升患者日常生活能力和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而提升護(hù)理滿意度。陳若揚(yáng)和何金香［17］的研究結(jié)果表明，早期功能鍛煉應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者，能夠減少并發(fā)癥，加快患者康復(fù)，與本研究結(jié)果相一致，進(jìn)一步證實(shí)系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練的應(yīng)用效果。在重癥顱腦損傷昏迷患者中采取系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練，成立專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練小組，制定相應(yīng)的早期康復(fù)訓(xùn)練方案，保證康復(fù)訓(xùn)練的針對(duì)性和有效性［18-20］。術(shù)后早期對(duì)患肢進(jìn)行按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能夠使癱瘓肌肉得到充分伸展，促進(jìn)患肢肌肉本身恢復(fù)自主活性，有助于增加肌肉力量，提高患者運(yùn)動(dòng)功能［21-23］。早期科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練能夠激活休眠的腦細(xì)胞，促進(jìn)部分神經(jīng)元的修復(fù)與再生，重建正常的神經(jīng)中樞系統(tǒng)，促進(jìn)腦側(cè)支循環(huán)形成，改善受損神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)［24-26］。循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還可促進(jìn)血液、淋巴循環(huán)和新陳代謝，降低壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效保障患者圍術(shù)期安全［27-28］。通過(guò)系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練，反復(fù)日常生活技能訓(xùn)練，還有助于提高患者的日常生活能力，改善患者生活質(zhì)量，從而提升患者滿意度［29-30］。

綜上所述，重癥顱腦損傷昏迷患者接受系統(tǒng)化早期康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)日常生活能力提升，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量，提升患者滿意度。