劉效鋒 邵碧波

1 鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學院附屬醫(yī)院）急診醫(yī)學科，黃石 435000；2 腎臟疾病發(fā)生與干預湖北省重點實驗室，黃石 435000

膿毒癥是一種全身性炎性反應綜合征，通常發(fā)生在嚴重燒傷、創(chuàng)傷和手術的患者身上?；颊弑憩F為呼吸急促、心動過速、溶血性貧血、發(fā)燒或體溫過低、血小板或白血球計數的變化、細胞數的變化、組織損傷、膿毒性休克等一系列癥狀，最終發(fā)展為多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官衰竭。盡管膿毒癥治療方法不斷改進，但由于人口老齡化等因素，其發(fā)病率和病死率仍在上升。一項流行病學數據顯示，全球膿毒癥的發(fā)病率為約為0.45%［1］，遠超心肌梗塞的發(fā)病率［2］，甚至超過前列腺癌、乳腺癌和肺癌發(fā)病率的總和［3］。據估計，全世界每年有超過1 800萬例膿毒血癥，其總死亡率在30%～50%之間［4］。膿毒癥不僅帶來了巨大的社會負擔，由于其造成了全身多處器官損傷，其治療也是臨床較為棘手的問題。臨床上膿毒癥合并急性心力衰竭的病例并不少見［5］，研究顯示急性心力衰竭有不低比例的患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），而膿毒癥無疑升高了MACE的發(fā)生率而進一步導致患者較差的預后［6］。長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）在膿毒癥以及心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預后中具有重要作用［7-8］，而目前關于lncRNA對膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測價值研究罕見。本研究擬探討外周血中l(wèi)ncRNA MYCNOS對于膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測價值。

資料與方法

1、一般資料

選取2019年3月至2022年1月在鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院急診科、ICU和心內科診斷為膿毒癥伴急性心力衰竭的患者177例，其中男125例，女52例；年齡50～88（61.77±6.14）歲。納入標準：（1）膿毒癥診治均符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［9］的標準；（2）急性心力衰竭診治均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［10］的標準。排除標準：（1）病態(tài)竇房結綜合征、心房顫動和急性ST段抬高型心肌梗死等嚴重心臟??；（2）重度肝功能損害；（3）合并癌癥、嚴重自體免疫性疾病和血液疾病。所有入組研究患者或監(jiān)護人均簽署知情同意書。鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院倫理委員會批準本研究。

2、方法

2.1、資料收集醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集所有入組患者的一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（BMI）、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、冠心病和卒中病史，以及慢性心功能不全和腎功能不全等資料。

2.2、實時定量聚合酶鏈反應所有患者于入院第1天采集2 ml外周靜脈血。使用實時定量聚合酶鏈反應方法檢測lncRNA MYCNOS相對表達量：采用TRIzol試劑盒（美國賽默飛）提取總RNA，以GAPDH（中國三工生物科技有限公司）為內參；反應程序：95℃10 min，95℃15 s，60℃60 s，共40個循環(huán)。采用2-△△ct方法檢測其相對表達水平。

2.3、隨訪通過手機電話、通訊軟件和門診復診等方式對患者進行隨訪。隨訪截止時間為2022年2月1日，隨訪截止的終點事件為患者發(fā)生MACE。

3、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0和R語言軟件進行統(tǒng)計學分析。服從高斯分布的計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，不服從高斯分布的計量資料則用M（P25，P75）表示，組間比較分別采用獨立樣本t檢驗和秩和檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較行χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；運用Cox回歸分析發(fā)現膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評估各獨立危險因素對膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的預測效能；差異有統(tǒng)計學意義標準為P＜0.05。

結 果

1、兩組一般臨床資料

在隨訪期間，177例患者再發(fā)卒中1例、惡性心律失常1例、復發(fā)心絞痛6例、急性心力衰竭11例、心肌梗死3例和心源性或全因死亡10例。32例MACE患者和145例未發(fā)生MACE患者的在性別、BMI、糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾?。?～4級）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評分、序貫器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）評分、舒張壓（DBP）、心率、血糖、降鈣素原、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、動脈血氣分析各指標和機械通氣占比之間比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），MACE患者左心室射血分數（LVEF）、慢性心功能不全占比低于非MACE患者（均P＜0.05），外周血C反應蛋白（CRP）值、N末端B型腦鈉肽前體（NTproBNP）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（NLR）、機械通氣時間、住ICU時間、住院時間和外周血中l(wèi)ncRNA MYCNOS相對水平高于非MACE患者（均P＜0.05），見表1。

2、膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立危險因素

因變量（賦值：發(fā)生=0，未發(fā)生=1）：患者在隨訪期間是否發(fā)生MACE；自變量為表1中的所有變量，連續(xù)變量原值代入，分類變量賦值如下。性別：男=0，女=1；糖尿病、冠心病、高血壓、高脂血癥、慢性心功能不全、卒中、慢性腎功能不全和慢性阻塞性肺疾?。?～4級）：是=0，否=1。單因素Cox回歸分析結果顯示，年齡、慢性腎功能不全、CRP、NLR、LVEF、機械通氣時間、住院時間和lncRNA MYCNOS是膿毒癥伴急性心力衰竭患發(fā)生MACE的影響因素（均P＜0.05）（表2，圖1）。進一步將單因素Cox回歸分析中P＜0.05的因素進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，高比值的NLR和相對含量較高的lncRNA MYCNOS是膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的影響因素（均P＜0.05）（表3，圖2）。

表3 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox回歸分析

圖1 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的單因素Cox回歸分析森林圖

圖2 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的多因素Cox回歸分析森林圖

表1 有無發(fā)生MACE的膿毒癥合并急性心力衰竭患者的一般臨床資料

表2 177例膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的單因素Cox回歸分析

3、lncRNA MYCNOS與膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立危險因素的相關性分析

相關性分析結果顯示，177例膿毒癥伴急性心力衰竭患者lncRNA MYCNOS與NLR呈 正 相 關 性（r=0.412，P＜0.001）。

4、ROC

ROC結果顯示，NLR診斷膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā) 生MACE的 截 斷 值 為2.935，AUC為0.880，95%CI為0.806～0.955；lncRNA MYCNOS診斷患者發(fā)生MACE的截斷值為1.829，AUC為0.976，95%CI為0.951～1.000；兩者聯合為提示截斷值為4.285，AUC為0.868，95%CI為0.794～0.942；lncRNA MYCNOS具有較好的診斷價值（圖3）。

圖3 NLR及l(fā)ncRNA MYCNOS診斷177例膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的ROC

討 論

本研究結果顯示，隨訪期間，177例膿毒癥伴急性心力衰竭的患者有32例發(fā)生患者MACE，近似于馬良等［5］的研究中的發(fā)生比例（20.6%），這無疑嚴重威脅著患者的生命安全。對于此類患者，應該建立風險評估模型，以期篩選出發(fā)生MACE的高危人群，進而采取個體化的治療方案，以期改善此類患者的預后。但針對膿毒癥合并急性心力衰竭的患者，目前對其預后及發(fā)生MACE的臨床預測模型研究不多，且特異性的生物標志物欠缺。因此，臨床上亟需建立此類患者預后評估模型，并尋求更加靈敏且有效的生物標志物。

lncRNA是一類長度大于200 nt而不翻譯成多肽的RNA，大量的研究表明，lncRNA在各種生物過程，如細胞免疫、線粒體免疫、線粒體功能障礙和細胞凋亡等中起著重要的作用，已逐漸成為包括膿毒癥、急性心力衰竭在內的許多疾病預后的生物標志物［11-13］。許多研究也明確了lncRNA在膿毒癥和急性心力衰竭中的作用機制。如在膿毒癥中，lncRNA SNHG3表達上調，且通過體外實驗其能夠靶向抑制miR-410-3p的表達，繼而促進了膿毒癥血管內皮細胞的增殖［14］。林 潤 等［15］通 過 體 外 和 體 內 實 驗 發(fā) 現lncRNA A30P01029806通過阻斷核因子（NF）-κB信號通路，減輕膿毒癥的肺損傷。在急性心力衰竭中，一項體外研究發(fā)現，lncRNA LINC00152通過誘發(fā)梗塞心肌纖維化，最終加重心力衰竭的嚴重程度［16］。但目前l(fā)ncRNA同膿毒癥合并急性心力衰竭的研究不多。前期實驗中，本研究通過數據分析，選取GEO數據庫中的GSE89376芯片（12名正常人，12例膿毒癥患者）作為分析對象，選取lncRNA MYCNOS作為目標lncRNA。lncRNA MYCNOS在膠質瘤、肝細胞癌等多種腫瘤中均表現為癌基因［17-18］。盡管有一篇生信分析的研究發(fā)現其在膿毒癥患者外周血中含量上升［19］，但lncRNA MYCNOS在膿毒癥中的功能以及作用機制缺乏臨床和基礎實驗研究。本研究結果顯示，高水平lncRNA MYCNOS為膿毒癥合并急性心力衰竭患者發(fā)生MACE的獨立危險因素，且診斷價值較好（AUC 0.976），診斷價值高于NLR以及l(fā)ncRNA MYCNOS聯合NLR。lncRNA MYCNOS在卵巢癌等腫瘤中通過靶控miRNA而影響腫瘤細胞的活力［20］，但其在膿毒癥以及急性心力衰竭中的作用機制有待課題組進一步研究。許多研究已經發(fā)現NLR同膿毒癥和急性心力衰竭的預后以及病情嚴重程度密切相關［21-22］。本研究也發(fā)現高NLR是膿毒癥合并急性心力衰竭發(fā)生MACE的獨立危險因素。且相關性分析顯示lncRNA MYCNOS同NLR呈正相關關系（P＜0.05）。NLR是臨床上常用的非特異性炎性反應標志物，NLR的升高表明中性粒細胞活化狀態(tài)加強。一項研究顯示NLR升高導致中性粒細胞在動脈粥樣硬化患者的動脈斑塊聚集，導致斑塊破裂，從而導致血栓形成［23］，這也可能是本研究發(fā)現NLR是患者發(fā)生MACE獨立危險因素。

lncRNA MYCNOS對于膿毒癥伴急性心力衰竭患者發(fā)生MACE有良好的預測價值，但仍需課題組進一步完成細胞和體內實驗，明確lncRNA MYCNOS在膿毒癥伴急性心力衰竭中的具體作用機制。同時擴大樣本量并進行多中心研究，以期進一步提高本研究的循證醫(yī)學級別，繼而為此類患者的臨床預后提供一定的指導價值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突